從外感疫毒論治小兒時(shí)行感冒

任曉婷， 孫麗平

時(shí)行感冒是指感受時(shí)行疫邪之毒且具有傳染性的外感熱病，該病起病急驟，傳變迅速，一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見。病名首見于清代·林佩琴所著的《類證治裁·傷風(fēng)論治》，其言“時(shí)行感冒，寒熱往來，傷風(fēng)無汗，參蘇飲、人參敗毒散、神術(shù)散”，但早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中已有類似病癥的記載，《素問》將其統(tǒng)稱為“疫病”，并總結(jié)出其具有普遍易感且癥狀相似的特點(diǎn)，即“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，晉代王叔和將該發(fā)病特點(diǎn)稱之為時(shí)行。歷代醫(yī)家對(duì)其病因、病機(jī)、辨證論治等多方面有諸多論述及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，使其內(nèi)容逐漸豐富。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其稱之為流行性感冒，臨床上以突起畏寒、高熱、頭痛、全身酸痛、疲弱乏力等全身中毒癥狀為主，或伴有較輕呼吸道癥狀。兒童作為流感高發(fā)人群和易感人群，以及重癥病例的高危人群[1-3]，可發(fā)生肺炎、心肌炎、腦炎等并發(fā)癥[1,4-5]，嚴(yán)重影響兒童學(xué)業(yè)及身心健康，并造成社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。由于流感病毒易發(fā)生變異導(dǎo)致預(yù)防和治療有很大難度。目前臨床上常采用神經(jīng)氨酸酶抑制劑，如磷酸奧司他韋、扎那米韋等藥物，可明顯緩解臨床癥狀，降低重癥率和病死率[6-7]，但隨著臨床研究的增多，發(fā)現(xiàn)僅早期使用磷酸奧司他韋效果更佳，且陸續(xù)發(fā)現(xiàn)腹瀉、惡心、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)[7-11]。中醫(yī)藥治療疫病包括時(shí)行感冒有較好療效，孫麗平教授傳承國(guó)醫(yī)大師王烈教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在治療流行性感冒具有獨(dú)到見解，現(xiàn)將其治療小兒時(shí)行感冒經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 毒邪夾疫言病機(jī)

《溫疫論》載“疫者，感天行之癘氣也”，《傷寒雜病論》言：“以傷寒為毒者，以其最成殺癘之氣”，指出疫病的發(fā)生與癘氣、毒氣等密切相關(guān)。《諸病源候論》載：“時(shí)行病者，是春時(shí)應(yīng)暖而反寒，夏時(shí)應(yīng)熱而反涼，秋時(shí)應(yīng)涼而反熱，冬時(shí)應(yīng)寒而反溫，此非其時(shí)而有其氣。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“疫者，感歲運(yùn)之戾氣。因其歲運(yùn)失和，中含毒氣，故而人觸之即病”，認(rèn)為時(shí)行疾病的發(fā)生乃因“非其時(shí)而有其氣”，在“應(yīng)寒而溫，應(yīng)溫而寒”之氣候異?；A(chǔ)上，外感時(shí)行疫毒而發(fā)病。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授指出，外感時(shí)邪以風(fēng)邪為主，隨季節(jié)、地域的變化，或夾雜寒、熱、濕等邪氣，與毒氣合而傷人[12]。正如清·徐延祚所言:“六淫之邪無毒不犯人”?！端貑枴ご谭ㄕ摗费浴氨芷涠練?，天牝從來。”葉天士在《溫?zé)嵴摗分醒裕骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保赋鰰r(shí)行疫毒多從口鼻侵入，損傷肺衛(wèi)，衛(wèi)氣被遏，營(yíng)衛(wèi)失和，正邪交爭(zhēng)，臨床上可見高熱、惡寒等肺衛(wèi)表癥；并提出“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證體系，指出病邪深入后的傳變規(guī)律，既可順傳至氣分之胃腸，也可逆?zhèn)髦陌?。?guó)醫(yī)大師王烈教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出“熱毒理論”，認(rèn)為“無毒不發(fā)熱，熱因毒而起，毒隨邪入，熱因毒生，變因毒起”，明確毒邪在外感熱病及病情演變中的重要性[13-14]。

孫麗平教授傳承國(guó)醫(yī)大師王烈教授“熱毒理論”，結(jié)合歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為本病的發(fā)生是由于機(jī)體正氣虧虛，恰逢非時(shí)之氣，外感時(shí)行疫毒，內(nèi)外相合而發(fā)病，其中毒邪為主要致病因素，熱為主癥，兼具身痛。病機(jī)關(guān)鍵在于熱、毒交結(jié)，客咽為病，并可累及肺心。兒童作為時(shí)行感冒的易感人群，主要有兩方面原因，其一是結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟之中肺臟尤嬌，致衛(wèi)外功能不足，寒溫不能自調(diào)，更易被外感疫毒所傷；其二是結(jié)合小兒體質(zhì)分析、喂養(yǎng)因素及內(nèi)傷基礎(chǔ)，認(rèn)為當(dāng)代兒童膳食結(jié)構(gòu)不合理，喂養(yǎng)失衡，嗜食膏粱厚味，損傷脾胃，致使脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)聚，食積化熱，內(nèi)熱積聚釀毒，更易引致外感；在上述基礎(chǔ)上加之疫病接觸史，使兒童更易患本病。雖然新型冠狀病毒肺炎普遍人群易感，但兒童的發(fā)病率不高，可能是由于兒童較少進(jìn)入人員聚集場(chǎng)所有關(guān)[15]。

2 清解疫毒調(diào)陰陽(yáng)

吳鞠通以三焦為綱，提出“治上焦如羽(非輕不舉)，治中焦如衡(非平不安)；治下焦如權(quán)(非重不沉)”。時(shí)行感冒的病位位于上焦肺衛(wèi)，治療應(yīng)以辛涼宣散、清透通達(dá)之中藥為宜，臨床常用銀翹散加減治療。但由于時(shí)代變遷、社會(huì)發(fā)展，兒童飲食習(xí)慣發(fā)生很多變化，在治療上應(yīng)以清上焦熱毒為重，佐以辛涼透表之銀翹散，以清熱解毒，解表利咽為基本治則，方中善于運(yùn)用苦寒藥物，但應(yīng)中病即止，不可過劑，以防傷脾敗胃。后期應(yīng)重視對(duì)患兒體質(zhì)的調(diào)理及改變喂養(yǎng)習(xí)慣，予以健運(yùn)脾胃，清熱消積之方，瘥后防復(fù)。

導(dǎo)師孫麗平教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬雙花柴芩散加減用于治療小兒時(shí)行感冒，療效顯著。藥物組成：黃芩、柴胡、金銀花、連翹、貫眾、紫荊皮、重樓、葛根、射干、石膏、板藍(lán)根、生甘草等。方中黃芩苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，善清上焦熱毒；柴胡辛苦微寒，芳香疏泄，既能解肌退熱，和解表里，又能升舉陽(yáng)氣，條暢氣機(jī)。兩者相伍，升清降濁，表里雙解，共為君藥。石膏清熱瀉火除煩，為退表熱之要藥，若里熱熾盛，配寒水石清除里熱，中病即止，以防傷陰。由于年幼兒無法準(zhǔn)確描述頭痛、咽痛等癥狀，常表現(xiàn)為哭鬧不休、拒食等，故配葛根以解肌退熱。金銀花、連翹輕清透表，清熱解毒。以上四味為臣藥，可祛疫毒，助退熱。佐以性味苦寒的貫眾、重樓清里實(shí)熱，以防熱邪日久傷陰。再佐以板藍(lán)根、射干、紫荊皮，既能清熱解毒，通利咽喉，又能通淋小便，祛邪外出，且能涼血活血，防止病邪向營(yíng)血傳變。甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥配伍,使表熱盡退，內(nèi)熱可除，疫毒皆解，則能內(nèi)外陰陽(yáng)調(diào)和，藥到病除。

3 病案舉例

患兒男，6歲，2019年12月14日初診。患兒于1 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.6 ℃，家長(zhǎng)自行給予口服退燒藥3次治療，患兒體溫未降至正常，遂來就診。該患兒體態(tài)偏胖，平素嗜食肥甘厚味，伴有口臭，手足心熱。現(xiàn)癥：發(fā)熱，惡寒，乏力，頭痛、咽喉腫痛，偶有咳嗽，少痰，納差，寐欠安，小便黃，大便干，1～2日1行。查體：體溫39.2 ℃，呼吸102次/分，脈搏24次/分，精神欠佳，咽紅，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.5×109/L，中性粒細(xì)胞39.7%，淋巴細(xì)胞57.4%，余未見異常。超敏C反應(yīng)蛋白0.64 mg/L。甲型流感病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性，乙型流感病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性。胸片未見異常。診斷：時(shí)行感冒(疫毒犯表證)；流行性感冒。治法：清熱解毒，解表利咽；予雙花柴芩散加味：柴胡、黃芩、石膏各20 g，金銀花、連翹各15 g，貫眾、紫荊皮、重樓、葛根、杏仁各10 g，川貝母3 g，生甘草5 g。2劑，每2日1劑，水煎服，每日3次。囑患兒少食肥甘厚膩之物，飲食清淡，多飲溫開水，注意保暖。

2019年12月18日二診，家長(zhǎng)自述患兒服藥1日后發(fā)熱間隔明顯延長(zhǎng)，2日后熱退，現(xiàn)已無發(fā)熱，偶有咽痛，偶有干咳，納差，寐安，大便偏干，1日1行，查體：精神尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈緩。咽部略充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺腹未見異常。上方去石膏、貫眾、重樓，加萊菔子、枳實(shí)，服3劑后諸癥消退。

按：本例患兒飲食不當(dāng)，平素嗜食肥甘厚味，日久致脾胃熱盛，久積成毒，恰逢外感時(shí)行疫毒侵襲肺衛(wèi)，外邪引動(dòng)內(nèi)火而發(fā)病。當(dāng)以清熱解毒，解表利咽為主法，自擬方劑雙花柴芩散加味治療，既可有效清除時(shí)行疫毒、脾胃積熱，緩解癥狀，縮短病程；同時(shí)及時(shí)使用活血涼血化瘀藥，可防止病邪入里，減少重癥病例的發(fā)生。二診患兒病情減輕，熱退，原方去石膏、貫眾、重樓，以防苦寒藥物克伐脾胃，加萊菔子、枳實(shí)健運(yùn)脾胃。服3劑后隨訪，患兒諸癥消退，囑家長(zhǎng)重視日常護(hù)理，注意膳食均衡，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

4 討論

近年來，伴隨著經(jīng)濟(jì)、交通等各方面的發(fā)展，世界交流愈發(fā)增多，流感病毒的傳播也進(jìn)一步增強(qiáng)，根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)流感的密切監(jiān)測(cè)顯示，流感樣病例的就診率、流感樣病毒檢測(cè)陽(yáng)性率、重癥病例較以往顯著增多。流行性感冒對(duì)兒童及其家庭有明顯的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)影響,為降低疾病負(fù)擔(dān)，提倡接種流感疫苗預(yù)防兒童流感[16-17]。但因家長(zhǎng)對(duì)流感疫苗的認(rèn)知和信任不足，使其在中國(guó)的接種率不高,預(yù)防效果欠佳[18-21]。又因流感病毒的抗原結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，易發(fā)生變異，導(dǎo)致后發(fā)制人的流感病毒與先發(fā)“治人”的流感疫苗不匹配，使得流感疫苗的保護(hù)效果大打折扣[22]。

中醫(yī)藥在防治時(shí)行疾病方面具有悠久的歷史，早在《素問》中就指出在日常生活中可通過保持機(jī)體正氣充盈、主要規(guī)避疫癘邪毒達(dá)到預(yù)防的目的。即“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”，指出正氣充足利于御邪。孫麗平教授提倡在疾病流行期間，予金銀花、野菊花、金蓮花代茶飲以清解內(nèi)熱，防止內(nèi)熱積聚釀生毒邪，招致外感。孫麗平教授認(rèn)為本病是由于機(jī)體正氣虧虛，恰逢非時(shí)之氣，外感時(shí)行疫毒，內(nèi)外相合而發(fā)病，主要致病因素為毒邪，熱為主癥，兼具身痛。病機(jī)關(guān)鍵在于熱、毒交結(jié)，客咽為病，并可累及肺心。在治療上以毒邪作為切入點(diǎn)，確立清熱解毒，解表清里作為基本治療原則，方中善于運(yùn)用清熱解毒類藥物，故應(yīng)中病即止，不可過劑，以防傷脾敗胃。并在治療疾病時(shí)時(shí)時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)將多種治療方法和手段合理配合運(yùn)用，以達(dá)到更好的療效，故在臨床上常配合推拿、刮痧、穴位貼敷、中藥熏洗局部等中醫(yī)外治法，不僅可以有效祛除外感疫毒、緩解臨床癥狀、縮短疾病療程，還在某種程度上減少了抗病毒藥物的應(yīng)用。

近年來，中醫(yī)藥治療流行性感冒逐漸發(fā)揮出多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑的治療優(yōu)勢(shì)，其有效性和安全性被進(jìn)一步印證。但目前缺少中醫(yī)藥治療流行性感冒設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)作為可靠的循證依據(jù)，以及中醫(yī)藥治療流行性感冒的具體機(jī)制有待深入研究，來進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床價(jià)值，推動(dòng)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究進(jìn)程。