健康體檢中的正常眼壓性青光眼

梁微

【摘要】目的;研究正常眼壓性青光眼在健康人群中的發(fā)病率、眼底及視野變化，為正常眼壓性青光眼的早期診斷提供有益的經(jīng)驗(yàn)。方法;對(duì)197例（343只眼）體檢眼底檢查中發(fā)現(xiàn)的視盤(pán)異常改變，采用眼底數(shù)碼相機(jī)和自動(dòng)視野檢查。對(duì)結(jié)果異常的患者進(jìn)行復(fù)查和隨訪。結(jié)果;197例中，72例（101眼）表現(xiàn)為青光眼眼底損害，占36.55%。49例（74眼）表現(xiàn)為青光眼視野改變，占24.87%，被認(rèn)為是高度可疑的正常眼壓性青光眼。其中51例（68眼）同時(shí)表現(xiàn)為青光眼眼底損害和視野改變，診斷為正常眼壓性青光眼，占25.89%。結(jié)論;由于正常眼壓性青光眼發(fā)病隱匿，早期發(fā)現(xiàn)主要依靠健康人體檢。眼底檢查結(jié)合計(jì)算機(jī)視覺(jué)儀的應(yīng)用是早期診斷正常眼壓性青光眼的可靠檢測(cè)方法。

【關(guān)鍵詞】青光眼眼底異常;眼底視野計(jì)

正常眼壓青光眼是指眼壓最高不超過(guò)21 mmHg的自然狀態(tài)，房間角度開(kāi)闊，導(dǎo)致青光眼和視野損傷，但不包括可能導(dǎo)致視神經(jīng)損傷的其他相關(guān)疾病。因?yàn)樗挥绊懼行囊暳Γ缙跊](méi)有明顯的臨床癥狀，所以很難及早發(fā)現(xiàn)和診斷，大多數(shù)病例都在體檢中。在審評(píng)實(shí)際審評(píng)的背景時(shí)，審評(píng)員常常發(fā)現(xiàn)某些問(wèn)題，這些問(wèn)題的得分比正在上升。眼壓檢查是排除青光眼的主要檢測(cè)指標(biāo)，近年來(lái)在體檢中得到廣泛應(yīng)用。但是，體檢不同于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，以往與積極結(jié)果有關(guān)的其他信息以及關(guān)于癥狀和跡象的信息也不完整。

一、資料和方法

1.資料：2013年1月至2015年1月，我院體檢中心在29890例眼部體檢中發(fā)現(xiàn)視盤(pán)異常改變197例（343眼）。選擇標(biāo)準(zhǔn)為：視盤(pán)杯/盤(pán)比（C/D）>0.4，或雙眼不對(duì)稱C/D差> 0.2，眼壓≤21mmHg，既往無(wú)原發(fā)性或繼發(fā)性青光眼病史，無(wú)屈光間質(zhì)混濁，無(wú)視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的視野損害，瞳孔直徑> 3 mm。

2.方法：所有受試者均接受視力、裂隙燈檢查和眼壓測(cè)量。用直視鏡觀察視盤(pán)凹陷、邊緣形態(tài)、色澤、視網(wǎng)膜血管，無(wú)紅光檢查視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層，用非散瞳數(shù)碼相機(jī)進(jìn)行眼底照相。通過(guò)全自動(dòng)靜態(tài)視野檢查自動(dòng)檢測(cè)視野的標(biāo)準(zhǔn)程序是Humphrey Center 302-2閾值程序，該程序通常根據(jù)待檢查眼睛的屈光狀態(tài)和年齡配備適當(dāng)?shù)某C正眼鏡。結(jié)果篩選出固定丟失率< 20%、短期波動(dòng)平均值< 2dB、假陽(yáng)性率< 30%、假陰性率< 30%的異常患者，每隔3個(gè)月復(fù)查視野和眼底。早期視野損害標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部缺損采用Caprioli標(biāo)準(zhǔn)中的寬松標(biāo)準(zhǔn)，即30度中心內(nèi)視野缺損≥2個(gè)鄰點(diǎn)，丟失值≥5dB，1個(gè)鄰點(diǎn)，鼻水平徑上丟失值≥10dB，閾值差≥5dB，范圍≥2個(gè)鄰點(diǎn)。（2）彌漫性損傷：中心30度范圍內(nèi)視野光敏感度普遍下降≥5dB。

二、結(jié)果

經(jīng)復(fù)查及隨訪，72例101眼出現(xiàn)青光眼眼底損害，49例74眼出現(xiàn)青光眼視野改變。同時(shí)，51例68眼出現(xiàn)青光眼性眼底損害和青光眼性視野改變。

1.椎間盤(pán)邊緣寬度比：下或上椎間盤(pán)邊緣寬度（下）<鼻椎間盤(pán)邊緣寬度（鼻）79眼（占青光眼性眼底損害的78.22%）。

2.視盤(pán)出血37眼（占青光眼眼底損害的36.63%）。

3.眼底數(shù)碼攝影檢出視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損81眼（占青光眼性眼底損害的80.20%）。

4.視野：采用Humphrey自動(dòng)視野計(jì)檢查，74只眼（占視盤(pán)異常總數(shù)的21.57%）視野損害位于中心30°視野。

三、討論

1.正常的眼壓對(duì)維持眼球的形態(tài)和功能非常重要。低眼壓會(huì)導(dǎo)致白內(nèi)障和黃斑變性，而高眼壓會(huì)導(dǎo)致青光眼。研究發(fā)現(xiàn)，部分視盤(pán)小的患者有典型的青光眼視野缺損，而部分視盤(pán)大的患者無(wú)視野缺損。在體檢和日常門(mén)診中，大量患者的首次檢查顯示眼底杯盤(pán)比大于0.3。根據(jù)這一組，鑒別是生物性、病理性還是早期青光眼具有重要意義。體檢中進(jìn)行這兩項(xiàng)是非常必要的。健康人群之間存在性別差異、左右眼差異，尤其是左右眼差異。然而，通過(guò)檢索大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)關(guān)于這類研究的相關(guān)資料很少。數(shù)據(jù)顯示，杯盤(pán)比大，眼壓高，約為10%。體檢結(jié)束后，要引導(dǎo)體檢人做進(jìn)一步的專科檢查，從而達(dá)到健康體檢篩查的目的。在數(shù)據(jù)分析過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)體檢數(shù)據(jù)需要進(jìn)一步規(guī)范，比如增加杯盤(pán)比增加（視盤(pán)水平、垂直等變化）的具體描述。有研究表明，正常人群具有眼鏡板比例基本相同的解剖特征，95%以上的個(gè)體眼鏡板比例相同或差異小于0.1。

2.NTG最常見(jiàn)的視野損害方式是從鼻周向注視點(diǎn)延伸有密集的暗斑，容易改變。根據(jù)早期NTG視野損害的位置，我們認(rèn)為視野檢查的重點(diǎn)應(yīng)在中央30°視野。計(jì)算機(jī)視覺(jué)儀的應(yīng)用，不僅使視野檢查方法從圖形定性檢查進(jìn)入定量測(cè)定視網(wǎng)膜光敏感度的時(shí)代，而且為青光眼視野損害的研究和加深對(duì)青光眼早期視野損害的認(rèn)識(shí)提供了更靈敏的檢查方法。正常人的平均眼底杯盤(pán)比是0.3，只有6%的正常人杯盤(pán)比大于0.5。 有必要用視野分析儀對(duì)這些患者進(jìn)行篩查和隨訪。

3.根據(jù)關(guān)于正常眼壓性青光眼發(fā)病率的最新研究，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼是東亞和東南亞地區(qū)老年人群中最常見(jiàn)的正常眼壓性青光眼，比例高達(dá)60%。然而，在日本，正常眼壓性青光眼的患病率是高眼壓性青光眼的4倍。隨著人類壽命的延長(zhǎng)和社會(huì)的老齡化，這種疾病的發(fā)病率會(huì)越來(lái)越高。由于正常眼壓性青光眼發(fā)病隱匿，早期往往沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀。當(dāng)中央視力受到影響時(shí)，大多數(shù)青光眼中晚期出現(xiàn)明顯青光眼視神經(jīng)損害和視野缺損的體征，導(dǎo)致不可逆的視功能損害，后果非常嚴(yán)重。因此，眼科醫(yī)生越來(lái)越重視尋找一種方便、經(jīng)濟(jì)、敏感的方法來(lái)早期發(fā)現(xiàn)這種疾病。視盤(pán)異常評(píng)價(jià)：青光眼視盤(pán)定量評(píng)價(jià)無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，建議青光眼視神經(jīng)評(píng)價(jià)應(yīng)進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析。因此，我們將Jonas青光眼視神經(jīng)損害分級(jí)為1級(jí)，即視盤(pán)下緣或上緣寬度略小于鼻盤(pán)邊緣寬度為異常指標(biāo)。在這次檢查中，54只眼位于鼻側(cè)下方，25只眼位于鼻側(cè)上方。37眼視盤(pán)出血的分布情況如下：顳下25眼，顳上9眼，顳側(cè)2眼，鼻側(cè)1眼，是青光眼視神經(jīng)損害的表現(xiàn)之一。佳能高分辨率數(shù)字眼底照相發(fā)現(xiàn)的81眼視神經(jīng)纖維層缺損中，局限性缺損57眼（70.37%），彌漫性缺損24眼（29.63%）。報(bào)道的眼壓正常的青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損多為局限性。由于青光眼直接損害視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和軸突纖維，常發(fā)生于視野缺損前，因此視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層檢查是青光眼早期診斷的可靠方法。

總之，未來(lái)可以通過(guò)增加可能的相關(guān)因素，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)格式，繼續(xù)研究整個(gè)健康人群眼壓的性別和左右差異。

參考文獻(xiàn)：

[1]孔明光.眼壓與全身因素的相關(guān)性研究.2019.

[2]陳愛(ài)平，淺談健康體檢中的正常眼壓性青光眼.2020.