李佩文教授辨治化療性脫發經驗探析

王照東方，張 靜，周佳琳，萬冬桂

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 中西醫結合腫瘤內科，北京 100029）

脫發是化療常見的毒副反應之一，也是影響患者生活質量及治療依從性的主要原因[1]，更易使女性患者產生自我形象扭曲及嚴重的自卑感[2]，導致或加重抑郁、焦慮等負面情緒，從而影響治療效果及預后[3]。李佩文教授在化療毒副反應的防治方面有獨特見解與臨床經驗[4]，筆者現將李教授防治化療性脫發的經驗總結如下。

1 病因病機

化療性脫發的病因病機可概括為：病位在毛竅，發病與肝、脾、腎三臟以及精、氣、血密切相關。化療藥毒之邪損傷有三：氣血虧虛、肝腎兩虛及瘀血阻絡[5]，使毛竅失養，發落不止。病機多虛實夾雜，以虛為主，以精血虧虛為重。

李佩文教授認為，化療藥物屬有毒之藥邪，極易損傷脾胃，而致氣血生化乏源，久之氣血兩虧。“發為血之余，血盛則發潤，血虧則發枯”，氣血虧虛則毛發失于濡養，故而發落。化療雖是攻邪良方，卻易損及肝腎，“足少陰血氣盛則發美”，精血的盛衰對毛發的生長起著決定性的作用[6]，血少精虧，肝腎虧虛而發枯毛落。除此之外，患者情志不遂，肝氣不舒，進而氣滯血瘀也是化療性脫發的病因病機之一，更甚者出現肝郁化火，煎熬精血，血液滯澀，瘀血更甚則不能濡養毛發，以致脫落。

2 中醫辨證論治

2.1 調養脾胃，補氣養血以生發，重視后天之本

《金匱要略注》中記載：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝”。化療性脫發多因化療藥物等邪氣蘊結于脾胃，脾胃功能受損，氣血生成不足，使得毛竅失養，因此重視后天之本，調養脾胃是治療該病的關鍵。臨床上患者大多癥見脫發，發色枯萎，伴面色、唇甲蒼白，神疲乏力，食少懶言，氣短汗出，月經延期、色淡，大便稀溏。舌脈表現為舌淡苔薄白，脈沉細弱。對于此類患者，李教授在臨床上常用八珍湯加減，并加以使用“藥對”，以突出藥物協同作用，強調方藥的有效配伍，病證結合[7，8]。常用當歸-川芎，氣血并治。當歸補血行血，川芎辛散溫通，為血中氣藥。二者共奏益氣養血之功，以滋養毛竅而生發。

2.2 補益肝腎，益精填髓以養發，強調乙癸之要

李佩文教授認為，化療藥邪多傷及肝腎，脫發的發生也與肝腎兩臟的關系密切，肝藏血，腎藏精，精血互化，肝腎同源，二者互根互用。腎陰不足之脫發患者臨床癥狀多有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻急、多夢、記憶力下降、煩熱盜汗、口干喜飲、舌淡紅、苔少、脈沉細或細數。李教授在臨床治療上強調遵循“乙癸同源”即“肝腎同治”之法，常用六味地黃丸加減，益精填髓使肝血腎精充沛而毛發有所養，重視乙癸之要從而達到治療化療后脫發的目的。全方三補三瀉，生精與瀉濁并行，養陰與降火共用，補泄兼施。同時，李教授常于六味地黃的基礎上加以二至丸化裁，即女貞子、旱蓮草等份入劑。女貞子補肝益腎、滋陰清熱；墨旱蓮滋陰益腎、烏須順發，二藥合用，益下而榮上，強陰而育發。與此同時，李教授還加用血肉有情之品，如阿膠、鹿角膠、龜甲等，以增強處方的活性，在處以滋陰之品時，時刻不忘理氣和胃，常加以陳皮、佛手以防過多補益之品礙胃滯氣。

2.3 活血通絡，疏肝理氣以固發，以通為順

《血證論·瘀血》云：“瘀血在上焦，或發脫不生。”化療藥物本傷肝傷血，再加患者情志不舒，肝郁氣結從而氣滯血瘀，臨床多見患者脫發并伴頭皮刺痛或脅肋脹痛、心煩易怒、口干口苦、唇甲發暗、肌膚甲錯、肢端麻木等癥狀。舌脈象可見舌暗，或有瘀點瘀斑，苔薄白或薄黃、脈細澀。故李教授從治療上以活血通絡，疏肝理氣為主，以通為順，常用通竅活血湯合柴胡疏肝散加減。通竅活血湯為《醫林改錯》中活血化瘀第一方，治療發于頭面部皮膚疾病療效最為顯著[9]，再加陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草疏肝理氣，并根據患者的不同證型表現臨證加減，若見郁而化火、熱擾心神者則加川楝子、黃芩、合歡皮；若肝膽郁熱則加白鮮皮、龍膽草；若伴肝脾不和，氣血虧虛生化乏源則加白術、茯苓、神曲、炒麥芽、砂仁。

2.4 未病先防，因人制宜，注重心理調護

化療性脫發并非不可逆性脫發，但患者的脫發程度及毛發再生情況大多與是否早期干預有關，因此“未病先防”在臨床治療中起著關鍵性的作用。故對癌癥患者術后不同病情及不同心理特點、中醫體質、中醫證型表現制定個性化治療及護理方案，以降低化療性脫發給患者帶來的負性影響。李佩文教授在臨床上非常重視患者的心理調護，常以漫畫配打油詩等形式對患者進行健康教育，幫助患者有效應對脫發，改善患者身心困擾，恢復自信，保持積極樂觀的心態，順利度過化療期，加快康復進程。

3 驗案舉隅

患者女性，31 歲，2019年4月15月初診。主因“右乳癌術后1月余，化療后脫發1 周”就診。患者于2019年3月9月行右側乳腺癌改良根治術，術后病理示：右乳浸潤性導管癌（三陰型pT2N2M0 ⅢA 期）。2019年4月1月起行EC-T 術后輔助化療。現癥：近1 周出現脫發4 級，前額明顯禿發，頭頂廣泛脫落，伴右脅肋陣痛，時有心煩易怒，恐懼化療，不愿社交，晨起口干口苦，手足麻木，大便溏，小便可。舌淡紅、瘀斑、苔微膩、脈弦細。既往體健。

中醫辨為脫發，證屬氣滯血瘀，治以疏肝理氣，活血通絡。方藥如下：桃仁10g、紅花10g、赤芍15g、川芎10g、柴胡10g、枳殼10g、炒白術10g、茯苓15g、陳皮10g、鹽橘核15g、僵蠶6g。1 劑/d，共14 劑，水煎，早晚分服。同時加強心理疏導。

2019年5月8月二診，患者脫發程度降為2 級，前額可見部分新生發，訴近日乏力，嗜睡，右脅下偶有隱痛，納可，二便可。舌尖紅，苔薄少津，脈細弱。上次處方去桃仁、紅花、川芎、炒僵蠶，加當歸10g、白芍15g、生黃芪30g、沙參30g、麥冬15g。繼服14 劑。后門診復診多次，脫發癥減，57d 后新生發量、發質均恢復正常，生活工作回歸正常。

按語：年輕女性化療后脫發導致其肝郁氣滯血瘀，瘀阻經絡又進一步加重脫發，故治以疏肝理氣，活血通絡。方中桃仁、紅花、赤芍活血化瘀；柴胡、枳殼、川芎疏肝理氣；鹽橘核行氣散結；炒白術、茯苓、陳皮健脾利濕；炒僵蠶祛風解痙，引諸藥上行。二診脫發程度較前明顯減輕，舌脈見氣陰兩虛證明顯，加用生黃芪、當歸、白芍、沙參、麥冬補氣養血、滋陰潤燥。患者肝郁血瘀證減，故去桃仁、紅花、川芎、炒僵蠶。

中醫藥治療全程以“補虛”為主，調養氣血為重，重視后天之本，強調乙癸之要，使氣血腎精充溢以生發，佐以理氣活血通絡之法，并隨證加減治療，使氣血旺，血脈通，則毛發固而自生。同時也注重“未病先防”，盡早干預，對患者提前進行心理調護及疏導，給予個性化治療以幫助患者減輕化療性脫發，順利完成化療，使患者盡早恢復正常生活，回歸社會。