基于DRGs黑龍江省某院消化內科醫療服務評價

吳長海 趙龍 鄭帥 張凱

【摘要】目的 分析黑龍江省某醫院消化內科出院病人DRGs分組情況，評價不同醫療組住院服務指標，為DRGs病組優化、醫院精細化管理提供依據。方法 以2018年1月1日-2019年12月1日消化內科4258例出院患者作為研究對象，采用回顧分析法對病案數據和 DRGs分組資料進行收集分析。根據臨床醫療服務績效評價的三個維度（能力，效率，安全） 對消化內科主診組進行評價。結果 該院消化內科病種收治主要疾病分類中收治前三位DRG組分別是消化系統其他疾患，不伴并發癥與合并癥 （GZ15）、消化系統其他疾患，伴并發癥與合并癥（GZ13）和胃腸出血，不伴并發癥與合并癥（GS15），占總研究對象的62.28%;以CMI值來看，消化內科中難度最高的前三位分別是急性胰腺炎，不伴并發癥與合并癥（HT25）5.07%、消化系統特殊疾病（GX19）3.5%和炎癥性腸病（GT19）5.07%;對醫療組進行DRGs指標分析，發展最為全面的為C組（DRGs組數36），B組在業務范圍和收治患者數量上增長最明顯，成本控制較好為E組和F組。結論 通過DRGs指標對主診組醫療服務績效進行評價，能夠為醫院管理提供數據支持和有效依據。

【關鍵詞】DRGs;主診組;醫院精細化管理

基金項目：黑龍江省省屬高等學校基本科研業務費科研項目（2020-KYYWFMY-0063）

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），是目前國內外應用最為廣泛的醫保支付制度之一，其特點是綜合考慮患者的基本信息、臨床診斷等諸多因素的影響，把患者納入不同的診斷組中，使每一組都有較高的同質性和相近的衛生資源消耗。我國從 20世紀80年代末開始進行DRGs的相關研究，并取得了良好的實踐效果。正是由于DRGs對我國醫療方面突出的醫療資源的浪費與醫療費用的膨脹有著良好的管控效果，使得其在我國東南部尤其是在是北京、上海等經濟發達地區的應用較為廣泛，但在我國東北等經濟發展相對緩慢的地區應用卻較為稀少。本文旨在分析黑龍江某三級綜合性醫院的消化內患者的DGRs 相關指標與臨床住院常規指標相結合，綜合評價住院服務績效情況，為消化內科DRGs 病組優化及績效改革提供依據，最終為優化配置醫務人員和建立公立醫院精細化管理模式提供基礎。

一、資料來源與方法

（一）數據來源 以黑龍江省某三級非營利性綜合醫院作為案例醫院，選擇該院消化內科作為關注科室，收集該科室 2018年1月1日-2019年12月31日間所有出院患者病案首頁數據，并對其進行 DRGs分組。其中病案首頁數據來自醫院病案數據庫。經預處理， 將有缺項、漏項、不符合邏輯以及分析項目不完整的病案剔除， 如住院天數小于1天（24小時）或大于100天的病例、住院費用小于100元的病例等， 過濾后的有效數據為4258例。

（二）研究方法 對消化內科2018年至2019年的各主診組（A、B、C、D、E、F）發展情況，包括收治患者病種構成、主診組間指標、收治數量前五DRG組（GZ15、GZ13、GS15、GT19、HT25）對比等進行分析。在DRGs臨床醫療服務評價中主要依靠三個維度（ 能力，效率，安全）作為評價分析主指標，主診組為評價主體。其中能力維度包含DRGs組數、總權重和病例組合指數（Case-Mix Index， CMI）值;效率維度包含費用消耗指數、平均住院日和時間消耗指數;安全維度指低風險組死亡率。DRGs組數體現了醫療機構提供服務的廣度;DRGs 總權重表示了研究時間段內醫療服務的總產出量，即收治各DRGs 病組入組病例的權重總和;CMI表示各學科病例的平均技術難度水平。

（三） 統計方法 以醫院信息管理平臺和DRG管理平臺為依托，將2018年1月1日-2019年12月31日的住院病案首頁信息進行統計導出，利用 EXCEL等軟件進行相關指標的統計分析。主要指標計算方法：總權重=∑（某DRG費用權重×該醫院該DRG病例數），CMI=∑（某DRG費用權重×該醫院該DRG病例數）/該院全體病例數，費用消耗指數=∑ （醫院各DRGs各組費用比×DRGs各組病例數）/醫院總入組病例數，時間消耗指數=∑ （醫院各DRGs各組平均住院日比×各DRGs各組病例數） /醫院總入組病例數。分析。

二、 結果

（一） DRGs病組結構 對2018年-2019年所有納入病例進行 DRGs分組，按入組例數進行排序，占總分析病例數前80%的分別為GZ15、GZ13、GS15、GT19、HT25、GU15、GX19。以 CMI值來看，消化內科中主要疾病分類（Major Disease Category，MDC） 中難度最高的前三位分別是急性胰腺炎，不伴并發癥與合并癥（HT25組）、炎癥性腸病（GT19組）、消化系統特殊疾病（GX19組）。與2018年相比，2019年收治HT25、GT19患者例數分別有所上升，而GX19組有所下降。整體對比2018年與2019年，消化內科收治患者以GZ15組和GS15組增長最為明顯，見表1。

（二）科室醫療組指標 對消化內科科醫療組進行DRGs 指標對比分析，從收治難度方面，2018年 C組CMI值為全科最高（0.89），但在2019年有所下降（0.81），與此同時A、D、E、F組在2019年CMI較上一年均有明顯提高;在收治范圍方面，2018-2019年C組收治患者的DRGs組數最多，其次發展較好的為B、F組，A、E組收治范圍沒有明顯變化，而D組在保證收治質量的同時需要提升自身收治范圍;在效率方面，2018年D組在整體成本方面控制較好，但2019年有所回落，A、E組在2018年-2019年成本控制方面進步明顯，與2018年相比，B組在2019年收治費用方面有明顯的進步，C組在整體成本控制有所下降，考慮其可能為收治病種范圍增長過快所致，F組則減少治療時間的情況下增加了治療費用，見表2。

（三）主診組效率對比 為了便于詳細比較，了解各主診組發展情況，根據2018年-2019年消化內科的病種數量進行排序，取占消化內科2018、2019年入組病例數的80%以上的前5的DRG組病種分別在各主診組間進行分析。從例均費用，平均住院日指數以及病種的例數進行對比。2018年DRGs構成數量比例中最高的為GZ15，此組病例A組收治最多，但例均費用較高（9，328.64），例均費用控制和平均住院日最好的分別為D組和C組;DRGs構成比例 排名第二GZ13在A組中收治最多，但該組平均住院日為全消化內科最高（7.36）。HT25組和GT19組在各主診組間費用波動較大，考慮可能影響因素為兩組收治難度較高。詳細結果見表3。與2018年相比，2019年各主診組例均費用普遍有所升高，而整體平均住院日有一定縮短;E組和F組在費用控制和縮短平均住院日方面有明顯成效。與此同時在構成數量比例中較高的GZ15、GZ13和GS15組中主診組E組費用控制和縮短平均住院日方面效果最為突出，見表3。

（四）各主診組收治DRG病組結構對比 對科室數量前5的DRG組病種在各主診組收治數量進行對比，以確定各主診組重點發展方向。B組在全科前5名的DRG組收治數量上發展最為明顯，C組次之;A組在收治病組方面依然集中在GZ15、GZ13組，但在難度較高的HT25組和GT19組依然沒有明顯變化。D、E、F組在收治患者數量方面依然有待提高，見表4。

三、討論

（一） 科室醫療服務 由2018-2019年納入消化科病例的描述性統計來看可知，醫院兩年出院患者數基本持平，收治病種主要集中于GZ15、GZ13、GS15、GT19、HT25、GU15和GX19組，占消化內科分析病例數的80%以上，其中大部分病例進入綜合難度較低的DRGs組;與2018年相比，2019年科室對于CMI值較高的HT25和GT19診療數量增長達到29.7%，表明科室整體業務方向正在從注重收治數量向提升技術水平方面轉向。CMI代表的是醫院診療的技術難度水平，其越高表明說明這些患者罹患更加復雜、嚴重的疾病，同時也是衡量科室技術水平高低的重要指標。消化內科作為我省重點專科，其數據表明科室正在保證收治數量的前提下，努力提高患者收治難度，增加收治疾病覆蓋范圍方向發展，以期進一步提升所在區域內影響力。

（二）主診組醫療 從表2來看，B、C兩組入組例數最多，在CMI、時間消耗指數均處于較高水平，A組收治患者例數排第三，病種覆蓋面在6組中處于中下等水平，CMI為6組最低;D、E、F三組收治例數較少，且數量波動較大，其中D、E兩組平均成本效率控制最好;F組為HT25組（CMI=1.1492）成本效率控制最好的主診組，表明其以提升技術難度為發展方向。在對科室醫療組分析時，引入 DRGs 指標可以較為客觀公平的評價某一時段各醫療組的工作強度、醫療難度以及醫療消耗等。但在由于具體實踐中，各醫療組之間收治患者差異較大是導致各指標不均衡的主要原因之一，對結果的穩定性和可推廣性造成一定影響。表3中，HT25組和GT19組在各主診組間費用波動較大，考慮其原因可總結為病例間實際差異不同以及對手術難度較大等方面。通過費用指標和住院日指標來評價各主診組收治數量前五的DRG病組效率，由于傳統的平均數（平均住院費用和平均住院日）具有容易受到極端數據影響的特點，因此在病例篩選初期就已將極端病例和不完整病例進行了剔除。表4中，各主診組收治病種的特點： A、B、C三個主診組收治了大部分（1186/1552） 的 GZ15（ 消化系統其他疾患，不伴并發癥與合并癥） 病組，B和C組 也收治了67. 5%（ 146/216） 的 HT25（ 急性胰腺炎，不伴并發癥與合并癥） 病組，表明科室應鼓勵亞專業發展，定位各主診組收治重點，提升醫務人員業務水平，促進學科發展。

通常情況下，由于醫療服務具有疾病多樣性、個體差異以及不同的醫療條件等特征，通常不易對醫療服務績效進行評價。而DRGs分組基于病人出院病案首頁信息進行分類，使同組中的患者在臨床診療和資源消耗方面相似的特征，從而為現代醫院精細化管理提供良好的基礎。從醫院盈利角度，DRGs不僅降低了保險賠付方的管理成本，還有效促進了醫院減少誘導性醫療費用支出，促使醫院為獲取更大的利潤而主動縮短患者住院時長。在科室業務評價方面，DRGs使得醫院對各科室的評價更加科學、全面，使各科室了解自身的的優勢和不足，從中找到更合適科室的發展路線最終起到提升醫院績效評價及精細化管理提供基礎。

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