解毒通絡調肝安神方治療糖尿病合并失眠

肖曉莉 樸春麗 杭俊升

【摘要】糖尿病是臨床常見的一種慢性病，失眠是其常見伴隨癥，其治療需將降糖與改善睡眠同步進行，顧此失彼，均不能得到好的治療效果。樸春麗教授通過多年的探索與臨床經驗的積累，以“毒損肝絡”為核心病機，認為由代謝紊亂產生的瘀血、痰濁、熱毒、濕濁相互凝結而成的“毒”導致肝失疏泄誘發糖尿病，肝失疏泄日久郁而化火導致心神失養誘發失眠。治療上以解毒通絡調肝湯解毒通絡、調肝化濁，合用酸棗仁、夜交藤、五味子滋陰養血安神以助眠，降糖與改善睡眠同治彰顯其效。

【關鍵詞】2型糖尿病合并失眠;解毒通絡調肝;安神;樸春麗

隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變以及社會壓力的增大，糖尿病的發病率逐年增高，發病年齡也在年輕化。失眠是糖尿病的常見伴隨癥。據統計2 型糖尿病患者失眠的發病率高達52.5%。有研究表明 ，2型糖尿病患者血糖水平的控制與其睡眠質量密切相關，長期睡眠質量不佳會使其機體對胰島素的敏感性降低，導致血糖水平升高，波動增大。二者互相影響，惡性循環。單純西醫治療較為局限，且副作用及依賴性突出。有研究報道，長期大量使用艾司唑侖治療失眠可出現過敏反應、白細胞減少、成癮依賴性、意識障礙、共濟失調、遺忘癥等副作用。樸春麗教授是樸春麗全國基層名老中醫藥專家傳承工作室指導老師，學識淵博，治學嚴謹，通過多年理論探索和臨床積累總結，提出以“毒損肝絡”為病機擬定“解毒通絡調肝安神方”治療2型糖尿病合并失眠。

1、毒損肝絡導致糖尿病的理論基礎

1.1毒的含義

樸春麗教授認為糖尿病的發生發展與中醫的“毒”有著千絲萬縷的聯系，而“毒”之由來，如尤在涇言：“毒，邪氣蘊結不解之謂”。樸教授認為“毒”的產生大致有兩種來源：外感邪毒、內生濁毒。外感邪氣，久而不散，伏于經絡臟腑化而為毒;情志不遂、三焦臟腑功能失調產生的瘀血、痰濁、濕濁相互凝集，漸成內生濁毒。

從毒論治糖尿病，古代醫家亦有頗多論述，但多有局限。例如《丹溪心法》中提出白虎加人參湯、三黃丸等治療消渴，便體現了“降火”以解毒護陰。樸教授認為糖尿病的毒涵蓋了糖毒、脂毒、炎癥等諸多不良病理產物，是疾病過程中氣血津液運化失常，致使痰濕濁瘀熱等病理產物不斷堆積，凝聚膠結而成具有毒害作用的病理物質，人體若不能及時排出或化解，毒邪殘存在體內日久則內攻臟腑，外趨皮肉，從而導致2型糖尿病的發生發展。 痰、濕、濁、瘀、熱邪是2型糖尿病毒邪形成的物質基礎。

1.2 肝及肝絡與糖尿病

飲食不節、情志失調、勞欲過度和稟賦不足均是消渴病的病因，均與肝有密切關系。《靈樞》：“剛則多怒，怒則氣上逆……故為消癉、五臟皆柔弱者善病消癉。“素體陰虛復加勞欲過度，腎陰匱乏，肝腎同源，易致肝陰（血） 不足，進而肝失疏泄。戴元禮《證治要訣》：“人之飲食由脾入胃，過食傷肝。”唐容川《血證論》：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。”長期的精神刺激最易傷肝，使肝失調暢氣機紊亂。至清代，醫家明確提出肝在糖尿病中的重要作用，黃元御《四圣心源·消渴》：“消渴者足厥陰之病也，厥陰風木與少陽相火為表里……疏泄不遂則相火失其蟄藏。”鄭欽安《醫理真傳》：“消癥生于厥陰風木之氣，蓋以厥陰下水而上炎，風火相煽，故生消渴諸癥。”上述病因雖異而病機均為肝失疏泄，氣機郁滯，致使氣血津液等精微物質代謝失常，引起肺、胃、腎等臟腑功能紊亂，出現糖尿病的諸多癥狀，遷延日久則又生諸多變證。由此可見，肝的功能失調在2型糖尿病的發生發展中起著必要和決定性的作用。

絡脈為經脈的分支，廣布全身，銜接機體重要器官與遠端骨骼、肌肉、皮膚。它既是運行氣血的通道，也是病邪侵入的通路和滯留之所。各種致病因素傷及絡脈，最易影響其氣血運行的功能，絡脈可根據所處臟腑功能狀態而調節其氣血運行時速和常度。肝疏泄調達等功能的實現均是以肝絡為依托。生理狀態下，肝絡通暢，能升能降，能開能合，能出能入，能收能放，保證了氣、血、津、液的正常代謝，維護機體的各種生理活動。如《血證論》：“以肝疏木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢。”《證治準繩》：“然消渴之病……使道路散而不結，津液生而不枯，氣血和而不澀，則病自已矣。”體現了調暢氣機，疏通血脈在消渴病治療中的意義。病理狀態下，肝失疏泄導致痰、濕、濁、瘀、熱等邪生成，影響絡脈運行氣血功能，久則諸邪膠結不散蘊化為毒，入絡則難解。《張聿青醫案》謂“邪既入絡，易入難出”。肝絡的調達是全身氣機調暢的保證。毒滯絡脈，肝絡先損，毒邪阻于肝絡， 深滯于浮絡、孫絡，是2型糖尿病病情纏綿、久治不愈的根本原因。毒既為因又可為果。因此毒損肝絡是2型糖尿病的病理基礎，并貫穿整個病程。

1.3 肝與失眠

肝失疏泄不僅導致消渴病的發生，還會導致不寐的發生。清代周學海《讀醫隨筆·證治類》認為正是肝主疏泄的作用，才能正常發揮肝藏血的作用。而唐容川在《血證論·臥寐》指出：“寐者，神返舍，息歸根之謂也“。“肝藏血、血舍魂”，魂歸于肝，人寐則安。張景岳認為良好的睡眠必須要有充足的血液進行濡養，而肝藏血是保證血液濡養人身體的重要條件之一。 結合上述所言，不難看出，肝失疏泄，血不藏肝，肝血虧虛失養心神，則難以入寐。

2 臨床論治

樸教授以毒邪與絡病理論為契機，毒損肝絡、肝失疏泄、血不藏肝、肝血虧虛失養心神為病機切入點，采用解毒通絡調肝方解毒通絡、調肝化濁，合用酸棗仁、夜交藤、五味子滋陰養血安神治療2型糖尿病合并失眠。解毒通絡調肝方由黃連、梔子、柴胡、黃芩、當歸、赤芍、知母、丹參、酒軍、干姜、酸棗仁、夜交藤、五味子、生甘草組成;方中黃連瀉火解毒、梔子瀉火除煩為君，柴胡、黃芩清少陽肝火以疏發郁熱;當歸、知母滋陰清熱以瀉肝氣;赤芍、酒軍、丹參化瘀通絡、燥濕解毒、澄源祛濁，使毒有去路，三者共為臣藥，奏瀉火解毒、化瘀通絡之功;酸棗仁、夜交藤、五味子養血除煩助陰陽相交;干姜溫中健脾制黃連苦寒傷中之弊;生甘草調和諸藥;全方集解毒通絡、調肝化濁，養血安神之法為一體，平調肝臟氣血，有推陳出新之效。蘊含《內經》“疏其氣血，令其調達，而致和平”之意。

現代藥理研究發現：黃連具有降糖、改善胰島β細胞損傷、調節胰島素分泌等作用，為降糖之靶藥。大黃中的大黃素可將細胞內腺苷酸活化蛋白酶 （AMPK） 激活，促進葡萄糖轉運入細胞，降低血糖 。梔子對消化系統、心血管系統都有保護作用，可保肝，治療胰腺炎等 。柴胡可保肝、提高機體免疫力、降血脂等。知母能降低葡萄糖苷酶活性，抑制碳水化合物的吸收，同時修復胰島細胞，減緩胰島素抵抗 。赤芍單藥治療即可降低糖尿病大鼠血脂、改善腎功能、減少24h尿微量蛋白。 丹參具有改善微循環、降壓、擴血管、降血脂、防治動脈粥樣硬化等多種藥理活性。酸棗仁中多種活性成分可通過影響多種神經遞質作用發揮鎮靜催眠、抗焦慮、抗抑郁等功效，其酸棗仁皂苷 A 發揮鎮靜催眠作用的機制類似于褪黑素，另一方面，可通過抑制中樞神經從而影響深睡狀態以延長深睡時間達到鎮靜催眠的作用。夜交藤中有效成分夜交藤皂苷具有改善睡眠的功效，研究中它可以通過對小鼠腦內去甲腎上腺素（ NE）的提高同時對腦內多巴胺（ DA） 的釋放進行抑制，從而抑制中樞神經起到鎮靜催眠的作用。五味子中木脂素、三萜類等均具有較好的鎮靜和催眠作用。現代藥理研究顯示五味子有效成分中五味子醇甲可有效延長睡眠時間，有助于鎮靜安神，可能與調節腦內的五羥色胺水平有關。

3病案舉隅

患者陳某，女，52歲。2019年4月初診。糖尿病病史5年余，間斷失眠病史2年;現口服鹽酸二甲雙胍片0.5g tid，皮下注射甘精胰島素晚18u。FPG 8-10mmol/L，2hPPG 9.5-15mmol/L，糖化血紅蛋白8.8%; 近1月因工作不順加之家庭瑣事出現情緒波動，入睡困難，易醒，醒后難以入睡，每晚間斷睡2-3小時，服艾司唑侖片1mg qn，凌晨一點后方可入睡，可連續睡4-5小時，醒后疲乏，擔心長期服用艾司唑侖產生依賴遂來就診。刻下見口干口苦口臭、多飲、口腔潰瘍，寐差，多夢、醒后疲乏、心煩易怒，易汗出，小便赤，大便3-4日1行，質干難解，呈球狀。舌黯紅，苔黃干，底瘀滯，脈弦細;身高158cm，體重62kg，BMI=24.8kg/m2，腹圍88cm，辨為消渴不寐之火熱熾盛，肝火偏旺證，處解毒通絡調肝安神方加減：

黃連15g梔子15g柴胡10g黃芩10g

當歸10g赤芍20g知母10g丹參15g

酒軍6g五味子15g酸棗仁20g夜交藤10g

干姜3g生甘草3g 上方14劑，水煎取汁200 ml，100 mL日2次口服

5月二診，口干苦、口臭、口腔潰瘍好轉，咽干、心煩、大便干結難解、易怒明顯改善，未服艾司唑侖夜間連續睡2～3個小時，醒后能再次入睡。刻下癥：口干苦，心煩，查FPG 8.5mmol/L，2hPPG 10mmol/L;處方守上方將黃連加量至30g，知母加量至20g。6月三診，口干苦、心煩較前明顯好轉，出現上腹脹，FPG 7.8mmol/L，2hPPG9mmol/L，夜間連續睡3～4個小時，期間醒一次。此診患者血糖有所下降，出現上腹脹，舌苔轉為白膩，考慮苦寒藥用量偏大傷脾，守上方干姜加量至6g，酸棗仁增至30g，增加茯苓20 g健脾、寧心安神;服法同前。 10月四診復查FPG 6.9mmol/L，2hPPG 8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%;體重61kg，BMI=24.44kg/m2，腹圍86cm，諸癥均明顯好轉。在未服艾司唑侖情況下，每晚11點左右即可入睡，睡眠質量明顯提高，睡眠時間可達6-7小時，醒后無疲乏感，心情平和，血糖平穩。

按：患者為中年女性，腹圍肥胖，5年糖尿病史，血糖控制欠佳，糖毒日久毒損肝絡致肝失疏泄，郁而化火可見口干口苦口臭、多飲、口腔潰瘍，小便赤;燥熱擾心神可見寐差，多夢、心煩易怒;陽明腑熱內結可見大便3-4日1行，質干難解，呈球狀。舌黯紅，苔黃干，底瘀滯，脈弦細均符合心肝郁熱夾瘀之證。予黃連、梔子瀉火解毒，柴胡、黃芩清少陽肝火以疏發郁熱;當歸、知母滋陰清熱以瀉肝氣;赤芍、酒軍、丹參化瘀通絡，酸棗仁與五味子合用以滋陰養血安神; 夜交藤以養心安神;干姜溫中健脾;甘草調和諸藥。1月后復診血糖仍偏高，增加黃連及知母劑量增強降糖力度。三診睡眠質量仍欠佳，并出現脾胃癥狀，加量干姜溫中健脾制黃連苦寒傷中之弊，加量酸棗仁及增加茯苓健脾安神。四診患者空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白等指標均明顯下降，睡眠質量得到提高，收到理想效果。

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