基于CA簽名的住院病歷無(wú)紙化實(shí)踐與探討

【摘要】住院病歷無(wú)紙化管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理改革的必然趨勢(shì)，直接關(guān)系著醫(yī)院病案管理質(zhì)量。數(shù)字證書(shū)認(rèn)證簽名技術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)CA簽名）的發(fā)展為創(chuàng)建住院病歷無(wú)紙化管理新模式提供了信息化保障。

【關(guān)鍵詞】CA簽名;住院病歷無(wú)紙化;實(shí)踐與探討

隨著信息化技術(shù)的進(jìn)步、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、“資源節(jié)約型，環(huán)境友好型”醫(yī)院建設(shè)的要求，住院病歷無(wú)紙化管理已成必然趨勢(shì)。近年來(lái)，我國(guó)一直鼓勵(lì)醫(yī)院住院病歷無(wú)紙化管理建設(shè)，推行電子病歷管理。

保證醫(yī)護(hù)人員電子簽名及患者電子簽名合法、有效、安全，是推行醫(yī)院住院病歷無(wú)紙化的重要前提條件。國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)文明確，自2017年4月1日起正式施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，肯定了電子簽名的法律效力，為住院病歷無(wú)紙化的實(shí)行提供了法律支持。數(shù)字證書(shū)認(rèn)證簽名技術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)CA簽名）應(yīng)運(yùn)而生，為住院病歷無(wú)紙化管理新模式提供了信息化保障，使住院病歷無(wú)紙化成為可能。

一、住院病歷無(wú)紙化推行的必要性

1.節(jié)約管理及運(yùn)營(yíng)成本。

追蹤患者的住院全程可發(fā)現(xiàn)，從住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、各類(lèi)告知書(shū)及知情同意書(shū)到護(hù)理記錄、各類(lèi)檢查報(bào)告單直到出院記錄，每位患者均有幾十頁(yè)紙質(zhì)病歷，而紙質(zhì)病歷的保存及借調(diào)需要耗費(fèi)大量的人力、空間及時(shí)間。而住院病歷無(wú)紙化的推行，可有效減少由此產(chǎn)生的管理及運(yùn)營(yíng)成本。某研究表明，以每年出院患者3.6萬(wàn)人、編制床位750張的專(zhuān)科醫(yī)院為例，住院病歷無(wú)紙化推行后每年可節(jié)約成本近百萬(wàn)元。此外，住院病歷無(wú)紙化的推行可以解決紙質(zhì)病歷歸檔耗費(fèi)大、保存時(shí)效較短、保存所需空間較大、借閱困難等問(wèn)題，也降低了醫(yī)院的管理成本。

2.減少醫(yī)療糾紛，住院病歷安全性得到保障。

住院病歷無(wú)紙化的推行對(duì)病歷管理提出新的要求，勢(shì)必伴隨著病歷書(shū)寫(xiě)流程的重新梳理。紙質(zhì)病歷普遍存在字跡潦草的問(wèn)題，此外，人工書(shū)寫(xiě)病歷難以避免出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)遺漏或記錄錯(cuò)誤的現(xiàn)象，從而無(wú)法確保準(zhǔn)確、全程記錄患者的就醫(yī)過(guò)程。而由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也難辭其咎。住院病歷無(wú)紙化的推行，依托信息化的手段，可有效的避免此類(lèi)問(wèn)題的產(chǎn)生，為病歷的規(guī)范化管理提供了可能。病歷無(wú)紙化的推行也可以有效避免火災(zāi)、水災(zāi)帶來(lái)的紙質(zhì)病歷損失。同時(shí)，CA簽名和信息化加密技術(shù)也為病歷保存的安全性、機(jī)密性更添一層保障。

3.實(shí)現(xiàn)病歷規(guī)范化管理，提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量。

紙質(zhì)病歷質(zhì)控實(shí)施難度大、花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、效率低一直是病案規(guī)范化管理的難點(diǎn)所在。而無(wú)紙化病歷的推行，可在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)全院住院病歷的整體情況把控，并能夠準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)科室或目標(biāo)病種的專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控，有效規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量。

4.實(shí)現(xiàn)住院病歷標(biāo)準(zhǔn)化，促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)、區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息共享。

紙質(zhì)病歷辨認(rèn)、整合較為困難，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享需要耗費(fèi)巨大的人、才、物成本及時(shí)間成本，區(qū)域間構(gòu)建醫(yī)療信息共享網(wǎng)、隨時(shí)隨地調(diào)用信息的可能性微乎其微。住院病歷無(wú)紙化的推行，可方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各醫(yī)務(wù)人員迅速檢索患者住院信息，短時(shí)間內(nèi)了解患者住院情況。此外，為區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)信息共享網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，促成醫(yī)療信息共享提供可能。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可迅速調(diào)集整合所需信息，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研及教學(xué)提供原始數(shù)據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研及教學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

二、住院病歷無(wú)紙化推行過(guò)程中存在的問(wèn)題及解決途徑

1. CA簽名、疾病名稱(chēng)、編碼填寫(xiě)等不規(guī)范，影響住院病歷法律效力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，完善相關(guān)規(guī)章制度，對(duì)CA簽名、疾病名稱(chēng)及編碼等的填寫(xiě)進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范的管控，確保住院電子病歷的法律效力[4]。同時(shí)，可借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的住院病歷信息庫(kù)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享。

2.在住院病歷無(wú)紙化推行，部分檢查設(shè)備無(wú)標(biāo)準(zhǔn)接口，無(wú)法實(shí)現(xiàn)信息自動(dòng)化。因此，需要安排專(zhuān)人進(jìn)行掃描歸檔，或購(gòu)置相應(yīng)設(shè)施實(shí)現(xiàn)通信接口的轉(zhuǎn)換，從而達(dá)到住院病歷全程電子化。

3.住院病歷歸檔的及時(shí)性、病歷保存的安全性及保密性是住院病歷無(wú)紙化推行過(guò)程中最關(guān)鍵部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立相關(guān)規(guī)章制度，確保住院病歷能夠及時(shí)歸檔。與此同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)住院病歷信息化建設(shè)，從技術(shù)層面確保住院病歷的安全性及保密性。

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【作者簡(jiǎn)介】 張靜平（1995- ），女，安徽宿州人。主要研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理，慢性病流行病學(xué)。