姜麗紅教授運用四逆散化裁治療胸痹

姚明 姜麗紅

【摘要】四逆散出自于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中，用于治療陽郁厥逆、肝脾氣郁證。姜麗紅教授認為四逆散不獨治厥逆，實則是疏通氣機、調暢氣血之基礎方劑，臨診中常用于治療胸痹，其機制在于心肝同病、心肝同治，從肝治心，疏肝解郁以助心行血，肝氣和則心氣和。

【關鍵詞】姜麗紅;四逆散;胸痹;心肝同治

胸痹是生活中一種常見的疾病，姜麗紅教授臨床常運用四逆散化裁治療。現將老師臨床診治的思路及驗案進行疏理和總結，報告如下。

1胸痹辨識

1.1古人論胸痹

在我國現知最早的醫學方書——1973年長沙馬王堆出土的《養生方》中已有“胸痹”的記載：“以右足踐左足上，除胸痹、食熱嘔。”《靈樞·本臟》：“肺小則少飲，善病喘喝;肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣。”胸痹是由病位和病機相結合而命名，是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者胸痛徹背，背痛徹心。即悶為痛之初，痛為悶之漸。漢代著名醫家張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中闡明胸痹之病機：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者， 責其極虛也。今陽虛知在上焦， 所以胸痹心痛者， 以其陰弦故也”。原文中“陽微陰弦”雖是脈候， 但歷代醫家認為“陽微陰弦”是對胸痹心痛病因病機的高度概括。“陽微”即是本虛， “陰弦”則為標實，本病虛實夾雜，以陽微為本，陰弦為標，二者缺一不可，若僅有胸陽之虛，而無陰邪之盛，或僅有陰邪之盛，而無胸陽之虛，都不會引發本病，從胸痹的病因病機中我們不難看出治療胸痹應以調整陰陽為基本原則。

1.2當代論胸痹

在現代中醫內科學教材或中醫類書籍中有關的胸痹論述都歸屬于心臟之疾。周仲瑛等主編的《中醫內科學》中認為胸痹病相當于現代醫學當中的冠心病心絞痛、冠心病心肌梗死及其合并癥，以及高血壓心臟病、心肌病等器質性心臟病出現的胸膺滿悶疼痛。其病位在心，與肝、脾、腎等密切相關。病性則分虛實兩類，本虛標實，“本虛”為氣、血、陰、陽之虛，“標實”為寒凝、血瘀、氣滯、痰阻。多在情緒激動、飽餐之后、勞累過度、寒冷刺激等因素作用下而誘發。一般分為心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛等證型，臨床用藥多數從心本臟論治。

1.3新辨

在當今社會，生活節奏越來越快，人們面臨著更多的生活壓力和工作壓力，姜麗紅教授在臨診中發現許多受情志因素影響的患者雖有胸痛之癥狀，而心臟卻無器質性之病變，這類患者如果按冠心病論治，以心治心，療效多不佳。姜麗紅教授認為這類患者不應只從心論治，而應從肝而辨，疏肝解郁以助心行血，肝氣和則心氣和，從而達到調整陰陽的效果。

2四逆散

2.1四逆散臨床應用

四逆散出自《傷寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”功效：透邪解郁，疏肝理脾。方劑組成：柴胡、白芍、枳實、甘草。本方以柴胡為君藥，《本草經解》卷二記載：“柴胡輕清， 升達膽氣， 則十一藏從之宣化， 故心腹胃腸中， 凡有結氣， 皆能散之。”方中取柴胡入肝膽經，升發陽氣，疏肝解郁，透邪外出。《本經疏證》論芍藥：“其味苦酸， 苦者能降不能開， 故凡陰冱之結于上， 非開無以致其力者， 忌之;酸則能破能收， 故凡陰結既破， 不欲其大泄降者， 宜之。”《本草思辨錄》：“能入脾破血中之氣結”，芍藥入肝脾， 在四逆散中關鍵在于“破”， 破血中之氣結， “血為氣之母， 氣為血之帥”， 氣機郁結于胸中， 日久影響血運， 可有氣血郁滯之象， 配以芍藥一方面破血中之氣結， 另一方面葉天士在《臨證指南醫案·肝風》指出：“肝為風木之臟， 因有相火內寄， 體陰用陽， 其性剛， 主動， 主升， 全賴腎水以涵之， 血液以濡之。”以芍藥苦酸微寒養血斂陰柔肝， 防止柴胡疏利太過， 使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，也可針對肝腎不足、肝陽上亢影響肝之疏泄的病因斂肝柔肝。故以白芍斂陰養血柔肝為臣，與柴胡合用，以補養肝血，條達肝氣，。佐以枳實理氣解郁，泄熱破結，與柴胡為伍，一升一降，加強舒暢氣機之功，并奏升清降濁之效;與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調和。使以甘草，調和諸藥，益脾和中。綜合四藥，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，氣血調暢，清陽得伸，四逆自愈。現代藥理研究表明柴胡對中樞神經系統具有明顯的鎮痛和鎮靜作用。

縱觀近代臨床報導，四逆散廣泛應用于治療消化系統疾病、呼吸系統疾病、婦科疾病等疾病。

2.2四逆散治療胸痹

姜麗紅教授認為四逆散不僅能治療消化系統之疾病，更能通過其臨證加減辨證治療胸痹病。患者因情志因素而引起的胸痛，其標在心，其本卻在肝，故在臨床治療時應心肝同治。

其一，心肝生理相關，病理相干。肝為心之母， 肝屬木， 心屬火。《素問·陰陽應象大論》言“肝生筋， 筋生心”， “筋生心”， 乃“木生火也”， 即肝生心也。肝為母臟，心為子臟， 母病及子，子病犯母，兩者一旦功能失調， 必相互影響。心主血脈，為氣血運行的基本動力，肝藏血，調節人體循環血流量，正如王冰在《黃帝內經·素問》云：“肝藏血， 心行之。人動則血行于經，人靜則血歸于肝， 何者，肝藏血故也。”心肝互相協調則心有所主， 肝有所藏， 脈道充盈， 氣血運行有序， 臟腑組織營養充足， 機體功能正常。《仁齋直指方·血榮氣衛論》道：“蓋氣者， 血之帥也。氣行則血行， 氣止則血止， 氣溫則血滑， 氣寒則血凝， 氣有一息之不運， 則血有一息之不行”。心主神明，肝藏魂，情志活動與心肝關系密切。人的精神樂觀，心情舒暢，肝的疏泄功能得到正常發揮， 心的氣血運行也就暢行無阻。肝喜條達而惡抑郁，若精神抑郁，情志不暢，肝失疏泄， 橫逆而上沖，導致氣機逆亂，氣血運行失調，心脈失養，即可形成“氣留不行，血壅不濡”的胸悶胸痛。其二，心在膈之上， 肝在膈之下， 兩者在解剖部位上十分鄰近。而在經絡上兩者亦有聯系， 足厥陰肝經與手少陰心經、手厥陰心包經均交于心中。心與肝在生理上是通過經絡而相互聯系，反之， 在病理上兩者也能通過經絡相互影響。其三，心肝在疾病的病因病機相互轉換過程中亦是密不可分的。在《素問·藏氣法時論篇》已有“心病者， 胸中痛， 脅支滿， 脅下痛， 膺背肩胛間痛， 兩臂內痛。”而以上這些描述心痛所涉及的部位，正是肝經經絡所循行之處。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·心痛源流》認為：“七情除喜之氣能散外，余皆令肝郁而心痛。”強調了心肝在疾病轉換中相互影響的關系。

胸痹病位雖在心， 但與肝密切相關。心肝關系從五行、從經絡、從氣血神志方面均關系密切， 心與肝位置毗鄰， 經絡相連， 五行相關， 生理病理相關， 在神志方面也密不可分。若喜怒不節， 怒則傷肝， 則引發氣機阻滯， 五臟之道不暢， 使五臟失和， 氣化功能不全， 氣血循環不利，而致胸痹。 隨著臨床對“心肝同治”的探討不斷加深，也為我們臨床辨證治療提供了理論基礎。

3病案舉例

樸某，男，35歲，2019年1月23日初診。患者陣發性胸悶痛6個月，加重3天。發時汗出、心煩。平素工作壓力大，易怒，口干。受涼后膝關節疼痛，背部酸痛，納可，眠可，二便正常。舌質紅，苔薄，脈弦細，查門診血壓：108/66mmHg，心率59次/min，律整。既往身體健康。給予中藥湯劑，方用四逆散化裁：柴胡15g，枳殼15g，白芍15g，炙甘草15g，羌活15g，獨活15g，木香10g，桂枝10g，桔梗10g，牛膝10g，桑寄生15g，狗脊10g，絲瓜絡10g，木瓜20g，7付，水煎服。2019年1月30日復診：患者胸悶痛明顯減輕，膝關節及背部疼痛好轉，仍口稍干，納可，眠可，二便正常。舌質紅，苔薄，脈弦，血壓：110/70mmHg，心率62次/min，律整。給予中藥湯劑，原方加熟地10g，麥冬10g，繼服7付。2019年2月6日三診，患者胸悶痛，膝關節及背部疼痛基本痊愈，口干減輕，納可，眠可，二便正常。繼服7付以鞏固療效，囑患者忌食生冷、油膩、黏膩之品，隨訪半年未再復發。

按：該患者以胸悶為主要臨床癥狀，既往健康且平素工作壓力大、心煩易怒，怒則傷肝，肝失疏泄，肝氣久郁，則氣機失調，可影響心氣宣暢，而致心脈不通，發為胸痹。《本草衍義》云：“枳實、枳殼，一物也。小則其性酷速，大則其性和而緩。枳實為未成熟果實，形小皮厚，心實而氣寒，性急善于達，能破中焦之氣，氣結在胸以下者用。枳殼為已成熟之果實，形大而薄，中虛而氣散，其性也緩，常用于治高位氣滯，可破上焦之氣，偏于治胃、胸中氣滯。故姜教授以枳殼易枳實。羌活善治上部風邪，獨活善治在下在里之風濕痹痛。桔梗和牛膝是兩味常用的引經藥。臨床上常將桔梗比作舟輯之劑 ，起到載藥上行、開宣肺氣之功效;用牛膝以達到引藥下行、引血下行、引火下行的功效。桑寄生和狗脊均有補肝腎，強筋骨之功效。絲瓜絡具有祛風通絡和活血的作用，桂枝可溫通經絡，木瓜舒筋通絡，木香行氣止痛，諸藥合用使經絡氣血運行通暢。

4小結

《黃帝內經·素問·六微旨大論》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏。”疾病的發生與氣機失常、氣化失司密切相關。調理氣機，恢復氣化功能，是治病之根本《素問·陰陽 應象大論》說：“治病必求于本。”氣化學說認為，氣機失調，氣化失常， 是病理變化的根本原因。因此，調理氣機，恢復和維持氣化功能的正常，是治療疾病的根本目的。在臨床實踐中可以看到，部分患者發病誘因明顯，情志刺激成為胸痹的主要致病因素之一，以往常規的治療效果欠佳。姜麗紅教授采用四逆散加味，心肝同治，疏肝理氣、活血化瘀并用，使陰陽平和，取得了較好的療效。

姜麗紅在治療此類胸痹時著重強調辨證，深得“有是證，用是方”的理論精髓。中醫治病強調“平脈辨證，隨證治之”，辨證論治和整體觀是中醫學的基本特征，姜麗紅教授認為經方的臨床用途很大、很廣，在臨床診治疾病時，如能辨證準確，用之往往收獲很好的效果。臨床應用經方時要結合患者的具體病情來加減化裁 ，不可把一方一法孤立看待， 才能更好的把握病情的預后發展， 提高療效。姜麗紅用四逆散治療胸痹，為胸痹的治療提供了新的臨床治療思路。辨證施治、異病同治，臨證切不可因拘泥于一法、墨守一方之成規而貽誤病情。

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作者簡介：姚明（1995—），女，碩士研究生，主要從事中醫心病研究。