中醫(yī)心肺同治的臨床應(yīng)用及機(jī)制探討

陳 婷，師 帥，張廣輝，周 妍，朱雪萍，胡元會(huì)

中醫(yī)心肺相關(guān)理論是中醫(yī)學(xué)臟腑辨證體系的重要組成部分，可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，鄧鐵濤教授創(chuàng)立的五臟相關(guān)理論，使心肺相關(guān)理論得到補(bǔ)充和發(fā)展。心肺兩臟關(guān)系具體體現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)臟腑聯(lián)系觀、功能系統(tǒng)觀方面，包括解剖生理、病理機(jī)制、疾病防治等之間的聯(lián)系。

1 中醫(yī)學(xué)心肺相關(guān)理論探討

1.1 心肺解剖、經(jīng)絡(luò)相關(guān) 《難經(jīng)》記載心肺解剖：“心肺獨(dú)居膈之上。”表明心肺共同位于人體膈之上。《素問(wèn)·痿論》記載：“肺者……心之蓋也。”揭示了心肺解剖位置毗鄰，與現(xiàn)代解剖認(rèn)識(shí)一致。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈篇》記載：“肺手太陰之脈，起于中焦……上膈屬肺，從肺系橫出腋下……行少陰心主之前”“心手少陰經(jīng)之脈，起于心中，出屬心系……復(fù)從心系上肺，下出腋下，循臑內(nèi)后廉，行手太陰心主之后。”表明心肺經(jīng)絡(luò)相互關(guān)聯(lián)，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是心肺生理病理信息相關(guān)的傳達(dá)通路[1]。

1.2 心肺生理特性與功能相關(guān) 《內(nèi)經(jīng)》五臟劃分陰陽(yáng)：“臟為陰，腑為陽(yáng)”，肺為“陽(yáng)中之少陰”，心為“陽(yáng)中之太陽(yáng)”，二者均屬陽(yáng)。肺主氣，司呼吸，肺朝百脈，為相傅之官，乃“治節(jié)出焉”；心主血脈，為君主之官，“神明出焉” ，故心肺之間相輔相成，互相維持生理的平衡。楊士瀛《仁齋直指方論·血榮氣衛(wèi)論》記載：“夫人所以根本此性命者，氣與血也”[2]。《難經(jīng)·三十二難》記載：“心者血，肺者氣，血為營(yíng)，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營(yíng)衛(wèi)，通行經(jīng)絡(luò)，營(yíng)周于外，故令心肺在膈上也。”上述論述表明，氣血是構(gòu)成人體生命重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，由此可見心肺兩臟功能上密切相關(guān)。《靈樞·邪客》記載：“宗氣積于胸中……以貫心脈，而行呼吸焉”，心肺功能依賴于宗氣的調(diào)節(jié)，宗氣積聚胸中，貫心脈，行呼吸，共同構(gòu)成心肺的基本功能[3]。一方面心肺對(duì)血液的生成和運(yùn)行具有重要的作用，血液由營(yíng)氣和津液組成，通過(guò)肺宣發(fā)和肺朝百脈的作用，方化生血；另一方面，心主血脈，血液運(yùn)行必須依賴心氣的推動(dòng)作用[4]。故認(rèn)為，血液的生成有賴于心肺協(xié)同作用，氣的生成和運(yùn)行離不開心肺，所謂氣血相關(guān)、營(yíng)衛(wèi)相關(guān)。

1.3 心肺病理相關(guān) 心肺病理相關(guān)在《靈樞·本臟》中記載：“肺大多飲，善病胸痹喉痹逆氣”[5]。一方面，表現(xiàn)為心病及肺，心氣不足，久之耗傷心陽(yáng)，致血行不暢，影響肺司呼吸之功能，臨床可見胸悶、氣短、咳喘等癥；另一方面肺病及心，除肺主氣功能影響心主血脈功能外，劉桂廷認(rèn)為，肺虛通調(diào)水道功能失常，致痰濕、水飲之邪形成，進(jìn)一步影響心血運(yùn)行[6]。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四 ，五經(jīng)并行。”由此可見，病變方面，心肺互相影響，常以心氣虛、肺氣虧損為病理基礎(chǔ)。

2 中醫(yī)心肺相關(guān)理論臨床應(yīng)用探討

心肺相關(guān)理論作為臟腑理論的重要組成部分，具有豐富的臨床應(yīng)用實(shí)例，心肺相關(guān)即氣血相關(guān)，“氣為血之帥，血為氣之母”，主要涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，導(dǎo)致冠心病、慢性心力衰竭、肺源性心臟病、病毒性心肌炎及抑郁癥等一系列疾病。

2.1 心肺相關(guān)之冠心病的臨床應(yīng)用 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔狹窄或阻塞心肌缺血、缺氧引起的心臟病[7]。冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》記載：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”論述了胸痹心痛的病因病機(jī)，概括為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)虛、陰乘陽(yáng)位所致。

楊惠華[8]研究指出，冠心病后期影響機(jī)體水液代謝，心氣虛進(jìn)一步致心陽(yáng)虛、氣化不足、脾失健運(yùn)、腎乏氣化、肺失通調(diào)，出現(xiàn)機(jī)體運(yùn)化、排泄障礙，飲邪內(nèi)停則胸脅、胸悶，上凌心肺則心悸、氣喘，皆是心病影響肺臟，本虛標(biāo)實(shí)的病理變化。張?jiān)F[9]認(rèn)為，冠心病病位在心肺兩臟，心肺氣虛為本，發(fā)生的重要原因?yàn)檎摚皟?nèi)侵，心脈痹阻而發(fā)病，由于肺在人體位置最高，其主“皮毛”，故與人體正氣密切相關(guān)，治療冠心病同時(shí)，增強(qiáng)肺衛(wèi)之氣，也不失為良法。

王建偉等[10]總結(jié)中醫(yī)從肺論治冠心病心絞痛為四法，分別是：溫肺化痰法、補(bǔ)益宗氣法、肅肺化痰法、理肺活血法；對(duì)應(yīng)方藥分別為瓜蔞薤白半夏湯加減、玉屏風(fēng)散加味、蘇子降氣湯和血府逐瘀湯加減等。

劉桂廷教授從肺論治冠心病應(yīng)用溫肺益氣法治療年老體衰、氣虛癥狀明顯者，特別是合并高脂血癥、高齡、支氣管炎等因素時(shí)，常在基本方瓜蔞丹參飲上加入桔梗、橘紅、半夏等清肺化痰類中藥[6]。認(rèn)為此類病人常氣虛，易內(nèi)生痰濕，因體質(zhì)寒熱等差異，痰濕從寒或化熱，此時(shí)加入二陳湯基礎(chǔ)方，理和中化痰，桔梗除具有祛痰、宣肺功效，同時(shí)起到引經(jīng)入之效，故瓜蔞丹參飲加味療效顯著。

總之，冠心病病機(jī)較復(fù)雜，辨證分型和相應(yīng)治療不同，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，本虛指氣、血、陰、陽(yáng)的虧虛，包括心之陰虛，標(biāo)實(shí)為寒凝、氣滯、瘀血、痰濁為主。

2.2 心肺相關(guān)之慢性心力衰竭的臨床應(yīng)用 慢性心力衰竭又稱為慢性心功能不全，是多種病因如冠心病、高血壓、瓣膜病等其他基礎(chǔ)病或先天性心臟病所致心臟疾病的終末階段，是心臟結(jié)構(gòu)或功能損傷心室充盈和(或)攝血能力而造成組織淤血和(或)缺血的一種復(fù)雜臨床綜合征[6]。右心心力衰竭主要以體循環(huán)淤血和末梢水腫表現(xiàn)為主，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病位主要在心、肺，涉及肝、脾，久延及腎；病機(jī)為陽(yáng)虛水盛，水液泛濫，凌心射肺；癥見心悸、氣短、喘促，不得臥，全身浮腫，下肢為著，按之凹陷，更甚者，伴有腹水，面色晦暗，精神萎靡，唇甲青紫，脈沉細(xì)、結(jié)代[11]。

鄧筠[12]對(duì)300例慢性心力衰竭病人的臨床證侯聚類分析結(jié)果顯示，其中居前3位的臨床證候均與心肺相關(guān)，分別如下：第一類證型為氣血兩虛、痰飲內(nèi)阻，病位以心、脾為主，與肺、腎相關(guān)；第二類證型為心肺氣虛、痰瘀互結(jié)證，病位以心、肺為主；第三類為肺脾虧虛、痰瘀互結(jié)證，主要病變臟腑以心、肺，與肝相關(guān)，并指出心力衰竭病人涉及病變臟腑中，肺所占比例僅次于心，高達(dá)88%。

胡元會(huì)教授主張慢性心力衰竭是心肺同病，互為影響，故當(dāng)心肺同治。吳華芹等[13]總結(jié)胡元會(huì)教授從肺論治慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)提出調(diào)肺九法及常用藥串在臨床中的具體應(yīng)用，其中九法具體如下：一為宣肺平喘法，習(xí)用藥串為麻黃、杏仁、石膏；二為清肺化痰法，習(xí)用藥串為黃芩、瓜蔞、蘆根；三為降氣化痰法，習(xí)用藥串為蘇子、紫苑、白前；四為瀉肺逐水法，習(xí)用藥串為桑白皮、葶藶子、大棗；五為溫肺化飲法，習(xí)用藥串為干姜、細(xì)辛、五味子；六為宣肺通腑法，習(xí)用藥串為大黃、杏仁、瓜蔞皮；七為養(yǎng)陰潤(rùn)肺法，習(xí)用藥串為沙參、麥冬、玉竹；八為補(bǔ)肺活血法，習(xí)用藥串為丹參、地龍、生黃芪；九為補(bǔ)肺固表法，習(xí)用藥串為生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)。可見，心病從肺治，根據(jù)辨證，利用中藥性味和歸經(jīng)，酌情選用宣肺、清肺、瀉肺、溫肺、補(bǔ)肺、通腑等治法，使得心肺同治，效如稃鼓。

2.3 心肺相關(guān)之慢性肺源性心臟病的臨床應(yīng)用 肺源性心臟病是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和(或)功能改變的疾病，根據(jù)發(fā)病急緩和病程長(zhǎng)短分為急性肺源性心臟病和慢性肺源性心臟病[6]。慢性阻塞性肺疾病是一種具有持續(xù)氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，病情嚴(yán)重最終發(fā)展為呼吸衰竭和肺源性心臟病[6]。

劉玉金等[14]研究顯示，慢性阻塞性肺疾病與冠心病常相互影響，指出：生理方面，心肺相關(guān)的功能基礎(chǔ)是宗氣，核心是營(yíng)衛(wèi)相關(guān)；病理方面，宗氣虧虛是慢性阻塞性肺疾病和冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)，營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化紊亂是二者的核心機(jī)制；痰瘀毒互結(jié)，進(jìn)一步損傷精氣是進(jìn)展的關(guān)鍵因素。劉玉金[15]根據(jù)心肺相關(guān)理論及脈絡(luò)學(xué)說(shuō)的核心“營(yíng)衛(wèi)理論”，分析心肺血清特異性標(biāo)志物和炎性因子分布特征及相關(guān)性等，結(jié)果顯示中藥橘紅片加通心絡(luò)膠囊心肺同治可改善穩(wěn)定性慢性阻塞性肺疾病合并穩(wěn)定型心絞痛病人的臨床癥狀，抑制慢性持續(xù)性炎癥對(duì)心肺的損傷。

因此認(rèn)為，慢性肺源性心臟病主要耗損人體宗氣，進(jìn)一步損傷心氣及血脈，致肺心同病。心肺除氣血、營(yíng)衛(wèi)病理關(guān)聯(lián)外，存在病理因素如痰、瘀、毒等關(guān)聯(lián)，推測(cè)二者之間有共同的病理相關(guān)基礎(chǔ)。

2.4 心肺相關(guān)之病毒性心肌炎的臨床應(yīng)用 病毒性心肌炎是由病毒感染所致局限性或彌散性心肌炎性病變，病人常在發(fā)病3周前出現(xiàn)上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染癥狀。心內(nèi)膜心肌活檢是心肌炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。病毒性心肌炎病人除具有典型的心律失常等心臟癥狀外，同時(shí)兼有氣短、咳嗽，咽干、咽痛等肺系疾病的相關(guān)表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)溫病學(xué)范疇，所謂“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保瑴責(zé)嵝岸疽u肺，內(nèi)餡心包或人體正氣虧虛之時(shí)，外感溫?zé)嵝岸荆瑢?dǎo)致外邪傳于心包而致病。

鄭楊[16]對(duì)616例病毒性心肌炎病人進(jìn)行臨床觀察顯示，病毒性心肌炎雖然病位在心，但兼有肺系癥狀病人254例，占41.2%；同時(shí)將病毒性心肌炎按照中醫(yī)辨證分型，得出254例病毒性心肌炎病人中，心肺氣虛證所占比例最高，其次為心肺氣陰兩傷證、大氣下陷證、心肺氣虛血瘀證等。故主張病毒性心肌炎治療當(dāng)心肺同治或以治肺為主。

祝志岳等[17]研究顯示，病毒性心肌炎早期外邪侵肺，起于太陰，從肺論治，具有指導(dǎo)意義，并指出葛根芩連湯可增強(qiáng)心肌供血、降低心肌酶、減慢心率，可較好地應(yīng)用于病毒性心肌炎的治療中。

葛根芩連湯出自張仲景《傷寒論》，由葛根、炙甘草、黃芩、黃連組成，主治外有表邪未解，熱邪入里之證，癥見身熱、下利臭穢，肛門灼熱，胸脘煩熱，口干作渴，汗出面喘，脈數(shù)等。楊連柱[18]教授應(yīng)用此方加味治療病毒性心肌炎，證屬濕熱蘊(yùn)郁，深入血分，氣機(jī)阻滯者，以葛根芩連湯加涼血活血藥(丹參、紫草等)清熱化濕、涼血化瘀、疏調(diào)氣機(jī)。

2.5 心肺相關(guān)之抑郁癥的臨床應(yīng)用 抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是一類重要的精神心理疾病，具有高患病率、高致殘性和高疾病負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)[19]。抑郁癥屬于中醫(yī)“郁癥”范疇，包括百合病、婦人臟躁病。《素問(wèn)·至真要大論》記載：“諸氣賁郁，皆屬于肺”，說(shuō)明肺氣郁滯為重要病機(jī)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載：“在臟為肺……在志為憂”，抑郁癥是生理情況下正常的對(duì)應(yīng)狀態(tài)；病理狀態(tài)時(shí)，《靈樞·本神》記載：“愁憂者，氣閉塞而不行”，可見肺與抑郁癥的病因病機(jī)密切相關(guān)。趙波等[20]研究顯示，抑郁癥與冠狀動(dòng)脈微血管疾病之間存在相關(guān)性，認(rèn)為有效、合理地治療抑郁可改善冠狀動(dòng)脈微血管疾病病人病情，進(jìn)而改善生活質(zhì)量及預(yù)后。袁圣龍等[21]研究顯示，從心肺論治抑郁癥，如心肺陰虛內(nèi)熱所致百合病，主要臨床表現(xiàn)為口苦、小便赤、脈微數(shù)，方選百合地黃湯，潤(rùn)養(yǎng)心肺、清熱安神。

因此認(rèn)為，郁癥病位在心、肝，可涉及肺。心主神明，其在志為喜；肝主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁；肝升肺降，調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)。疏肝解郁、怡情易性是中醫(yī)治療抑郁癥的主要治法，臨床需顧及肝肺氣機(jī)是否失調(diào)，若肝氣郁結(jié)、氣郁化火，循經(jīng)上行，灼傷肺津，影響肺之宣肅，木火刑金，形成“肝火犯肺”之證，出現(xiàn)咳嗽咽干，咳引脅痛，甚者咳血。

2.6 心肺論治其他疾病 慢性鼻炎屬于中醫(yī)學(xué)“鼻塞”“鼻窒”等范疇。《素問(wèn)五臟別論》記載：“心肺有病而鼻為之不利也。”徐楊等[22]主張從心肺論治鼻炎，常選用補(bǔ)氣溫陽(yáng)藥(黃芪、黨參等)及辛散宣發(fā)藥(升麻、細(xì)辛、紫蘇、白芷等)為主，兼用活血補(bǔ)血藥(川芎、當(dāng)歸等)，共奏補(bǔ)氣益肺、補(bǔ)血養(yǎng)心之功。

月經(jīng)病是指月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常或伴經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常；月經(jīng)的非生理性停閉；多次伴隨月經(jīng)周期，或于絕經(jīng)前后出現(xiàn)的有關(guān)癥狀為特征的一類疾病[23]。《靈樞》記載：“胞脈屬心絡(luò)于胞中，氣上迫肺，心氣不得下通。”明確指出月經(jīng)不調(diào)與氣機(jī)失調(diào)相關(guān)，涉及心肺兩臟。馮玲潔等[24]研究顯示，月經(jīng)的產(chǎn)生腎起主導(dǎo)作用，與肝脾密切相關(guān)，與心肺關(guān)系不可小覷，因此主張從心論治、從肺論治月經(jīng)病，心血虧虛常用甘麥大棗湯加減，以養(yǎng)血安神；肺陰虧虛常用生脈地黃湯、復(fù)脈湯類，以滋陰養(yǎng)肺、補(bǔ)水填精。

3 心肺相關(guān)機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究探討

相關(guān)研究表明，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病合并穩(wěn)定型心絞痛病人心肺損傷嚴(yán)重[25]，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，合并冠心病病人血清N末端腦鈉肽前體和肌鈣蛋白I水平較穩(wěn)定期升高，提示肺部炎癥加重，可能與冠心病發(fā)病相關(guān)，為心肺相關(guān)提供了血清學(xué)證據(jù)支持[26]。其中，表面活性蛋白D(SP-D)和克拉拉細(xì)胞蛋白16(CC16)主要是由肺臟分泌的兩種蛋白質(zhì)，具有調(diào)節(jié)免疫和炎癥的作用，血漿SP-D升高與慢性阻塞性肺疾病病人呼吸困難增加、運(yùn)動(dòng)功能下降和心血管病死率增加呈正相關(guān)，且與冠心病病人預(yù)后密切相關(guān)[27]。

譚慧鋒等[28]探討γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平與慢性肺源性心臟病及心肺功能之間的關(guān)系提出，慢性肺源性心臟病病人血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平與心肺相關(guān)指標(biāo)、病情變化有一定的相關(guān)性；結(jié)果顯示γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平越高，第一秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)逐漸降低，心功能分級(jí)越高。因此，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可作為臨床心肺相關(guān)的依據(jù)和評(píng)估慢性肺源性心臟病的發(fā)展和嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

王芳[29]基于中醫(yī)“心脾、肺脾相關(guān)”理論，以“心痹、肺痹”為切入點(diǎn)，分析、總結(jié)干燥綜合征心肺功能損傷的中醫(yī)學(xué)病機(jī)，從臨床角度觀察干燥綜合征病人心肺功能變化，指出干燥綜合征病人心肺功能與CD19+、CD24+、B/T淋巴細(xì)胞弱化因子的表達(dá)、氧化應(yīng)激關(guān)系密切；結(jié)果顯示：新風(fēng)膠囊通過(guò)上調(diào)外周血B/T淋巴細(xì)胞弱化因子表達(dá)及超氧化物歧化酶、白細(xì)胞介素-10表達(dá)，下調(diào)CD19+、CD24+表達(dá)，抑制白細(xì)胞介素-17、丙二醛、活性氧表達(dá)，減少免疫復(fù)合物沉積，減輕干燥綜合征病人口眼干燥癥狀，降低心肺組織炎癥反應(yīng)，改善心肺功能，療效較好。

4 小 結(jié)

心肺相關(guān)理論基于中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)及藏象學(xué)說(shuō)，是對(duì)心肺兩臟密切關(guān)系的高度概括。中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治結(jié)合的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，將心系與肺系結(jié)合，豐富心肺相關(guān)理論內(nèi)涵和臨床應(yīng)用。現(xiàn)深入心肺相關(guān)理論的研究，進(jìn)一步探討和補(bǔ)充其在病理機(jī)制方面的不足，以期從心肺同治角度防治相關(guān)疾病提供新思路。