基于瑞士奶酪模型紀(jì)檢監(jiān)督的企業(yè)管理思考

文｜王偉民 唐鑫培 陳聚昆 劉 宏

黨內(nèi)監(jiān)督是黨的建設(shè)的重要內(nèi)容，也是全面從嚴(yán)治黨的重要保障。隨著全面從嚴(yán)治黨的深入推進(jìn)，我們對(duì)加強(qiáng)黨內(nèi)監(jiān)督有了更深刻、更清晰的認(rèn)識(shí)。同時(shí)我們也要看到，加強(qiáng)黨內(nèi)監(jiān)督、提高黨內(nèi)監(jiān)督的效力，還存在一些需要重視和解決的問題，違紀(jì)違法案件仍未能完全杜絕，反腐倡廉、作風(fēng)建設(shè)仍在路上。

而“瑞士奶酪模型”的相關(guān)理論對(duì)于我們加強(qiáng)黨內(nèi)監(jiān)督工作具有借鑒意義。本文對(duì)其進(jìn)行了介紹，并探討了這一模型對(duì)黨內(nèi)監(jiān)督的一些啟示。并能夠在實(shí)際工作中運(yùn)用該模型，提前對(duì)違紀(jì)違規(guī)事件進(jìn)行有效預(yù)防，有效減少、杜絕違法亂紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。

一、“瑞士奶酪模型”理論

（1）“瑞士奶酪模型”（即屏障模型）又名“Reason 模型”，是英國曼徹斯特大學(xué)教授James Reason 于1990 年在其著名的心理學(xué)專著《Human Error》中提出的。在這個(gè)模型中，組織活動(dòng)中發(fā)生的事故涉及環(huán)境影響、不安全監(jiān)督、不安全行為前兆、不安全操作行為等因素，各個(gè)層面代表單一防御體系，層面上的空洞代表防御體系中存在的漏洞，這些空洞的位置、大小不一定，不安全的因素就像不間斷的光源，如果各級(jí)空洞同時(shí)在一條直線上，危險(xiǎn)就會(huì)像光源一樣瞬間穿過所有的漏洞，危險(xiǎn)就會(huì)像光源一樣，這四級(jí)因素重疊在一起，就像有孔的奶酪重疊在一起，猶如有孔的奶酪被疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。

（2）“瑞士奶酪模型”設(shè)有四層防御體系，各防御系統(tǒng)從不同的維度互補(bǔ)切斷缺陷或脆弱性，危險(xiǎn)必須同時(shí)通過四層防護(hù)系統(tǒng)才能發(fā)生。我們可以在實(shí)際的企業(yè)管理工作中運(yùn)用該模型，也可以結(jié)合危險(xiǎn)與事故因果關(guān)系的原理等其他管理理論一起應(yīng)用，例如模型的防御體系可以成為系統(tǒng)的自身安全設(shè)計(jì)、管理制度與操作規(guī)程、人員能力與培訓(xùn)程度等預(yù)防措施。

（3）“瑞士奶酪模型”包括現(xiàn)行失效和潛在失效。現(xiàn)行失效是指違反安全操作規(guī)程、違反財(cái)務(wù)紀(jì)律、違反內(nèi)部統(tǒng)制管理規(guī)定等與事故（事件）發(fā)生直接相關(guān)的違反行為。潛在失效是指安全隱患、管理漏洞等隱藏在工作中的潛在危險(xiǎn)因素，不存在作為直接導(dǎo)致事故（事件）發(fā)生的原因，在事故（事件）發(fā)生之前不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。潛在失效可以跨越瑞士奶酪模型的前三個(gè)層面，與現(xiàn)行失效一起作用，導(dǎo)致事故（事件）的發(fā)生。一個(gè)完全沒有錯(cuò)誤的世界，就好像沒有洞的奶酪一樣?？稍谡鎸?shí)的世界里，把奶酪切成薄片，每一層薄片都有許多洞，這些洞就是發(fā)生錯(cuò)誤的管道。如果所犯的錯(cuò)誤只是穿透一層，就不會(huì)被注意到或是造成什么影響。如果這個(gè)錯(cuò)誤造成的洞穿透多層的防衛(wèi)機(jī)制，就會(huì)造成大災(zāi)難。這個(gè)模型適用于所有會(huì)因?yàn)殄e(cuò)誤造成致命后果的領(lǐng)域。瑞士奶酪模型目前被廣泛應(yīng)用于安全管理領(lǐng)域，但對(duì)于具有相同管理機(jī)理的紀(jì)檢監(jiān)督管理而言也具有同樣的實(shí)際意義。

二、組織體系中錯(cuò)誤發(fā)生的原因

當(dāng)一個(gè)錯(cuò)誤發(fā)生后，我們常常會(huì)思考，到底誰才是真正的責(zé)任人？是那個(gè)犯錯(cuò)的人，還是促動(dòng)錯(cuò)誤發(fā)生的制度，或者是決策中產(chǎn)生的隱形錯(cuò)誤，導(dǎo)致了一定會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)犯錯(cuò)的人？瑞士奶酪模型告訴我們，我們犯的大部分錯(cuò)誤并不必然導(dǎo)致最壞的結(jié)果發(fā)生，除非我們犯了一連串的錯(cuò)誤。而通過對(duì)大量違紀(jì)違規(guī)案例進(jìn)行分析，我們不難發(fā)現(xiàn)每一起違法違紀(jì)案件的發(fā)生，每一名貪腐官員的形成都不是一朝一夕之事，也不是僅僅在某個(gè)單一環(huán)節(jié)出了問題，而是整個(gè)流程（程序）的層層失守，所有違紀(jì)違規(guī)案件的產(chǎn)生都是源于組織體系內(nèi)制度、流程及人的一系列錯(cuò)誤。

根據(jù)瑞士奶酪模型，可以將組織體系內(nèi)人的錯(cuò)誤分為兩類性質(zhì)、三個(gè)種類和三個(gè)層面。

兩類性質(zhì)：顯性失誤與隱性失誤。

如果真的發(fā)生最壞的結(jié)果，那么一定有一系列錯(cuò)誤需要我們找出來修補(bǔ)，務(wù)必要找到系統(tǒng)里面的隱性失誤。在組織體系中，哪怕有完善的機(jī)制或程序，因?yàn)槿说牟蛔袷兀e(cuò)誤依然會(huì)發(fā)生；由于遵守了不正確的程序，一個(gè)守規(guī)矩的人也會(huì)執(zhí)行出錯(cuò)誤的結(jié)果。人的錯(cuò)誤行為和組織體系的缺陷共同導(dǎo)致了錯(cuò)誤的發(fā)生，人的錯(cuò)誤行為如果受到組織體系流程監(jiān)管機(jī)制及時(shí)有效的阻斷或控制，錯(cuò)誤則不會(huì)發(fā)生，或者錯(cuò)誤后果將極大地降低。

三、瑞士奶酪模型對(duì)紀(jì)檢監(jiān)督工作的啟示

瑞士奶酪模型認(rèn)為，首先要認(rèn)識(shí)到人人都會(huì)犯錯(cuò)的天性，這是紀(jì)檢工作中“信任不能代替監(jiān)督”的原因。然后，我們通過規(guī)則、技術(shù)、流程、規(guī)定動(dòng)作等來堵住漏洞，并且制約相互的聯(lián)動(dòng)發(fā)生。

瑞士奶酪理論模型設(shè)有四層防御體系，各防御體系從不同的維度對(duì)缺陷或漏洞進(jìn)行相互補(bǔ)充式的攔截，危險(xiǎn)只有同時(shí)穿過四層防護(hù)體系才能發(fā)生。在導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)意外或者錯(cuò)誤的一系列個(gè)人失敗中，“瑞士奶酪模型”包括現(xiàn)行失效和潛在失效。我們可以看到每一起違紀(jì)違規(guī)案件從事件源頭、執(zhí)行、監(jiān)督的每個(gè)環(huán)節(jié)都出了疏漏，而每個(gè)環(huán)節(jié)的防護(hù)作用均失去效用，是典型的事故鏈。

黨風(fēng)廉政建設(shè)中對(duì)違紀(jì)違規(guī)行為的監(jiān)管與安全管理中的安全監(jiān)督有著相同的原理及目標(biāo)：防范風(fēng)險(xiǎn)，堵塞漏洞，保障組織體系的安全運(yùn)行。因此兩者都可以充分利用瑞士奶酪理論模型的原理，對(duì)現(xiàn)有的監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行完善和改進(jìn)。

根據(jù)以上分析，紀(jì)檢部門要想充分發(fā)揮監(jiān)督作用，杜絕違紀(jì)違規(guī)事件的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面著手：

（1）源頭治理。紀(jì)檢部門參與企業(yè)管理制度的制定，從防范風(fēng)險(xiǎn)，杜絕違紀(jì)違規(guī)的角度，對(duì)企業(yè)管理流程的可靠性、合規(guī)性及實(shí)用性進(jìn)行把關(guān)，提高制度流程的執(zhí)行效果。這是對(duì)組織體系潛在失效的一種提前防范。

（2）過程管控。增加“奶酪”片數(shù)，即增加防范機(jī)制（程序）的數(shù)量，增加對(duì)人的錯(cuò)誤行為的流程防范，避免錯(cuò)誤的行為造成不良后果。比如對(duì)關(guān)鍵崗位的重要業(yè)務(wù)增加流程中審核的環(huán)節(jié)，形成有效的制衡與牽制，并由紀(jì)檢部門或?qū)I(yè)部門定期對(duì)審核情況進(jìn)行復(fù)查。但需要注意的是，增加“奶酪”的片數(shù)需要結(jié)合組織體系的規(guī)模、業(yè)務(wù)的重要性、后果的影響力及管理效率等多方面進(jìn)行考慮，不合理的“奶酪”片數(shù)將極大地影響運(yùn)行效率和運(yùn)行效果。

（3）關(guān)注異常。強(qiáng)化日常監(jiān)督，抓早抓小，做到定期、定崗的監(jiān)督，特別是對(duì)不規(guī)范行為的監(jiān)督，從苗頭性、傾向性問題中尋找規(guī)律性或體系運(yùn)行的問題，通過日常監(jiān)督來發(fā)現(xiàn)隱患，并及時(shí)分析解決。可以針對(duì)業(yè)務(wù)流程的執(zhí)行目標(biāo)，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析設(shè)定監(jiān)測指標(biāo)，如針對(duì)合同運(yùn)行的價(jià)格異常指標(biāo)、工程結(jié)算的偏差率等，通過監(jiān)測指標(biāo)的異常變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)運(yùn)行的健康情況。有句管理格言很好地詮釋了日常監(jiān)督的作用——員工只做你監(jiān)督的，不做你期待的。這是對(duì)組織體系中現(xiàn)行失效的一種控制?！?/p>

（4）強(qiáng)化教育。強(qiáng)化干部員工的廉潔自律教育，做到警鐘長鳴，常提醒，常警示，使黨員干部時(shí)刻繃緊紀(jì)律之弦。同時(shí)拓展監(jiān)督視野，對(duì)于黨員干部的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、職業(yè)道德培訓(xùn)、黨內(nèi)培訓(xùn)等培訓(xùn)力度、頻率及效果給予更多的關(guān)注，通過督促管理層在提升員工業(yè)務(wù)能力、職業(yè)素質(zhì)、道德品質(zhì)和黨性修養(yǎng)方面有效發(fā)力，為營造風(fēng)清氣正的良好發(fā)展生態(tài)打下基礎(chǔ)。

（5）事后評(píng)估。結(jié)合各類違紀(jì)違規(guī)案件發(fā)生的規(guī)律及監(jiān)管效果，對(duì)企業(yè)管理體系、管理流程、工作制度、工作職責(zé)等進(jìn)行綜合評(píng)審，提出改進(jìn)建議，形成監(jiān)督的閉環(huán)管理。

黨要管黨、從嚴(yán)治黨，“管”和“治”都包含監(jiān)督。黨的十八大以來，在黨中央堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，通過推進(jìn)黨的紀(jì)律檢查和國家監(jiān)察體制改革，形成了紀(jì)律監(jiān)督、監(jiān)察監(jiān)督、巡視監(jiān)督、派駐監(jiān)督四個(gè)全覆蓋的權(quán)力監(jiān)督格局，進(jìn)一步完善了中國特色社會(huì)主義監(jiān)督體系，增強(qiáng)了黨的自我凈化、自我完善、自我革新、自我提高能力。實(shí)踐證明，抓住了監(jiān)督，就抓住了管黨治黨的關(guān)鍵；全面從嚴(yán)治黨靠強(qiáng)化監(jiān)督走到今天，也必然要靠持續(xù)有力的監(jiān)督走向深入。