部隊醫院實施DRG-PPS的效果分析

陸燁 高燚

摘要：目的：研究部隊醫院DRG-PPS運行前后的效果，為在部隊醫院探索和推廣DRG-PPS提供借鑒。方法：采用個案研究、定性研究、定量研究、前后對照研究結合的方法分析云南某部隊醫院2018年州市職工醫保啟動DRG-PPS支付前后的數據。結果：采用DRG-PPS后該院DRG結算率提升，三四級手術占比增大，人均住院日和住院費用明顯下降。結論：運行DRG-PPS后該院醫技指標提升，控費效果明顯，患者就醫費用更直觀明晰，醫院精細化管理取得一定成效， DRGPPS推動了醫院加強病案首頁質控。

關鍵詞：部隊醫院 DRG-PPS 支付方式 運行效果

疾病診斷相關分組（Diagnosis related groups，DRG）是根據疾病的診斷和治療方式借助國際疾病分類編碼（International Classification of Diseases，ICD），將患者按疾病嚴重程度、治療方法、醫療資源消耗等因素分成若干病例組，以組為單位制定付費標準，從而實現醫療機構對疾病治療費用和效果的客觀評價，醫療保險機構根據付費標準進行定額預付款，而不是患者醫療過程中的實際花費，這是醫療保險支付方式下的一種預付費制度[1]，[2]。疾病診斷相關分組預付費制度（Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，DRG-PPS）即對各DRG診斷組預付醫療費用的管理機制[3]，[4]。DRG付費方式是當今國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫保支付管理工具，也是醫院績效考核管理工具，還是醫生醫療水平的量化工具。DRG收付費改革是深化醫保支付方式改的重要內容。云南省推行DRG付費較早并成立了國內第一個DRG管理專業委員會。

云南某部隊醫院以“服務項目付費為主、單病種付費為輔”的醫保支付方式一直延續到2017年，為加快建立現代醫院管理的步伐，提高衛生勤務保障能力和為民醫療保障能力[5]，該部隊醫院從2018年開始對當地州本級職工醫保住院患者試點運行DRG-PPS支付方式，2019年起當地市職工醫保住院患者也被納入其中。引入DRG技術，軍隊醫院才能與地方公立醫院在同一個醫療保障體系內運行。[5]

（一）資料來源

從該部隊醫院病案科獲得數據信息，該院截至2017年底采用項目付費和單病種付費模式，從2018年初開始采用DRG“點數法”模式，病組點數根據某一疾病的平均花費確定該病種在所有疾病中的相對權重[6]，即每一個病組的點數是固定的，不以實際發生醫療費用的多少而改變。

不論醫療機構運用的是點數法還是權重法，核心都是DRG-PPS支付方式，區別于表達形式，一個運用點數，一個運用權重來表示疾病的嚴重程度。

（二）研究方法

采用定量分析法、定性分析法、實地調查法、文獻研究法對一手資料分析。比較DRG-PPS運行前的2017年和運行后2018—2019年的住院日、人均醫療費用、平均住院時長、手術等級占比等指標。運用SPSS23.0分析該院人均住院費用與人均住院天數、人均自付費用的相關性。

（一）DRG結算率較高，入組率、人均權重（CW）穩定

該院自2018年實施DRG-PPS后的兩年內，結算病例增加、入組率微降，因該院2019年起把當地州職工醫保納入DRG-PPS支付方式管理。該院全面推廣DRG-PPS使之結算率增長到100%；人均權重（CW）1.2左右，難度較低，因該院為部隊聯勤保障醫院，針對地方群眾的衛生服務目標是以治療地方病、常見病、多發病為主。

（二）實施DRG-PPS后該院醫保超支變為結余

在DRG-PPS制度下，醫院全年實際發生的醫療費用小于定額時結余歸醫院，大于定額的超支部分由醫院承擔。該院2018年開始實行DRG-PPS后因不適應新的支付模式造成當年有五個月超支，全年累計超支53.71萬元造成虧損；2019年逐步適應新支付模式后僅有一個月超支，全年累計結余242.18萬元。

（三）實施DRG-PPS后該院高難度等級手術逐年遞增

該院2018年和2019年運用DRG-PPS之后，手術量比2017年未實施時均有增加，一二級手術占比逐年降低、三四級手術占比逐年增加。

（四）平均住院費用減少

醫保經辦機構主要用兩個指標評估醫療機構的醫保基金使用情況并作為預付醫保基金的重要依據，一是平均住院費用，二是平均住院日[7]。該院運用DRG-PPS之后的2018年，月平均住院費用較2017年未采用DRG時明顯降低；2017年全年平均住院費為1.44萬元，2018年為1.23萬元，較上年降低14.58%，2019年平均住院費用為0.96萬元，較上年降低21.95%，降幅從14.58%擴大到21.95%。

（五）患者自費費用逐年遞減

自費費用是不計入基本醫療支付區間的醫療費用，包括使用“三個目錄”以外的藥品和診療項目的費用等，其直觀反映患者疾病經濟負擔。實施DRG-PPS之前2017年該院全年人均自費費用為3024.95元；2018年、2019年實施DRG-PPS支付方式后，人均自費費用分別為2256.05元、1504.46元，降幅為25.42%和33.31%。實施DRG-PPS支付方式后患者自費費用降幅超1/4，且第二年降幅不斷擴大。

（六）平均住院日和術前平均住院日縮短

平均住院日反映醫院醫療資源利用情況和醫療服務質量，是衡量醫院運行效率的核心指標[8]。運行DRG-PPS前2017年的年平均住院日為11.1天，采用DRG-PPS之后2018年和2019年的年平均住院日為10.4天和9.7天，較上年降低6.3%和6.73%。運行DRG-PPS前的2017年術前平均住院日為4.9天，運行DRG-PPS之后2018年和2019年術前平均住院日為4.7天和4.4天，較上年降低4.08%和6.38%。

根據表3皮爾遜相關性分析可知，人均住院日與人均住院費用、人均自付費用都存在正相關關系，其中人均住院費用與人均自付費用存在高度正相關關系。

（一）DRG-PPS實施后醫技指標提升、控費效果顯著

該院從2018年開始實施DRG-PPS以來，在適應新的支付方式后逐步調整醫院的管理方式、開展精細化管理；調整了醫療服務供給結構，注重轉變醫療服務量盈利模式為提升醫技服務難度的模式；醫院主動控制和降低醫療成本從而節約醫療資源，縮短住院時長，降低病床使用率，減少病人自付費支出；控費效果明顯，實現了醫院的整體盈利。

（二）患者就醫費用更直觀明晰，住院更有保障

DRG-PPS收費實行同病組“一口價”的收費方式，不因多檢查、多服藥而增加醫療費用，讓老百姓就醫時醫療費用更清楚明白。實行DRG-PPS后，醫療行為有明確的臨床路徑，醫務人員要嚴格遵守DRG臨床診療規范，不得出現不合理、不規范的診療行為，令住院患者更有保障。

（三）保留一部分原有待遇，兼顧患者多層次需求

該院為部隊醫院，其醫療服務活動分為服務軍隊和服務地方，其中對服務地方的醫療活動中僅有州市本級職工醫保住院患者納入DRG-PPS付費方式管理，服務軍隊和地方其他類型的患者仍保留原有的醫療保障支付待遇。同時，DRG-PPS支付模式下仍允許患者某些醫療需求，如自主選擇部分醫用耗材及醫療服務，按醫院現有規定收費，滿足患者多層次醫療需求。

（四）醫院信息化建設和精細化管理有一定成效，仍需加強

伴隨著DRG-PPS付費模式的改變，該院不得不重視醫院的信息化建設，充分利用DRG-PPS支付方式的內在要求提升醫院的精細化建設，在一定程度上取得了成效。但實踐中仍存在硬件、網絡方面的障礙，需要進一步升級設備，加強人員培訓，推動醫院下一步發展。

（五）推動醫院成本細化和加強病案首頁質控

DRG的權重值是平均值而非真實成本，因此該值較為粗獷，同種疾病診斷會因提供藥品和耗材的廠家不同而導致費用差異，故需進一步推動成本細化。DRG的數據采集來自于病案首頁，在調研中發現，該院病案首頁的質控問題比較多，如套高診斷、分解手術、編碼錯誤導致分組出錯等，該院運行DRG之后可以反向促使其加強病案質控的管理，推動對醫療質量和安全的管理。

作為部隊醫院，其醫療服務的特點明確，DRG-PPS支付方式在部隊醫院的運行仍需不斷摸索和完善，才能更好地服務于軍隊和地方，既增強部隊醫院的醫療服務能力，又提升部隊醫院的管理水平，使其朝著信息化、精細化的方向發展，在服務地方群眾的事業中更上一層樓，不斷推動社會醫療保障事業穩定可持續發展。

參考文獻：

[1]Kathryn M. Antioch，Randall P. Ellis，Steve Gillett，et al. Risk adjustment policy options for casemix funding：international lessons in financing reform. 2007，8（3）：195-212.

[2]陸燁，尹芹，俞群俊，等.DRGs與醫院績效管理和內部控費的研究進展[J].中國衛生標準管理，2017，8（23）：27-30.

[3]官波.美國醫保DRG支付方式對我國醫保支付方式選擇的啟示[J].衛生軟科學，2004（06）：283-286.

[4]徐本記，徐倩，馮瑞芳，等.DRG-PPS在云南省三級醫院醫療費用控制中的應用[J].中國衛生經濟，2020，39（03）：83-85.

[5]陳致勃.軍隊醫院應掌握基于DRG技術的成本管理與績效評價手段[J].中國衛生經濟，2017，36（10）：76-77.

[6]曹凱.金華醫保支付“病組點數法”盤點[J].中國醫院院長，2018（03）：21.

[7]李衛明，普忠偉，劉海云，等.運用DRGs的產能和效率提高醫保支付管理科學性[J].中國醫療保險，2016（05）：42-44+48.

[8]胡牧，杜圣普，陳劍銘.診斷相關組與預定額付費的應用條件和效果——以北京某醫院DRGs-PPS試點為例[J].中國醫療保險，2013（05）：32-34.

基金項目：云南省教育廳科學研究基金項目（2018JS174）；昆明醫科大學社會保障制度改革創新團隊（CXTD202002）的階段性成果。

作者單位：昆明醫科大學人文與管理學院；陸燁，副教授