單孔道內鏡下“導絲ESD術”的體外實驗研究

寧媛 公強

【摘要】目的：探討“導絲ESD術”優于雙孔道EMR術及胃ESDyo-yo術;方法：選取清洗干凈的離體豬胃，對照雙孔道內鏡EMR術及胃ESDyo-yo術進行實際操作，然后觀察效果;結果：通過100例離體胃“導絲ESD術”觀察，手術時間一般可在10分鐘-40分鐘即可完成;剝離粘膜直徑大約在20mm-40mm，無穿孔發生;討論：單孔道內鏡下“導絲ESD術” 1 對比雙孔道EMD術，克服了雙孔道EMR術設備上的缺陷;2對比胃ESDyo-yo術，則不用在進鏡時帶入其它輔助器械即能完成較大病灶切除;該技術有很好的可行性和安全性，并且易于操作，有待臨床的進一步應用和推廣。

【關鍵詞】導絲DSD術;雙孔道EMR術;胃ESDyo-yo術;進一步應用和推廣

前言

內鏡下粘膜切除術（Endoscopic Munosal Resection EMR）和內鏡下粘膜剝離術（Endoscopic Submucosal Dissection ESD）是近年發展起來的用于切除早期消化道癌基癌前病變的標準微創治療手段。雙孔道內鏡下EMR技術，是通過在病變下方粘膜注射生理鹽水，使用雙孔道內鏡同時插入圈套器和抓持鉗，抓持鉗提起病變的同時使用圈套器切除病變，該技術比較簡單，初學者也易于上手，但是由于設備受限，此方法未能得到廣泛應用。由于EMR技術適用于較小的病灶（<20mm），由EMR 發展起來的粘膜剝離術（ESD）則適用于較大病灶（>20mm），所以ESD廣泛應用于臨床。由于粘膜下視野不清楚以及病灶邊緣難以靠近，ESD的技術難度較高，需要的時間更長，并發癥率高，為解決這一問題，很多新的內鏡技術應運而生，葡萄牙Baldaque-Silva報道了一項ESD輔助新技術—胃ESDyo-yo術，研究者應用標準止血夾和圈套器來牽拉病灶邊緣，以增加與病灶邊緣以及粘膜下層的接觸面，從而達到完整切除病灶的目的，該技術需要在進鏡同時將圈套器連同胃鏡一起經消化道帶入胃內。我們研究單孔道內鏡下“導絲ESD術”即不受設備限制也不用再在進鏡同時帶入其它輔助器械。

具體操作方法如下：

準備電子內鏡和高頻電凝切器，導絲、Dua刀、Hook刀、透明帽、圈套器、注射針、保留食管的離體豬胃。

（1）準備保留食管的離體豬胃，清洗干凈，將十二指腸端扎緊，開放食管端，以便操作。

（2）鋪一次性無菌巾于操作臺上，戴一次性無菌手套，將準備好的離體豬胃，放置于無菌操作臺上，做好固定，連接負極板。

（3）準備好胃鏡（胃鏡前端安置透明帽）、內鏡主機、高頻手術器及負壓系統，檢查各線路是否連接完好，做好調試，連接吸引器，保證吸引器吸引功能良好。

（4）將胃鏡沿食管端插入，給氣，將胃充起，首先按照常規胃鏡檢查順序進境至幽門部，緩慢退鏡，依次觀察粘膜并取圖;

（5）從胃鏡活檢道插入Dua刀，連接電刀連線通電，標記擬定部位，退出Dua刀。

（6）抽取0.9%生理鹽水連接注射針，經胃鏡活檢道插入，找到標記部位，將注射針斜向插入粘膜下，緩慢推注注射器，觀察標記部位粘膜均勻隆起，退出注射針。

（7）從胃鏡活檢道插入Hook刀，連接電刀連線通電，沿標記部位在透明粘膜吸套下先將標記部位粘膜環狀切開，退出Hook刀。

導絲硬質端經活檢道達到切開部位

（8）在透明粘膜吸套下將胃鏡在已被切開的粘膜層處尋找到突破點，選擇在切開頂端插入導絲，選取導絲硬質端順著活檢道達到切開部位， 因為粘膜層已經被切開，選取的又是導絲硬質端插入，所以在下導絲時一定要注意，動作不要過于粗暴，以免穿透肌肉層，甚至是漿膜層，形成不必要的穿孔。

（9）從胃鏡活檢道口沿導絲插入Dua刀，到達部位，連接電刀連線通電。

在導絲協助Dua刀下完成ESD術

（10）將導絲與Dua刀沿開口鉆入粘膜下層與肌層之間，運用導絲的彈力沿粘膜層反向剝離朝向胃腔，使得粘膜層和粘膜下層充分分離暴露于視野中，將導絲沿著切開刀的下緣走行，使其伸向所選部位，如果導絲出現在切開刀的上方，則可以調整內鏡角度，把導絲轉回到切開刀的下方，使導絲搭到切開粘膜的邊緣，并可以直觀的看到血管，對于實體來說也是這樣，順利的完成ESD術，必要時可以放置兩根導絲協助完成ESD操作。

（11）切除后，自活檢道送入圈套器，將切除后的組織一同退鏡取出，切除的模擬標本直徑均可以達到20mm-40mm。

討論

在ESD進行粘膜剝離初期，因為視野小及切開刀的切開角度受限等因素，帶透明帽胃鏡尚未進入粘膜下層時，易造成粘膜穿孔，及出血，我們采用的“導絲ESD術”，借助導絲的彈力可清晰暴露粘膜下層結構，切開變得簡單;同時，對于粘膜剝離過程中粘膜下注射生理鹽水后仍顯示不全的情況，導絲輔助下同樣完善暴露粘膜下層，使操作易行;在操作中應該注意切開刀應保持在導絲之上，在切開粘膜下層應從切緣的上緣開始，這樣有利于操作，同時導絲不可插入過深防止導絲造成穿孔;我們在實驗中曾對照采用胃ESDyo-yo術，“導絲ESD術”更加簡便，效果更佳，值得推廣。

綜上所述，單孔道內鏡下“導絲ESD術” 克服了雙孔道EMR術設備上的缺陷，對比胃ESDyo-yo術則不用在進鏡時帶入其它輔助器械即能完成較大病灶切除，而在應用中即可大大縮短手術時間，觀察創面更直觀，減少出血，減少穿孔幾率，安全性高，有效減少術后并發癥的發生，該技術有很好的可行性和安全性，并且易于操作，有待臨床的進一步應用和推廣。

參考文獻

1 Soetikno RM， Gotoda T . Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc.2003;57（6）：567-579.

2 a雙通道內鏡下胃粘膜切除術的應用 www.doc88.com/p-5999809573843.html

3 胃ESD“yo-yo術”第二軍醫大學出版社 消化內鏡學進展 2013

作者簡介：寧媛，女，1975年6月生;籍貫：齊齊哈爾;職稱：副主任護師;所在單位：黑龍江省齊齊哈爾市第一醫院內鏡中心;職務：護士。