基于中醫時間醫學探討兒童矮身材的治療思路

杜芙俐， 代曉愉， 鄭亞蓓， 鄭宏

祖國傳統醫學重視天人合一，人和自然界的生物都有生物節律[1]，即人體節律與自然運行規律的統一。自然界中存在許多我們已經熟知并且能進行部分利用的規律及法則，如太陽的東升西落、四季的輪回更迭、潮汐的規律漲退以及風向的季節變化等。人類生活在大自然的環境中，也是自然界中的一部分，因此，人體陰陽的盛衰、氣血的盈虧、疾病的發生發展以及預后也都與自然界的節律變化是緊密相關的，而在疾病發展的全過程中，時間醫學都發揮著重要的作用。

1 中醫時間醫學與生物節律學的關系

中醫學理論中的“天人相應”整體觀由董仲舒最早提出[2]，其認為天地人是統一而不可分割的整體，人與自然界是相通且相順應的。中醫時間醫學是以“天人合一”理論為基礎，揭示自然規律與人體生物鐘統一的醫學，距今已有幾千年歷史，《素問·上古天真論》提出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極則齒發去”，由此可見，中醫在很早之前就認識到了人的生、長、衰、老的生理規律，而腎氣的盛衰是其關鍵之處。此外，《黃帝內經》中早就認識到人的各種生理活動、疾病的輕重都與時間因素相關，這與近代生物鐘學說不謀而合。然而，生物鐘學從生物學領域進入醫學領域，并應用于臨床，僅是最近一百年的事[3]。生物鐘是指生物界的某些活動與現象，有周期性規律的變化，這種節律性的變化與時間因素有關。人體從出生到死去，身體內的各項功能都有一定周期性變化，如體力、形體、智力、代謝及各種疾病等，這種具有周期性變化的“節律”現象，就是生長節律[4]。

2 中醫時間醫學與兒童生長發育規律的相關性

2.1 兒童生長發育的四時節律與中醫時間醫學的關系 小兒體屬“稚陰稚陽”，其生長發育多依靠陽氣的生發，陽氣充足，小兒體格、智力及臟腑功能活動才會迅速完善和成熟發展?！讹B囟經·脈法》云“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散”，即小兒在生長發育的過程像初升的太陽、萌芽的草木，蒸蒸日上，欣欣向榮，生機蓬勃，故中醫認為陽氣充盈，小兒機體隨之發育?！端貑枴に臍庹{神大論》中強調“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養陽，秋冬養陰，故與萬物浮沉于生長之門……故陰陽四時者，萬物之始終也，死生之本也，逆之則災害生，從之則疴疾不起，是謂得道”，以天人相應的整體觀闡述了人體的生物節律受四時時令的影響，而陰陽消長隨四時變化而變化。中醫五行學說認為春季色青，五行屬木，五臟屬肝，肝為風木之臟，喜調達升發，春季陽氣始生，萬物順應陽氣而生長；冬季色黑，五行屬水，五臟屬腎，“腎者主蟄，封藏之本”，冬季陽氣封藏于內，萬物隨之停止或延緩生長，因此兒童春夏季順應陽氣而身高增長較快，秋冬季陽氣封藏于內身高增長緩慢。

2.2 兒童生長發育的晝夜節律與中醫時間醫學的關系

2.2.1 子午流注學說 傳統醫學的子午流注學說來源于《黃帝內經》，是最早的時間醫學，子午流注學說揭示了人體合理的作息時間，子午是天干地支里的兩個時辰，是時間的兩個極點，既是起點也是終點，對應夜半與正午。子午流注學說[5]是把人體營衛的運行、陰陽的盛衰、經脈的流注、腧穴的開闔比作不斷循環往復的時辰，如水流般源源不斷。前人把十二地支對應12個時辰，2個小時為1個時辰，從午夜11點開始，對應的時辰為子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，與之相對應的臟腑經脈依次為膽經、肝經、肺經、大腸經、胃經、脾經、心經、小腸經、膀胱經、腎經、心包經、三焦經。根據子午流注學說的時辰規律，一日之內氣血循經開始于中焦上注于肺臟，經心、脾、腎諸臟，終于肝而返回至肺臟，循環不止，周而復始。

2.2.2 兒童生長發育與子午流注學說的關系 兒童的生長發育，尤其是身高的發育受較多因素影響，其中較大部分受生長激素的調控，目前的研究發現，生長激素的分泌具有晝夜節律性，呈脈沖式，其最高峰值出現于睡眠后的最初2 h內，生長激素濃度于凌晨02:00前明顯高于02:00后[6-9]。兒童生長激素分泌的大高峰其對應的時辰大致為亥時至子時，此時為三焦經及膽經當令，三焦經為子午流注最后一站，也是起始站，一日內的氣血聚集于此并復而上注五臟，貫行于六腑，為機體生長發育儲存能量及營養。金·李杲在《脾胃論·脾胃虛實傳變》中說：“膽者，少陽春生之氣，春氣生則萬華安，故膽氣春生，則余臟從之……”，強調了膽為陽，屬木，其具有升清宣發的作用，《血證論·臟腑病機論》又提及：“膽與肝連，司相火……相火之宣布在三焦，而寄居在膽腑……膽中相火，如不亢烈，則為清陽之木氣，上升于胃”，由此可見，膽除了主體內清陽之氣外，還納融相火寄居，陽氣的振奮及運行機制都與其密不可分。而子時為陰陽交接之際，陽氣最弱，陰氣最盛，所以應減少機體活動，進入深度睡眠以助機體陽氣的升發，掠奪睡眠，嚴重違反人類的生物鐘，損害三焦經及膽經，累及它經，折損陽氣，極易形成陽虛體質，不利于兒童的正常生長發育。

3 兒童矮身材的病理生理特征與時間醫學的相關性

《素問·生氣通天論篇》提及“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，說明維持機體陰陽的平衡，才能實現機體的蓬勃生長及發育。而現今許多的不良生活習慣及方式，極易損傷機體真陽，陽虛則易寒生，寒生則易痰凝，痰凝則易氣滯，氣滯則血瘀，繼而痰、瘀、滯又可以作為病理產物反過來損傷機體氣血，影響機體的生長發育及功能的正常運行。在子午流注的周期中，陰陽盛衰也是有節律的隨之在不斷變化的[10]。華佗《中藏經》中曰：“陽始于子前，末于午后，陰始于午后，末于子前，陰陽盛衰，各有時，更始更末，無有休止”，也就是說，子時到卯時為陰中之陽，卯時到午時為陽中之陽，午時至酉時為陽中之陰，酉時到子時為陰中之陰。其中，卯時為“陰中之陽”與“陽中之陰”交接的節律點，也就是說，體內的陰氣從子時后開始內潛，潛藏的陽氣逐漸浮現，并從卯時開始，漸漸較陰氣多，占據主導?！饵S帝內經》提及:“天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也”，故從卯時之后，順應自然及人體陽氣回升所做的運動及學習等，是順應生物鐘的活動，有利于機體的升發，且不損害陽氣，同時卯時之前為陰氣占主導的時間，潛藏的陽氣尚未完全“醒”，機體理應與陽氣繼續“潛”睡，蓄養陰氣，不主張違背生物鐘醒來并且活動，損害機體氣血。中醫學既往并未對兒童矮身材進行過專一的命名，考諸古代文獻，發現學者多將本癥歸于“五遲”、“五軟”、“胎怯”、“胎弱”等[11]，根據其臨床表現，臨床醫家多認為脾腎虧損，腎陽虛[12-14]為其主要發病原因，《素問·藏氣法時》提出:“肝病者，平旦慧……腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜”，腎臟多病的人，一日當中夜半時精神爽慧，辰時、戌時、丑時、未時病情加重，腎臟又主生長發育，“夜半慧”也可理解為疾病的病情變化及轉歸，另可理解為夜半“陽潛”于內致腎氣固，正氣足，外邪不易侵犯，加之機體停止活動，耗陽較少，尚未完全內潛的陽氣不易分散，可集中作用于推動機體生長發育。

4 指導治療

《黃帝內經》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，從治未病的角度來說，掌握了疾病發生發展的規律，就可以于疾病未生之時積極主動地干預調理。因而在時間醫學、陰陽理論的基礎上，根據兒童生長發育的晝夜規律及四時節律可為矮身材患兒的干預治療提供思路。

4.1 一般指導 根據兒童生長發育的晝夜時間規律可得到啟示，在22:00之前進入深度睡眠，凌晨7:00之后醒來進行活動和學習，順應機體生長節律的周期性變化，養成良好的生活方式，保證充足且規律的睡眠習慣及較高的睡眠質量，才能使兒童機體陽氣不受損，得到充分的蓄養和調動，利于身高的增長。從兒童生長發育的四時節律來說，運動、鍛煉也以春夏季為主，春生萬物蘇，順四時陰陽調理之意。適當運動及鍛煉已成為臨床調控與護理兒童身高增長的重要指導意見[15-16]。

4.2 藥物及其他特色干預治療

4.2.1 擇時用藥 我國傳統醫學很早就對擇時服藥有了全面的認識，李東垣在《脾胃論》中提出了9種服藥方案，包括食前服、食后服、食遠服、空腹服、上午服、巳午間服、臨臥服、五更服、不拘時服等，后人在其“時不可違”的原則上，又衍生出“舍時從證”的變通之法，充分體現了正確的服藥時間能使藥物發揮最佳效果，達到最佳治療時效，這與近代衍生的時辰藥理學[17]理念相合。因此，根據中醫時間醫學、子午流注學說以及兒童生長發育對陰陽氣血的需求，我們可以推測出，清晨服用補陽藥最佳，清晨5:00～7:00為元陽較弱的時候，陽虛體質的矮身材患兒建議在清晨7:00時服用補陽藥既不影響睡眠，又可推動陽氣升發，事半功倍；滋陰養血類藥物在臨睡前服用最佳，因為21:00～23:00時腎臟功能較為虛弱，此時宜補陰，因而陰虛體質的矮身材患兒最好在21:00時服用滋陰藥，然后盡快進入深睡眠，使藥物充分發揮作用。

4.2.2 擇時針灸 此外，具有特色的中醫針灸治療也可遵循時間醫學進行，如殷克敬等[18]在子午流注理論的基礎上，首創“空間時相針灸法”，用干支為紀法，以運氣學說為工具，對人體五臟六腑系統中的病理進行診治的新方法，在辨證的基礎上采用“現象候時定位方法”，在繼承時間針法優勢的前提下，使得子午流注的針法更加靈活、實用；孟旭等[19]依晝夜節律，以調和營衛為法，提出了治療失眠的針灸選穴方案，據四季節律，調整針刺深淺，進一步闡述了治療疾病春夏針刺宜淺，秋冬針刺宜深的基本思想。由此啟發，矮身材兒童的中醫特色治療可結合該理論以充分調動臟腑陰陽氣血，促進機體生長發育。

5 小結

時間醫學在臨床疾病的預防、發展、治療等多方面都發揮著不可替代的作用，目前在臨床的應用也越來越廣泛，小兒臟腑嬌嫩，機體較為敏感，更應順時養護、因時制宜，當今許多家庭的養護理念不正確，未能形成良好的生長環境及生活習慣，致使臨床的矮身材患兒日益增加，加之近代臨床上服用中藥的時間概念較為淡薄，仍多采取早、中、晚或早晚服用，針灸治療也多以每周2～3次進行，難以按照時間醫學規律進行，限制了中醫中藥治療的最佳作用時間，療效受到一定的影響。擇時服藥、擇時治療是為了適應兒童生長發育的生理節律性的變動，激發機體正氣，從而實現藥物及治療的最大療效。臨證時應結合生理病理節律制定較為全面合理且療效高的矮身材兒童治療方案。