部隊(duì)醫(yī)院實(shí)施DRG-PPS的效果分析

陸燁 高燚

摘要：目的：研究部隊(duì)醫(yī)院DRG-PPS運(yùn)行前后的效果，為在部隊(duì)醫(yī)院探索和推廣DRG-PPS提供借鑒。方法：采用個(gè)案研究、定性研究、定量研究、前后對照研究結(jié)合的方法分析云南某部隊(duì)醫(yī)院2018年州市職工醫(yī)保啟動(dòng)DRG-PPS支付前后的數(shù)據(jù)。結(jié)果：采用DRG-PPS后該院DRG結(jié)算率提升，三四級手術(shù)占比增大，人均住院日和住院費(fèi)用明顯下降。結(jié)論：運(yùn)行DRG-PPS后該院醫(yī)技指標(biāo)提升，控費(fèi)效果明顯，患者就醫(yī)費(fèi)用更直觀明晰，醫(yī)院精細(xì)化管理取得一定成效， DRGPPS推動(dòng)了醫(yī)院加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控。

關(guān)鍵詞：部隊(duì)醫(yī)院 DRG-PPS 支付方式 運(yùn)行效果

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis related groups，DRG）是根據(jù)疾病的診斷和治療方式借助國際疾病分類編碼（International Classification of Diseases，ICD），將患者按疾病嚴(yán)重程度、治療方法、醫(yī)療資源消耗等因素分成若干病例組，以組為單位制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疾病治療費(fèi)用和效果的客觀評價(jià)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定額預(yù)付款，而不是患者醫(yī)療過程中的實(shí)際花費(fèi)，這是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式下的一種預(yù)付費(fèi)制度[1]，[2]。疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制度（Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，DRG-PPS）即對各DRG診斷組預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制[3]，[4]。DRG付費(fèi)方式是當(dāng)今國際住院費(fèi)用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫(yī)保支付管理工具，也是醫(yī)院績效考核管理工具，還是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具。DRG收付費(fèi)改革是深化醫(yī)保支付方式改的重要內(nèi)容。云南省推行DRG付費(fèi)較早并成立了國內(nèi)第一個(gè)DRG管理專業(yè)委員會(huì)。

云南某部隊(duì)醫(yī)院以“服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主、單病種付費(fèi)為輔”的醫(yī)保支付方式一直延續(xù)到2017年，為加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理的步伐，提高衛(wèi)生勤務(wù)保障能力和為民醫(yī)療保障能力[5]，該部隊(duì)醫(yī)院從2018年開始對當(dāng)?shù)刂荼炯壜毠めt(yī)保住院患者試點(diǎn)運(yùn)行DRG-PPS支付方式，2019年起當(dāng)?shù)厥新毠めt(yī)保住院患者也被納入其中。引入DRG技術(shù)，軍隊(duì)醫(yī)院才能與地方公立醫(yī)院在同一個(gè)醫(yī)療保障體系內(nèi)運(yùn)行。[5]

（一）資料來源

從該部隊(duì)醫(yī)院病案科獲得數(shù)據(jù)信息，該院截至2017年底采用項(xiàng)目付費(fèi)和單病種付費(fèi)模式，從2018年初開始采用DRG“點(diǎn)數(shù)法”模式，病組點(diǎn)數(shù)根據(jù)某一疾病的平均花費(fèi)確定該病種在所有疾病中的相對權(quán)重[6]，即每一個(gè)病組的點(diǎn)數(shù)是固定的，不以實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的多少而改變。

不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用的是點(diǎn)數(shù)法還是權(quán)重法，核心都是DRG-PPS支付方式，區(qū)別于表達(dá)形式，一個(gè)運(yùn)用點(diǎn)數(shù)，一個(gè)運(yùn)用權(quán)重來表示疾病的嚴(yán)重程度。

（二）研究方法

采用定量分析法、定性分析法、實(shí)地調(diào)查法、文獻(xiàn)研究法對一手資料分析。比較DRG-PPS運(yùn)行前的2017年和運(yùn)行后2018—2019年的住院日、人均醫(yī)療費(fèi)用、平均住院時(shí)長、手術(shù)等級占比等指標(biāo)。運(yùn)用SPSS23.0分析該院人均住院費(fèi)用與人均住院天數(shù)、人均自付費(fèi)用的相關(guān)性。

（一）DRG結(jié)算率較高，入組率、人均權(quán)重（CW）穩(wěn)定

該院自2018年實(shí)施DRG-PPS后的兩年內(nèi)，結(jié)算病例增加、入組率微降，因該院2019年起把當(dāng)?shù)刂萋毠めt(yī)保納入DRG-PPS支付方式管理。該院全面推廣DRG-PPS使之結(jié)算率增長到100%；人均權(quán)重（CW）1.2左右，難度較低，因該院為部隊(duì)聯(lián)勤保障醫(yī)院，針對地方群眾的衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)是以治療地方病、常見病、多發(fā)病為主。

（二）實(shí)施DRG-PPS后該院醫(yī)保超支變?yōu)榻Y(jié)余

在DRG-PPS制度下，醫(yī)院全年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用小于定額時(shí)結(jié)余歸醫(yī)院，大于定額的超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。該院2018年開始實(shí)行DRG-PPS后因不適應(yīng)新的支付模式造成當(dāng)年有五個(gè)月超支，全年累計(jì)超支53.71萬元造成虧損；2019年逐步適應(yīng)新支付模式后僅有一個(gè)月超支，全年累計(jì)結(jié)余242.18萬元。

（三）實(shí)施DRG-PPS后該院高難度等級手術(shù)逐年遞增

該院2018年和2019年運(yùn)用DRG-PPS之后，手術(shù)量比2017年未實(shí)施時(shí)均有增加，一二級手術(shù)占比逐年降低、三四級手術(shù)占比逐年增加。

（四）平均住院費(fèi)用減少

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要用兩個(gè)指標(biāo)評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金使用情況并作為預(yù)付醫(yī)保基金的重要依據(jù)，一是平均住院費(fèi)用，二是平均住院日[7]。該院運(yùn)用DRG-PPS之后的2018年，月平均住院費(fèi)用較2017年未采用DRG時(shí)明顯降低；2017年全年平均住院費(fèi)為1.44萬元，2018年為1.23萬元，較上年降低14.58%，2019年平均住院費(fèi)用為0.96萬元，較上年降低21.95%，降幅從14.58%擴(kuò)大到21.95%。

（五）患者自費(fèi)費(fèi)用逐年遞減

自費(fèi)費(fèi)用是不計(jì)入基本醫(yī)療支付區(qū)間的醫(yī)療費(fèi)用，包括使用“三個(gè)目錄”以外的藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用等，其直觀反映患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)施DRG-PPS之前2017年該院全年人均自費(fèi)費(fèi)用為3024.95元；2018年、2019年實(shí)施DRG-PPS支付方式后，人均自費(fèi)費(fèi)用分別為2256.05元、1504.46元，降幅為25.42%和33.31%。實(shí)施DRG-PPS支付方式后患者自費(fèi)費(fèi)用降幅超1/4，且第二年降幅不斷擴(kuò)大。

（六）平均住院日和術(shù)前平均住院日縮短

平均住院日反映醫(yī)院醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是衡量醫(yī)院運(yùn)行效率的核心指標(biāo)[8]。運(yùn)行DRG-PPS前2017年的年平均住院日為11.1天，采用DRG-PPS之后2018年和2019年的年平均住院日為10.4天和9.7天，較上年降低6.3%和6.73%。運(yùn)行DRG-PPS前的2017年術(shù)前平均住院日為4.9天，運(yùn)行DRG-PPS之后2018年和2019年術(shù)前平均住院日為4.7天和4.4天，較上年降低4.08%和6.38%。

根據(jù)表3皮爾遜相關(guān)性分析可知，人均住院日與人均住院費(fèi)用、人均自付費(fèi)用都存在正相關(guān)關(guān)系，其中人均住院費(fèi)用與人均自付費(fèi)用存在高度正相關(guān)關(guān)系。

（一）DRG-PPS實(shí)施后醫(yī)技指標(biāo)提升、控費(fèi)效果顯著

該院從2018年開始實(shí)施DRG-PPS以來，在適應(yīng)新的支付方式后逐步調(diào)整醫(yī)院的管理方式、開展精細(xì)化管理；調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，注重轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)量盈利模式為提升醫(yī)技服務(wù)難度的模式；醫(yī)院主動(dòng)控制和降低醫(yī)療成本從而節(jié)約醫(yī)療資源，縮短住院時(shí)長，降低病床使用率，減少病人自付費(fèi)支出；控費(fèi)效果明顯，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的整體盈利。

（二）患者就醫(yī)費(fèi)用更直觀明晰，住院更有保障

DRG-PPS收費(fèi)實(shí)行同病組“一口價(jià)”的收費(fèi)方式，不因多檢查、多服藥而增加醫(yī)療費(fèi)用，讓老百姓就醫(yī)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用更清楚明白。實(shí)行DRG-PPS后，醫(yī)療行為有明確的臨床路徑，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守DRG臨床診療規(guī)范，不得出現(xiàn)不合理、不規(guī)范的診療行為，令住院患者更有保障。

（三）保留一部分原有待遇，兼顧患者多層次需求

該院為部隊(duì)醫(yī)院，其醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)分為服務(wù)軍隊(duì)和服務(wù)地方，其中對服務(wù)地方的醫(yī)療活動(dòng)中僅有州市本級職工醫(yī)保住院患者納入DRG-PPS付費(fèi)方式管理，服務(wù)軍隊(duì)和地方其他類型的患者仍保留原有的醫(yī)療保障支付待遇。同時(shí)，DRG-PPS支付模式下仍允許患者某些醫(yī)療需求，如自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)，按醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)定收費(fèi)，滿足患者多層次醫(yī)療需求。

（四）醫(yī)院信息化建設(shè)和精細(xì)化管理有一定成效，仍需加強(qiáng)

伴隨著DRG-PPS付費(fèi)模式的改變，該院不得不重視醫(yī)院的信息化建設(shè)，充分利用DRG-PPS支付方式的內(nèi)在要求提升醫(yī)院的精細(xì)化建設(shè)，在一定程度上取得了成效。但實(shí)踐中仍存在硬件、網(wǎng)絡(luò)方面的障礙，需要進(jìn)一步升級設(shè)備，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，推動(dòng)醫(yī)院下一步發(fā)展。

（五）推動(dòng)醫(yī)院成本細(xì)化和加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控

DRG的權(quán)重值是平均值而非真實(shí)成本，因此該值較為粗獷，同種疾病診斷會(huì)因提供藥品和耗材的廠家不同而導(dǎo)致費(fèi)用差異，故需進(jìn)一步推動(dòng)成本細(xì)化。DRG的數(shù)據(jù)采集來自于病案首頁，在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，該院病案首頁的質(zhì)控問題比較多，如套高診斷、分解手術(shù)、編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致分組出錯(cuò)等，該院運(yùn)行DRG之后可以反向促使其加強(qiáng)病案質(zhì)控的管理，推動(dòng)對醫(yī)療質(zhì)量和安全的管理。

作為部隊(duì)醫(yī)院，其醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)明確，DRG-PPS支付方式在部隊(duì)醫(yī)院的運(yùn)行仍需不斷摸索和完善，才能更好地服務(wù)于軍隊(duì)和地方，既增強(qiáng)部隊(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，又提升部隊(duì)醫(yī)院的管理水平，使其朝著信息化、精細(xì)化的方向發(fā)展，在服務(wù)地方群眾的事業(yè)中更上一層樓，不斷推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

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基金項(xiàng)目：云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目（2018JS174）；昆明醫(yī)科大學(xué)社會(huì)保障制度改革創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（CXTD202002）的階段性成果。

作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院；陸燁，副教授