PICC置管的應用與護理

阮宇穎

摘要：經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）主要是在外周靜脈進行穿刺置管，讓導管末端能夠在上腔靜脈中，在當前臨床中，有著廣泛的應用。近年來，PICC臨床應用范圍不斷擴大，PICC導管不斷改進，PICC置管技術也不斷改良，并發癥的防治方法也越來越多，使并發癥顯著減少，置管時間延長，現報道如下。

關鍵詞：PICC置管;應用;護理

一、PICC的臨床應用

（一）PICC導管的應用范圍

PICC導管有著廣泛的應用，并且不會被患者的年齡和性別等等限制。除了乳腺癌患者術側手臂以及存在穿刺位置損傷和感染的問題，只要是需要進行中長期輸液的患者，特別是腫瘤化療患者，都可以使用。在PICC操作中，利用彩色多普勒超聲進行引導，能夠在肉眼無法看到血管時依然進行PICC置管，給反復治療帶來了便利的輸液通道。

（二）選擇穿刺時機

有研究者認為，采用經外周淺靜脈化療，其血管可能已經硬化并且被破壞，彈性不足等等，可能造成穿刺失敗。因此，PICC置管在化療患者的應用中，需要使用在化療之前。在早產兒中，通常選擇出生之后的2到3天作為最佳的置管時間。

（三）導管留置時間

在我國，最長留置導管為425d，國外最長留置2年。筆者認為，只要無置管并發癥，置管1.5～2年是可行的。

二、PICC操作流程

（一）選擇穿刺部位

一般選擇肘窩下2cm，應用彩色多普勒超聲進行引導，一般將肘窩下2cm設置成為穿刺位置。首先選擇靜脈，然后是肘正中靜脈，最后是頭靜脈。因貴要靜脈管徑粗直、靜脈瓣少，且在置管體位下是導管至頭部最直、最短的途徑，故為首選。而頭靜脈較表淺，靜脈瓣較多，進入腋靜脈處有20°的夾角，有分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，置管時導管易折返入腋靜脈或頸內靜脈造成一次送管不到位。國外資料顯示PICC致靜脈血栓發生率中頭靜脈占57%、貴要靜脈占14%，故頭靜脈為末選。由于右臂靜脈匯入上腔靜脈的路徑較左臂短，靜脈變異較少，置管成功率高，并發癥少，故首選右臂靜脈。在未使用彩色多普勒超聲引導PICC方法前，對于肉眼不能見肘部靜脈的患者也會選擇頸外靜脈作為穿刺部位進行PICC置管及股靜脈穿刺置入PICC導管。

（二）選擇體位

讓患者采取平臥位，如果存在呼吸困難問題，可以采用半臥位穿刺置管，穿刺側上肢外展90°，送管至腋下（15～25cm）后囑患者頭偏向穿刺側，下頜緊貼肩膀，或助手手指并攏橫向緊貼患者鎖骨上緣壓迫頸內靜脈，防止導管誤入頸內靜脈。

（三）選擇穿刺方法

穿刺法有五種，分別為：常規法、超聲引導法、皮膚切開直視下、塞丁格法、微插管鞘（改良塞丁格MST）法。

（四）穿刺操作

在擬穿刺點血管上方直接刺入血管，見回血后，壓低穿刺針再進針0.5～1cm，接注射器回抽回血良好，注入肝素鈉稀釋液3ml，觀察局部無腫脹，右手固定針芯，左手送入套管鞘2～3cm，松開止血帶，左手食指壓住套管鞘，右手拔出針芯少許，左手中指壓住套管鞘尖端處，以防出血，右手拔出針芯，送入導管，當導管送入10～15cm時，囑患者頭轉向穿刺側，下頜緊貼肩部，繼續緩慢送管至預定長度，接注射器回抽，回血良好，注入5～10ml肝素鈉稀釋液，拔出套管鞘，穿刺口覆蓋紗布并用左手魚際肌壓住，拔出導絲，撤去套管鞘，修剪導管，連接連接盤，注入肝素鈉稀釋液20ml，連接肝素帽。再次消毒穿刺口及其周圍皮膚，體外導管呈S形，用無菌透明敷料覆蓋固定。如送管遇到阻力，可能為患者緊張、血管痙攣、導管錯位，可拔出導管少許，與患者交談轉移其注意力，適當調整手臂外展角度，同時讓助手注入溫熱生理鹽水，必要時熱敷上臂，以解除痙攣，繼續送管至預定長度。

（五）封管方法

采用脈沖式正壓封管，即封管時將肝素帽內針頭退出至只留針尖在肝素帽內，脈沖式推注封管液，至0.5ml時邊推注邊拔出針頭，使導管內始終保持正壓狀態。輸注黏稠性大的藥物如20%人血白蛋白、血液、血液制品后，應用0.9%氯化鈉注射液10～20ml緩慢注射后再用封管液封管。

（六）置管后護理

要做好貼膜更換，并且每周都能夠在消毒穿刺口位置進行貼膜更換，每周使用生理鹽水進行1到2次的沖管，開口式PICC導管則需肝素鹽水封管。告知患者及家屬帶管注意事項，教會患者或家屬導管維護方法。

三、置管后并發癥的防治和護理

（一）靜脈炎

靜脈炎常常是因為導管質量、插管不到位以及反復操作引起的。在操作中，要提高一次性穿刺成功率，防止反復穿刺，選擇高質量的硅膠材料導管，在患者插管一周內，十分可能出現機械性靜脈炎，因此要叮囑患者減少手臂活動，在完成置管后，要加強患者的健康宣教。讓患者和家屬都了解到相關的注意事項。

（二）局部滲血、疼痛、紅腫

要防止直接刺入血管，提高穿刺的效果，在皮下潛行1～2cm之后，刺入到患者血管中，按壓一段時間，同時利用繃帶進行包扎，局部冰敷，在24小時中減少該側肢體的活動。

（三）局部感染

要保證無菌操作，在進行操作之前，將操作室進行半個小時的空氣消毒。做好皮膚的消毒，以穿刺點為中心，先用75%酒精按順時針—逆時針—順時針消毒3遍，時間>1min;再用碘伏以同法消毒3遍。采用無縫線保護裝置，保持敷料干燥，使用導管前認真消毒輸液接頭（用復合碘消毒3次，10s/次），每天更換輸液管、每周用改良換藥法消毒并更換敷料及輸液接頭，敷料潮濕、松動或污染、接頭有破損者要及時更換，粒細胞低下患者每天用改良換藥法消毒并更換貼膜，禁止將體外導管送人體內。如已發生感染，有分泌物者及時進行細菌培養，并按醫囑使用抗生素;局部消毒、特定TDP照射每天2次，每次30min。

（四）堵管

要正確地進行封管操作，三向瓣膜式導管使用生理鹽水脈沖式正壓封管;開口式PICC導管使用肝素鹽水脈沖式正壓封管，最好使用正壓接頭（如可來福輸液接頭），可預防導管內血液回流。使用高濃度、強刺激性藥物時及時用生理鹽水脈沖式沖管，盡可能避免從PICC導管抽血。

（五）血栓

保證規范的PICC置管操作，在進行穿刺之前，使用肝素鹽水預沖并浸泡穿刺針，如果患者處于高凝狀態，則要使用肝素鹽水進行封管，防止壓到插管側手臂，在輸液時，要將插管側手臂抬高，聯系握拳，促進靜脈回流，避免血栓問題。如果出現血栓，需要抬高患肢，做好保暖，加速血液回流，防止栓子脫落造成肺栓塞。

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