探討按病種分值付費下的病案編碼質量

【摘要】目的 分析本地區醫保按病種分值付費改革實施情況，研究病案編碼質量對DIP的影響，提出優化對策。 方法 通過分析醫保DIP病種分值表及運行情況，歸納總結影響數據質量的原因。 結果 病案首頁填寫準確、ICD編碼正確、主診斷主手術選擇合理、編碼字典庫統一等是影響病種分組及分值測算的重要因素。 結論 從提高病案首頁填寫質量，加強編碼員專業技術水平、病種分組精細化管理及質控機制完善等方面，引導正確的編碼模式，充分發揮按病種分值付費改革下醫保資源配置的作用。

【關鍵詞】按病種分值付費;DIP;編碼質量

Abstract Objectives Through analyze the implementation of medical insurance payment in the region and study the impact of coding quality on DIP， the optimization countermeasures are put forward. Methods Summarize the reasons for the impact on data quality by analyzing the disease score table and operational summary. Results Accuracy of the frontpage of medical records， correctness of ICD code， the rationality of main diagnosis and main surgery， unity of coding dictionary library are the factors that affect the grouping and measurement of diseases.Conclusions To guide the correct coding pattern by improving the quality of the frontpage of medical records and enhancing the professional and technical level of coders and refining management of disease grouping and continuously improving of quality control mechanism which can give full play to the role of medical insurance resource allocation under reform.

Key words Diagnosis-Intervention Packet; DIP; ICD coding quality control

按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP，以下簡稱DIP）作為一種新型醫保基金結算方式，通過全樣本病案首頁數據發掘“診斷+治療方式”的共性特征對病例進行客觀聚類，建立病種組合體系，應用于醫保支付、基金監管和醫院管理等領域。基于DIP病種付費框架，廈門醫保探索建立總額預算下的點數法支付體系，“結余留用，超支分擔”的控費機制改革效果顯著，統籌基金支出增幅由改革前的18.92%逐年下降至2019年度的7.63%，基金可持續性得以保障。同時，按病種分值付費改革對病案質量提出了更高要求，大數據初篩、AI智能系統審核、專家評議、爭議處理等手段也不斷豐富和完善病案審核機制，促進病案質量提高。

1 資料與分析

1.1資料來源

2016年版病種目錄是匯總三年近百萬份病案首頁數據，將出院第一診斷編碼依據ICD-10亞目四位碼轉換，確定1495個常見病種及按ICD系統章節分類的24個其他病種分值。并不斷完善，后續版本增加了常見病種按主要手術操作編碼分組、慢性病按床日病種、床日分值等，2021年版則參照國家DIP常見病核心病種進一步細化腫瘤病種、基層病種、綜合病種等。

1.2 分析

1.2.1 病種分值分配不均衡，具有專科特色的新技術新項目應用價值無法合理體現，如具有產前診斷技術應用的病種“Z36.0對染色體異常的產前篩查”分值59.32，低于“O99.5呼吸系統疾病并發于妊娠、分娩和產褥期”的64.47分。產前診斷技術是在孕早、中期通過侵入性操作采取胎兒絨毛或羊水及胎兒臍靜脈血的方式獲取胎兒細胞進行的胎兒染色體核型分析以達到產前診斷的目的，病種分值不均衡無法體現產前診斷醫療機構的技術投入和社會效益。

1.2.2 同一病種不同手術操作組的分值分配未按照醫療資源消耗排列。如病種“O24.4妊娠期發生的糖尿病”分值見表1，但若按照單一手術操作排序，則手術組分值應高于操作組。

1.2.3 無相關手術組病種分值高于有手術組。病種“K40.9單側或未特指的腹股溝疝，不伴有梗阻或壞疽”分值112.35，而“K40.9單側或未特指的腹股溝疝，不伴有梗阻或壞疽”且手術“53.0202單側腹股溝斜疝疝囊高位結扎術”的分值為97.37。病種“O65.4未特指的胎盆不稱引起的梗阻性分娩”分值138.35高于O65.4且手術“74.1x01剖宮產術，子宮下段橫切口”的125.44。

1.2.4 部分殘余類目編碼的病種分值較高。病種“O80.9未特指的單胎順產”分值39.23高于“O80.0頭位順產”且手術“75.6905近期產科陰道裂傷修補術”的37.70分。

1.2.5 病種與手術名稱/編碼不對應。如病種“O24.4妊娠期發生的糖尿病”且手術“71.7102會陰裂傷縫合術”、病種“K40.9單側或未特指的腹股溝疝，不伴有梗阻或壞疽”且手術“53.1202雙側腹股溝斜疝疝囊高位結扎術”、病種“O00.1輸卵管妊娠”且手術“66.4x00單側輸卵管全部切除術”、病種“O20.0先兆流產”且手術“67.3904子宮頸病損切除術”，均存在手術名稱、ICD編碼不符合診斷編碼原則的情況。

1.2.6 病種診斷編碼、手術操作編碼不宜使用。如病種“O06未特指的流產：完全性或未特指，無并發癥”，其編碼在醫療機構應不被使用、以及分值表中存在缺乏手術入路方式的手術操作編碼74.1x00、66.4x00、00.6300、83.3100等。

2結果

病種分值目錄是從統計學角度以病種為計價單元進行的醫療費用標準化測算，與病案首頁填寫緊密相關，通過分析影響病種分組及分值的原因主要有以下幾方面。

2.1 診斷、手術操作名稱填寫不規范性。主要診斷名稱不夠精準，未結合出院情況修改診斷或完善診斷的病因、病理、部位、分型等的表達;遺漏必填的手術操作名稱;手術名稱遺漏解剖部位、入路方式等描述;手術術式拆分、增加、升級診斷等，導致首頁與實際診療情況不一致。

2.2 主要診斷、手術操作編碼不正確。一是編碼原則掌握不足導致錯編，如未合并編碼到產科、新生兒科作為優先分類章的O、P編碼、術后復查、隨診醫療、隨診檢查、惡性腫瘤的隨后醫療等情況未正確判斷與給碼;二是未在病例中證實診斷手術完整性，而產生遺漏編碼或是籠統編碼的現象;三是醫生填寫錯誤的診斷、手術操作及編碼，編碼員未及時校正等。

2.3 主診斷、主手術選擇錯誤，一是選擇原則理解不到位，主要診斷未突出本次醫療資源消耗最多的情況、主要手術操作忽視與主要診斷的對應、以及手術與診斷、治療性操作的順位，二是被病種分值表誤導，將病種分值高低作為判斷依據，缺乏對于合并癥、并發癥情況的綜合考量。

2.4 病種內涵在編碼字典庫映射后產生偏差。既往醫療機構間使用的ICD版本多樣，包括國家標準版、國標修訂版、臨床版、醫保版等不同版本，各醫院標準版使用還會根據實際情況新增院內碼。在醫保統一要求按醫保版編碼字典庫映射時，導致編碼或診斷內涵的前后不對應，就只能按較為籠統的編碼轉換處理。如腹腔鏡下子宮角切除術在某醫院院內碼、醫保編碼字典庫、ICD國家標準版及國家臨床版下分別對應“68.29006腹腔鏡下子宮角切除術”、“68.29003腹腔鏡下殘角子宮切除術”、“68.29036子宮角切除術”、“68.3903子宮角切除術”;包皮粘連松解術則為“64.0 002包皮粘連松解術”、“64.0 001包皮粘連松解術”、“64.93001陰莖粘連松解術”、“64.9000x001陰莖粘連松解術”的情況。

2.5 不同編碼字典庫版本沖突。國家臨床版編碼字典庫擴展碼與編碼原則存在歧義時，還將導致病種分組差異，如臨床版字典庫中“K05.100x009妊娠期齦炎”，而按照ICD編碼原則妊娠期牙齦炎分類到“O99.6消化系統疾病并發于妊娠、分娩和產褥期”，體現在病種分值表中則是分別入組到綜合病種與核心病種。

3討論

病種分組和分值的確定期初是基于病案首頁海量歷史數據，其復雜性也反映各醫療機構不合理費用、不合理診斷、編碼情況，體現既往醫療資源分配格局，DIP改革需要不斷提高首頁數據質量要求，打破舊的資源分配格局。

3.1 提高病案首頁填寫質量

3.1.1制訂病案首頁填寫指南，規范臨床醫師填寫。在遵守醫療規章、臨床診療規范前提下，能真實客觀填寫首頁項目，拒絕將趨利性作為唯一選擇標準，使臨床醫師關注診療質量的提升，而非病種分值的高低。

3.1.2 增強編碼人員專業技術水平。從構建人才梯隊、專業引領和指導、編碼員與臨床的溝通協調以及質控方面提高編碼穩定性、專業性和指導作用。個別醫療機構領導對病案室認知停留在紙質病歷管理階段，醫保DIP改革政策下更無視編碼規則，不重視編碼員技能培養，趨向于以分值為標準則不會錯誤引導臨床醫師，實際上對病歷質量產生影響。

3.1.3 提高編碼專業共識。病案專業團隊認知、專業技能精進和提高，對于臨床醫師的指導意義重大，需要區域間醫療機構同行業的共同協作與規范。

3.2病種分組的精細化管理

3.2.1 主診斷主手術作為病種分類依據的標準較為粗放，對于其他診斷編碼、附加編碼、形態學編碼、損傷中毒外部原因編碼的統計較為缺乏，不能充分反映病種費用差異，需要進一步結合可靠又簡化的病種成本估計方法。另一方面是要細化病情嚴重程度、醫療機構服務質量量化指標，采用更科學的歸類辦法提高病種區分度。

3.2.2 促進區域內ICD編碼字典庫統一。編碼字典庫一致性是確保首頁數據對接轉換順暢的前提。

3.3 完善質控機制。由人次人頭比增長率、人均費用增長率、疾病診治編碼準確率組成的質量評價體系從分解住院情況、醫療費用增長、編碼準確率等方面考核醫療機構病案及編碼質量，推動醫療機構費用及質控管理以外，還應強化院級首頁質控，運用病案首頁助手、邏輯校驗規則等手段，促進質量持續改進，從數據源頭規范首頁質量。

隨著醫保DIP進一步發展，病種更加細化，常規監測、周期評價等醫保編碼質控增加，復審糾偏率的提高，以及“統一標準、統一目錄、統一方法、統一規范”下促使醫療機構提高對病案編碼的認知。在醫保與醫療機構協商、溝通、調整病種分值付費機制的過程中更重要地是要在充分尊重行業發展實際基礎上建立行業規范，將ICD編碼規則上升到管理條例中，從而約束醫療機構行為。

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作者簡介

陳菠，1987年7月生，男，漢族，籍貫：福州，大學本科學歷，職稱：統計師，研究方向：為病案管理、病案統計，工作單位：廈門大學附屬婦女兒童醫院