卒中中心流程優(yōu)化在靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的價(jià)值

張濟(jì)梅 尹嘉 文杰 劉朗 周詠梅

摘要：目的：探討卒中中心流程優(yōu)化在靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的價(jià)值。方法 選取2020年1月-2020年12月我院腦卒中中心收治的使用阿替普酶（rtPA）靜脈溶栓的106例急性缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，將卒中中心流程優(yōu)化前（2020年1月-2020年7月）設(shè)為對(duì)照組，共50例，卒中中心流程優(yōu)化后（2020年8月-2020年12月）設(shè)為研究組，共56例，比較兩組患者各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)間，主要包括：分診時(shí)間、醫(yī)生評(píng)估時(shí)間、行CT時(shí)間、開(kāi)放靜脈通路及抽血送檢等時(shí)間和就診到靜脈溶栓時(shí)間（DNT），靜脈溶栓后預(yù)后情況。結(jié)果研究組患者分診時(shí)間、醫(yī)生評(píng)估時(shí)間、行CT時(shí)間、開(kāi)放靜脈通路及抽血送檢等時(shí)間和DNT時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組患者靜脈溶栓后閉塞血管再通率為28.57%，顯著高于對(duì)照組16.00%（P<0.05），而病死和致殘率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)急性缺血性腦卒中患者采取靜脈溶栓治療時(shí)，將卒中中心流程進(jìn)行優(yōu)化，有利于縮短患者的診療延誤時(shí)間，并且降低病死率，改善預(yù)后，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：卒中中心;靜脈溶栓;急性缺血性腦卒中;價(jià)值

腦卒中作為腦血管疾病中的一種，主要包括以下兩種類(lèi)型：缺血性和出血性卒中[1]，不過(guò)根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)[2]顯示缺血性卒中在臨床上具有更高的發(fā)生率，占腦卒中總數(shù)的60%～80%，腦卒中主要由腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致。目前，臨床上一般采用阿替普酶（rtPA）靜脈溶栓的方法治療急性缺血性腦卒中，主要因?yàn)閞tPA作為一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的絲氨酸蛋白酶，能選擇性的與血栓表面的纖維蛋白進(jìn)行結(jié)合，在局部使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶而發(fā)揮溶解血栓的作用，一般認(rèn)為其治療效果與治療時(shí)間具有顯著相關(guān)性，即越早進(jìn)行治療，效果也越好，并且并發(fā)癥發(fā)生率也更低[3-4]。另外根據(jù)相關(guān)研究[5]，指出患者就診到開(kāi)始靜脈溶栓時(shí)間（DNT ）應(yīng)不超過(guò)60 min，由于靜脈溶栓治療時(shí)間比較有限，因此患者就診后能否在60min內(nèi)開(kāi)始靜脈溶栓是治療的關(guān)鍵所在。因此本研究通過(guò)優(yōu)化卒中中心流程，以期減少急性缺血性腦卒中患者到院就診至接受rtPA靜脈溶栓治療時(shí)間，有效縮短DNT時(shí)間，取得的結(jié)果如下。

1 一般資料和方法

1.1一般資料 選取2020年1月-2020年12月我院腦卒中中心收治的使用rtPA靜脈溶栓的106例急性缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2018美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)急性缺血性卒中早期管理指南》[6]中關(guān)于腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;（2）臨床資料相對(duì)完整者;（3）家屬及患者本人對(duì)本研究具有知情權(quán)且同意簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大腦既往發(fā)生過(guò)出血等情況者;（2）腦卒中發(fā)生半年內(nèi)有接受過(guò)顱腦手術(shù)或脊柱手術(shù)者;（3）因非動(dòng)脈粥樣硬化（顱內(nèi)動(dòng)脈夾層）造成血管閉塞者;（4）伴有精神類(lèi)疾病或癲癇癥狀者。將所有納入患者于卒中中心流程優(yōu)化前（2020年1月-2020年7月）接受治療設(shè)為對(duì)照組，共50例，卒中中心流程優(yōu)化后（2020年8月-2020年12月）接受治療設(shè)為研究組，共56例。

1.2方法 對(duì)照組患者按照傳統(tǒng)卒中中心流程操作進(jìn)行治療，具體流程如下：待患者入院后，護(hù)理人員根據(jù)其病情分診至搶救室，按照掛號(hào)、接診、繳費(fèi)、檢測(cè)等流程依次進(jìn)行處理，對(duì)患者疾病病情經(jīng)MRI和顱腦CT檢查進(jìn)行確診后，對(duì)于符合靜脈溶栓指征患者，先告知家屬病情，待同意治療后，再遵醫(yī)囑予以溶栓治療。觀(guān)察組患者采取優(yōu)化卒中中心流程操作進(jìn)行治療，優(yōu)化流程主要包括以下幾個(gè)方面：（1）建立卒中單元與溶栓小組：參照傳統(tǒng)規(guī)定急性缺血性腦卒中相關(guān)診斷步驟建立卒中小組，其卒中小組主要包括以下相關(guān)科室和部門(mén)：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)處、影像科、檢驗(yàn)科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、藥劑科和急救中心等，在整個(gè)治療環(huán)節(jié)中，同時(shí)明確各科室人員的職責(zé)以及銜接流程，醫(yī)務(wù)部主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)影像科與檢驗(yàn)科，救護(hù)車(chē)在接到疑似急性缺血性腦卒中患者后及時(shí)聯(lián)系急診，同時(shí)具體到急診科護(hù)士，分診護(hù)士負(fù)責(zé)在最短時(shí)間內(nèi)初篩患者并聯(lián)系接診醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)為確診患者開(kāi)放靜脈通路、做心電圖、采血等治療工作，外勤護(hù)士負(fù)責(zé)送標(biāo)準(zhǔn)接收?qǐng)?bào)告等工作，另外在優(yōu)化的流程中專(zhuān)門(mén)對(duì)每個(gè)學(xué)科的協(xié)作與配合做特別的解釋說(shuō)明，力求每個(gè)部門(mén)的工作銜接緊密無(wú)爭(zhēng)議;以急診科、神經(jīng)內(nèi)科為中心，建立溶栓小組，24h安排小組成員應(yīng)診，如發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中疑似患者，將患者送入急診搶救室，在第一時(shí)間內(nèi)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行初篩診斷，做出專(zhuān)業(yè)的評(píng)估與診斷，神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)生和攜帶溶栓箱的急診溶栓護(hù)士親自帶領(lǐng)患者走綠色通道行CT 檢查，并直接在CT室內(nèi)閱片。初步診斷后，由神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)生直接在CT室下溶栓醫(yī)囑，急診溶栓護(hù)士立即執(zhí)行。（2）優(yōu)化溶栓流程：通過(guò)分析既往病歷資料以及文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)造成DNT時(shí)間延長(zhǎng)的環(huán)節(jié)主要包括：繳費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)以及神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診等環(huán)節(jié)，因此，在原有基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化，建立綠色通道，對(duì)急性缺血性腦卒中患者秉承先治療后交費(fèi)為原則，并且全程由醫(yī)護(hù)人員陪同就診，以縮短患者的候診時(shí)間，另外對(duì)所有檢查以及檢驗(yàn)窗口標(biāo)識(shí)“卒中綠色通道優(yōu)先”，在所有檢查、檢驗(yàn)單上加蓋“卒中綠色通道優(yōu)先”專(zhuān)用章，同時(shí)在急診科建立靜脈通道時(shí)，使用20G的留置針，避免在CT室因靜脈注射對(duì)比劑再建立靜脈通道等，將卒中救治相關(guān)的文件、藥品、介入器械均放置在一個(gè)箱子里，集中管理。

1.3觀(guān)察指標(biāo) （1）比較兩組患者就診各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)間 根據(jù)急性缺血性腦卒中就診流程自行設(shè)計(jì)相關(guān)量表記錄各環(huán)節(jié)時(shí)間，主要包括：分診時(shí)間、醫(yī)生評(píng)估時(shí)間、行CT時(shí)間、開(kāi)放靜脈通路及抽血送檢時(shí)間和DNT時(shí)間。（2）比較兩組患者靜脈溶栓后預(yù)后情況 主要記錄患者術(shù)后48h閉塞血管再通率和病死率以及術(shù)后1個(gè)月致殘率，溶栓48h對(duì)患者閉塞血管再通情況評(píng)價(jià)，主要參考腦梗死溶栓（TICI）分級(jí)[7]標(biāo)準(zhǔn)，若TICI分級(jí)為2b或3級(jí)，認(rèn)為血管成功再通，同時(shí)對(duì)患者隨訪(fǎng)1個(gè)月，若患者因腦卒中而喪失部分或全部勞動(dòng)能力，即可判斷為傷殘。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本次研究所用的數(shù)據(jù)均利用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，一般臨床資料中的性別以及各類(lèi)疾病史和閉塞血管再通、病死和致殘率等計(jì)數(shù)資料均用例（%）表示，組間比較用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，一般資料中的年齡以及就診各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)間等計(jì)量資料均以（ ）顯示，利用t進(jìn)行檢驗(yàn)。以P值小于0.05，認(rèn)為數(shù)據(jù)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1比較兩組患者一般臨床資料 兩組患者性別、年齡、各類(lèi)疾病史比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見(jiàn)表1。

表1兩組患者一般臨床資料比較（例，%）

組別 n 性別 年齡（歲） 各類(lèi)疾病史

男 女 高血壓 冠心病 糖尿病

研究組 56 30（53.57） 26（46.43） 61.38±12.54 30（53.57） 15（26.79） 26（46.43）

對(duì)照組 50 27（54.00） 23（46.00） 61.57±12.32 26（52.00） 13（26.00） 24（48.00）

χ2/t 0.002 0.079 0.026 0.008 0.026

P 0.965 0.938 0.087 0.927 0.871

2.2比較兩組患者就診各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)間 研究組患者分診時(shí)間、醫(yī)生評(píng)估時(shí)間、行CT時(shí)間、開(kāi)放靜脈通路及抽血送檢等時(shí)間和DNT時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），具體見(jiàn)表2。

表2兩組患者就診各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)間比較（ ，min）

組別 n 分診時(shí)間 醫(yī)生評(píng)估時(shí)間 行CT時(shí)間 開(kāi)放靜脈通路及抽血送檢時(shí)間 DNT時(shí)間

研究組 56 3.31±0.64 5.84±1.03 6.74±0.65 8.94±0.76 43.82±5.89

對(duì)照組 50 6.43±1.32 14.36±1.12 15.42±0.73 13.71±2.04 87.52±8.14

t 15.743 40.797 64.762 16.285 31.902

P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3比較兩組患者靜脈溶栓后預(yù)后情況 研究組患者靜脈溶栓后閉塞血管再通率為28.57%，顯著高于對(duì)照組16.00%（P<0.05），而病死和致殘率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），具體見(jiàn)表3。

表3兩組患者靜脈溶栓后預(yù)后情況比較（例，%）

組別 n 閉塞血管再通 病死 致殘

研究組 56 16（28.57） 0（0.00） 40（71.43）

對(duì)照組 50 8（16.00） 3（6.00） 45（90.00）

χ2/t 4.234 4.656 5.735

P 0.040 0.031 0.017

3討論

由于腦卒中通常具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率等特點(diǎn)[8]，給家庭以及社會(huì)均會(huì)造成一定負(fù)擔(dān)，因此在臨床上應(yīng)重視該類(lèi)疾病的治療。目前，臨床上通常采取靜脈溶栓的方法治療該疾病，并且認(rèn)為溶栓時(shí)間越早其治療效果也越好，因?yàn)楫?dāng)腦大血管發(fā)生閉塞后5min，每延長(zhǎng)1min將會(huì)造成約200萬(wàn)神經(jīng)元死亡和12km突觸損傷[9]。另外根據(jù)相關(guān)研究[10]顯示，一般認(rèn)為靜脈溶栓黃金時(shí)間窗為發(fā)病4.5h內(nèi)，但由于我國(guó)民眾普遍健康意識(shí)度不高，待患者入院就診時(shí)已經(jīng)超過(guò)3h，因此在黃金時(shí)間窗對(duì)靜脈溶栓治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。

本研究通過(guò)優(yōu)化卒中中心流程，以期減少急性缺血性腦卒中患者到院就診至接受rtPA靜脈溶栓治療時(shí)間，其研究結(jié)果顯示：研究組患者分診時(shí)間、醫(yī)生評(píng)估時(shí)間、行CT時(shí)間、開(kāi)放靜脈通路及抽血送檢等時(shí)間和DNT時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明卒中中心流程優(yōu)化可有效縮短各項(xiàng)搶救工作時(shí)間，使患者能夠在最快時(shí)間內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療。因?yàn)樵趯?shí)施急性缺血性腦卒中救治前，患者通常需要經(jīng)歷如下多個(gè)診治流程：掛號(hào)、繳費(fèi)、靜脈通道開(kāi)放、抽血以及影像學(xué)檢查等，涉及多個(gè)學(xué)科和多個(gè)部門(mén)的聯(lián)系合作，只要其中有一項(xiàng)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)導(dǎo)致救治時(shí)間延長(zhǎng)。本研究參照傳統(tǒng)規(guī)定急性缺血性腦卒中相關(guān)診斷步驟建立卒中小組，新納入急救中心，由于120急救人員均接受過(guò)較專(zhuān)業(yè)的訓(xùn)練，在接到患者時(shí)能夠?qū)ζ溥M(jìn)行初步判斷，對(duì)發(fā)現(xiàn)疑似缺血性腦卒中患者可在轉(zhuǎn)運(yùn)途中先聯(lián)系分診護(hù)士，而分診護(hù)士接到電話(huà)，進(jìn)行簡(jiǎn)單的問(wèn)診后，立即通知溶栓小組的醫(yī)生做好接診的準(zhǔn)備工作，使得患者從進(jìn)入急診的那一刻就有醫(yī)生接診評(píng)估，急救中心進(jìn)入卒中單元，實(shí)現(xiàn)了院前與院內(nèi)的無(wú)縫隙連接，做到了專(zhuān)業(yè)人員在最大程度上為缺血性腦卒中患者溶栓爭(zhēng)取治療時(shí)，另外成立溶栓小組，以神經(jīng)內(nèi)科急診科為中心，并安排小組成員24h應(yīng)診，對(duì)發(fā)現(xiàn)疑似缺血性腦卒中患者第一時(shí)間接診，做出專(zhuān)業(yè)的評(píng)估與診斷，神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)生和攜帶溶栓箱的急診溶栓護(hù)士親自帶領(lǐng)患者走綠色通道行CT 檢查，并直接在CT室內(nèi)閱片。初步診斷后，由神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)生直接在CT室下溶栓醫(yī)囑，急診溶栓護(hù)士立即執(zhí)行，顯著縮短各項(xiàng)流程時(shí)間。急性缺血性腦卒中從發(fā)病到接受專(zhuān)業(yè)治療的時(shí)間間隔越短，越利于患者受損神經(jīng)的修復(fù)，預(yù)后情況也越好，本研究結(jié)果顯示研究組患者靜脈溶栓后閉塞血管再通率為28.57%，顯著高于對(duì)照組16.00%（P<0.05），而病死和致殘率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步說(shuō)明縮短溶栓時(shí)間能夠更好地改善急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后，與解晨等[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)急性缺血性腦卒中患者采取靜脈溶栓治療時(shí)，將卒中中心流程進(jìn)行優(yōu)化，有利于縮短患者的診療延誤時(shí)間，并且降低病死率，改善預(yù)后，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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