易誤診的二期梅毒一例

朱 晶 朱麒麟 顧 永

南京醫科大學附屬無錫人民醫院 皮膚病與性病科，江蘇無錫，214000

梅毒為常見的性傳播疾病之一，因患者機體免疫狀態不同，常使二期梅毒疹呈現不同的形態，當皮疹不典型時，極易引起誤診誤治。我科診斷1例以不同部位單發丘疹與結節的患者，過程診斷包含皮膚鏡、實驗室檢查及病理檢查，現報道如下。

臨床資料患者，男，34歲。左鼻孔、陰囊起無痛性丘疹、結節2個月。兩個月前患者左鼻孔、陰囊處各出現一枚丘疹，分別為綠豆和豌豆大，無明顯自覺癥狀，自認為“毛囊炎”，未予重視，藥店購買百多邦涂抹治療，未見明顯好轉，皮疹逐漸增大，近期沐浴時發現會陰部皮疹已有蠶豆大，前來我院就診，要求手術切除。病程中無畏寒、發熱、咳嗽，無惡心、嘔吐等不適；詢問病史，既往無高血壓、糖尿病病史；無腫瘤病史；否認外傷史、外陰潰瘍史、不潔性生活史及吸毒史；配偶體健；否認藥物過敏史及輸血史。

體格檢查:T 36.6℃，神志清，精神可，心肺腹未見異常,口腔黏膜無異常，扁桃體無腫大，淋巴結未觸及腫大,肛門及陰莖未見糜爛、潰瘍，無異常脫發。皮膚科情況:左鼻孔、陰囊分別見一枚黃豆大丘疹和蠶豆大結節，顏色均為肉粉色，質地較飽滿，質中，表面無膿性分泌物;手掌、軀干未見明顯紅斑、丘疹(圖1)。

陰囊處結節皮膚鏡檢查示：黃紅色背景上，見堆疊擁擠的分葉樣增生，每個小葉內可見類圓形白色無結構區及縱橫的白色線狀條索，圍繞其周邊的可見球狀、環狀、發卡樣血管(圖2)。

臨床考慮腫瘤可能，擬行組織病理檢查明確診斷，完善相關術前血液檢查，血常規：WBC:5.31×109/L,中性粒細胞比例52.3%，Hb：147 g/L，CRP:<0.5 mg/L。TPPA≥1∶2560；TRUST:1∶4；TPAB-ELISA:陽性；HIV(-);肝腎功能:正常。反復追問病史，告知4個月前有不潔性接觸史，再次詳細查體，發現雙足底對稱分布暗紅色斑疹(圖3)。

為明確陰囊結節與梅毒的關系，取部分組織行病理檢查，術中可見腫物為實性腫塊(圖4a)，組織病理示：表皮增生，真皮淺層可見大量炎細胞浸潤，其中見大量漿細胞浸潤(圖4b、4c)。

診斷：二期梅毒。于疾控中心治療，予芐星青霉素240萬U肌注，1次/周，連續3次。第二次治療后，患者來我院復診。皮膚科檢查：左鼻孔、陰囊皮疹變小，表皮萎縮、干燥(圖5)；復查TRUST: 1∶2,TPPA:1∶1280,TPAB-ELISA:陽性。3個月后電話隨訪，告知皮疹已完全消退，并于疾控中心復查血清TRUST轉陰。目前仍在隨訪中。

討論

梅毒是由蒼白螺旋體所引起的一種慢性經典的性傳播疾病。早期梅毒可以分為一期、二期和早期潛伏梅毒。其中二期梅毒疹可類似于多種皮膚病，類型復雜，有“萬能模仿者”之稱[1]；有作者報道二期梅毒疹誤診為痤瘡、毛囊炎、蕁麻疹性血管炎等的病例[2,3]。而該患者報道的目的為既展示了臨床不典型的表現，又進一步學習皮膚鏡的特征，從而提高類似皮損診斷的準確性。

近些年，皮膚鏡作為一個有效的輔助工具，常被用于協助識別臨床表現相似的皮損；然而，目前對梅毒進行皮膚鏡研究比較少。有學者[4]研究手掌梅毒疹與銀屑病的皮膚鏡區別，表明其中的差異性；但對丘疹、結節型梅毒疹進行皮膚鏡檢查尚未見報道。該病例臨床上容易與角化棘皮瘤、鱗癌等相混淆。研究表明，角化棘皮瘤皮膚鏡下常表現為中央黃白色無結構角質物，周圍袢狀、不規則線狀、盤繞狀粗大血管，可見珍珠樣結構及白暈；而高分化鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤類似，中低分化鱗狀細胞癌皮膚鏡則表現為彌漫性黃色至淺棕色無結構區域，常缺乏角化結構，表現為紅色背景上大量細小線狀血管、袢狀血管和盤繞狀血管的多形性血管模式，偶爾可見外周白色無結構區[5]。這些特征與該病例皮膚鏡表現有明顯差異。同時，通過病理及皮膚鏡結果對比可看出，該病例皮膚鏡中白色無結構區對應于病理組織中增生肥厚的表皮，而真皮淺層的諸多血管則與皮膚鏡中的球狀、環狀、發卡樣血管相呼應。當然，對于二期梅毒結節的皮膚鏡形態，可能需要更多的報道及研究來證實這樣的結論。

二期梅毒疹以斑疹、斑丘疹最多見，而該病例軀干以丘疹、結節形態呈現；且兩處皮疹分別出現在鼻孔及陰囊，呈現出相對孤立的形態，臨床表現不典型。此外，該患者隱瞞病史，且手掌無皮疹表現，而足底皮疹又較隱匿，是導致誤診原因之一。因此，當病人癥狀不典型時，需仔細做全面的皮膚檢查，同時要考慮到有梅毒的可能性。隨著今后病例收集增多并總結皮膚鏡的共性，對梅毒疹而言，皮膚鏡不失為一個比較好的輔助診斷工具。