精神運動康復聯合行為矯治對4～6歲注意缺陷多動障礙兒童的療效分析

許西長， 孫映紅， 周凡， 楊潔， 金勝利

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又稱多動綜合征或多動癥，是一種常見的兒童時期起病的神經精神疾病，以注意缺陷、活動過多和沖動為主要特征，常伴有學習困難、認知功能和品行障礙等[1]。李福輪等[2]經Meta分析得出國內兒童最新的ADHD患病率為5.5%，男童患病率高于女童，是兒童時期最常見的行為障礙之一，嚴重影響患兒的生活質量。有文獻報道，在家和在學校的行為矯治配合藥物治療能使ADHD患兒的康復效果更佳[3]。由于單純用藥不能有效解決患兒的癥狀且存在副反應，仍需適時介入非藥物治療，但目前對于ADHD的非藥物干預方法的研究相對較少。

精神運動康復(psychomotor therapy，PMT)是針對基因、發育或功能紊亂及退行性變等各種原因引起的精神運動功能障礙，所采取的非藥物治療的理論與方法，是集臨床醫學、康復醫學、心理學、教育學、社會學為一體的綜合性輔助醫療方法，其具體技術包括精神運動障礙評估和精神運動障礙干預治療階段[4]。該專業始于歐洲20世紀中葉，最初只是圍繞存在學習障礙及身處殘疾狀況的兒童展開，因其所采取的方式新穎、有效，治療領域迅速拓寬至兒童及成人的精神病學、老年醫學、感覺功能減退等方面[5]。行為矯治依據行為學習理論，行為、思想和情緒之間相互影響而改善患兒的不良行為[6]。錢昀等[7]研究發現，綜合干預治療比單純藥物治療更加顯著地改善ADHD患兒的核心癥狀和執行功能缺陷，是ADHD的優化治療選擇。然而，國內PMT目前僅針對自閉癥、阿爾茨海默病等患者的康復治療與再適應訓練、學習障礙康復等方面，尚未有PMT聯合行為矯治針對ADHD患兒治療的報道，本研究旨在行為矯治的基礎上進一步分析精神康復技術對ADHD兒童的療效，為ADHD的非藥物干預尋找新的突破點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1月至12月在江蘇大學附屬醫院兒童早期發展中心確診且接受治療的ADHD患兒40例為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各20例。觀察組中男14例，女6例；年齡4～6歲，平均(5.00±0.75)歲。對照組中男15例，女5例；年齡4～6歲，平均(4.94±0.78)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《美國精神障礙診斷和統計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)ADHD的診斷標準[8]，在門診由至少一名副主任醫師診斷。

1.3 納入標準 (1)符合ADHD的診斷標準；(2)年齡4～6歲；(3)韋克斯勒兒童智力測驗第4版智商≥80[9]；(4)目前未接受藥物或其他關于ADHD的治療；(5)監護人員簽署知情同意書，監護人員能承擔監督受試者參加研究的責任。本研究經江蘇大學附屬醫院倫理委員會批準后進行。

1.4 排除標準 (1)患有或合并其他精神疾病者；(2)既往癲癇或腦部損傷病史；(3)患者或患者監護人拒絕評估、中斷治療者。

1.5 研究工具 為確保研究的準確性，采用Conners父母癥狀量表(parent symptom questionnaire，PSQ)對患兒和家長進行評估。PSQ量表共48個條目包括品行問題、學習問題、心身問題、沖動-多動、焦慮和多動指數6個因子，每題項分0～3級四個等級評分(0=沒有，1=只有一點，2=很常見，3=非常多見)，因子得分越高表明兒童此項問題越重[10]。

1.6 研究方案 兩組訓練24周，每周2次，每次45 min，治療師根據兒童評估結果和心理狀況、情緒、興趣愛好等制定訓練方案。每位兒童始終由同一位治療師治療跟蹤，在治療前、治療中和治療后采用PSQ量表對每位兒童進行專人、系統評估。對照組進行行為矯治：(1)制定可行、實際的目標，配合改變行為的前因、后果來增加好的行為并且減少不好的行為；(2)強化適當和理想行為；(3)減少不好的行為。觀察組進行PMT聯合行為矯治：(1)治療師和兒童建立信任關系，并讓孩子們習慣這個項目的制度(固定的時間地點和治療師)；(2)創造孩子喜歡的氛圍，用孩子喜歡的形式將孩子帶入訓練之中；(3)根據評估結果設計針對孩子的個案訓練。

1.7 訓練內容 PMT聯合行為矯治的訓練過程注重兒童的成功體驗、愉悅感，采用行為矯治策略管理兒童的行為。具體包括以下內容：(1)改善肌張力：讓兒童感知不同體位的動作，包括放松運動和牽伸等，配合兒童喜歡的音樂或故事主題；(2)粗大/精細運動：例如將兒童俯臥于Bobath球上，輕晃動并按壓后背，同時讓兒童搭建積木房子，搭好即獎勵。(3)身體圖式：例如姿勢模仿，視情況逐漸增加動作數量或難度；(4)空間時間：地墊上搭建高低不同的時空隧道，聽指令10 s后摘山頂上的“桃子”(即強化物)；(5)記憶力和執行能力：兒童聽指令完成治療師在圖上指定的行進路線，運小球至指定顏色框中，完成領取獎勵；(6)感官刺激：①觸覺：閉眼摸不同材質的物品(含強化物)并說出；②視覺:治療師利用拋羽毛等方法檢測和訓練兒童的側面視覺功能、偏側性視覺，正前方的視野和側面視野協調能力(必要時給予提示，強化成功體驗)；③聽覺：聽聲辨方位、大小，聽聲識物等，按答對數量給予相應獎勵；④前庭覺訓練：移動的秋千上扔小球“喂魚”等游戲設計，設定投中數量為獎勵條件。

行為矯治方法包括：(1)正性強化：對兒童正確的或接近目標的行為給予獎勵(食物或玩具或代幣或稱贊)；(2)情景隔離：對兒童的問題行為在預定的一段時間內取消行為增強物；(3)反應代價：問題行為出現后，立即剝奪兒童已經獲得的獎勵；(4)標記獎勵法：將正強化與反應代價相結合，當兒童表現出目標行為或接近時，及時給予獎勵；當表現出問題行為時，立即剝奪已經獲得的獎勵。

1.8 療效評估 采用PSQ量表在治療前、中、后進行評估，評估地點都是在兒童早期發展中心評估室，在固定的時間，由同一位治療師和孩子及家長完成。

2 結果

兩組治療前后PSQ量表6個因子評分比較見表1。

表1 兩組治療前后PSQ量表6個因子評分比較

表1結果表明，與治療前相比，觀察組在治療中和治療后PSQ各項因子分均顯著降低(P均<0.01)，結果表明，PMT聯合行為矯治對ADHD兒童在治療12周和24周后均有顯著療效；對照組在治療中的品行問題和心身障礙與治療前相比差異有統計學意義(P<0.05)，其余因子不存在顯著差異，結果表明，行為矯治對ADHD兒童在治療12周后的品行問題和心身障礙有所改善，而學習問題、沖動-多動、焦慮和多動指數相關問題改善不明顯；對照組在治療后PSQ各項因子分均顯著低于治療前，差異有統計學意義(P均<0.01)，結果表明，行為矯治對ADHD兒童在治療24周后有顯著效果。

兩組治療前PSQ各項因子評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療中和治療后PSQ各項因子評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，結果表明，與單一的行為矯正相比，PMT聯合行為矯治對ADHD兒童的康復效果更好。

3 討論

ADHD是兒童時期最常見的神經發育障礙疾病[11]。ADHD兒童常有注意力不集中、情緒障礙、多動、沖動等行為和心理問題，嚴重影響兒童的學習、生活和社會交往等方面[12-13]。因此，對ADHD兒童應給予足夠的重視，早發現，早干預。目前多采用行為矯治療法干預ADHD兒童的不良行為。多項研究表明，單一的行為矯治治療改善兒童不良行為的效果相比綜合干預康復效果并不理想[14-17]。本研究發現，對照組ADHD兒童采用單一行為矯治治療24周后，品行問題、學習問題，心身障礙，沖動-多動，焦慮和多動沖動指數因子均有所降低，有一定的治療效果，這與曹甦等[18]的研究結果一致。觀察組ADHD兒童采用PMT聯合行為矯治對ADHD兒童的各項因子分均低于單一行為矯治治療，表明PMT聯合行為矯治可以更好的改善患兒情況，治療效果更佳?？赡苁且驗镻MT具有教學方法多樣，趣味性強，更多關注患者心理等優勢[19-20]。PMT還可以整合身體、情感、認知和行為來提升兒童的生活能力[21]。研究顯示，PMT從心理學機制和生理學機制共同發揮作用，從整體的角度影響與改變患者，這也符合時下最流行的全人健康理念和關于功能、殘疾和健康的國際分類框架體系[22-25]。

綜上所述，本研究證實PMT聯合行為矯治對于治療ADHD兒童的有效性，為臨床提供了可靠的實驗依據，對提高患兒生活、學習質量有積極意義。本次研究的樣本量較少，未來仍需更多高質量的隨機對照研究，更好的闡明PMT聯合行為矯治對于治療ADHD兒童的有效性。PMT是從國外引入的治療技術，我們需取長補短，結合我國ADHD兒童的特點，針對性治療。近年來，國家對ADHD的關注度增加，其治療的方法也是層出不窮，但是沒有形成統一有效的治療方案。PMT聯合行為矯治為臨床治療提供了一個新的方向，旨在為更多的患兒和家庭帶來福音。