楊道文教授治療過敏性鼻炎的臨床經驗

李 璐，田傳璽，王雪茹，楊道文

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 中醫肺病一部，北京 100029）

過敏性鼻炎又稱“變應性”鼻炎，是一種機體接觸過敏原后產生的由IgE 介導的慢性炎性疾病，以鼻塞、鼻癢、噴嚏、清水樣鼻涕為主要臨床表現，常伴有眼癢、咽癢、皮疹、哮喘等癥狀。近年來，過敏性鼻炎發病率逐年上升，嚴重影響患者的生活質量。西醫認為該病是一種鼻黏膜炎性疾病，主要通過抗組胺藥物和糖皮質激素進行治療，但遠期效果不理想，且容易復發[1，2]。楊道文教授認為，該病屬于中醫“鼽嚏”范疇，發病在鼻，根源在肺，病機責之于肺脾氣虛、風邪犯肺，采用益氣疏風法治療該病療效顯著，且復發率低。筆者跟師學習兩年余，受益匪淺，現將楊教授治療過敏性鼻炎的經驗總結如下，以供參考。

1 病因病機認識

1.1 發病在鼻，根源在肺

《禮記·月令》曰：“季秋行下令，則其國大水，冬藏殃民，民多鼽嚏”。早在西周時期先民就認識到“鼽嚏”與自然環境和氣候異常變化密切相關。楊師認為，該病誘因極廣，接觸過敏性物質、吸入異味、冷熱交替、飲食不當、說話過多均可誘發，患者可無明顯的“六淫”外感史，但兼具多種“六淫”外感表現。

《辨證錄·咳嗽門》曰：“夫肺竅通于鼻，肺受風寒之邪，而鼻竅不通者，阻隔肺金之氣也”。楊師認為，鼻為肺之竅，表現肺之候，過敏性鼻炎雖發病在鼻，但根源在肺，臨床應從肺論治。

1.2 肺脾氣虛，氣不化津是其內傷基礎

多數醫家將“鼽嚏”的內傷基礎歸結為肺氣虧虛[3，4]，楊師認為，除肺氣不足外，脾氣虧虛也是導致該病發生的重要因素。《靈樞·本神篇》曰：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣，實則喘喝胸盈仰息。”肺主氣，司呼吸，肺氣不足，氣不化津，津液停于鼻部，阻塞鼻竅，則鼻塞流涕，嗅覺下降。肺主皮毛，肺氣虛則腠理疏松，衛外失固，更易受到外邪侵襲。脾為生氣之源，肺為主氣之樞，肺五行屬金，脾五行屬土，脾為肺之母，脾、肺二臟氣血相連，密不可分。飲食不節、情志不和、勞倦過度，均會導致脾氣虧虛，運化無力，日久累及肺部，土不生金，肺脾兩虛。

1.3 風邪犯肺，肺氣失宣是其主要病機

風為六淫之首，楊師認為過敏性鼻炎的發病與風邪密切相關。“風為陽邪，其性開泄，易襲陽位”，五臟六腑中，肺臟位置最高，在位屬陽。“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭”，鼻是溝通內外氣體的門戶，風邪侵襲肺部鼻竅首當其沖。風邪犯肺，肺氣失宣，壅滯堵塞于鼻竅，則鼻竅不通；肺失清肅，津水內停于上焦，與寒邪搏結，則鼻流清涕；風盛則癢，故存在鼻癢、咽癢、皮膚瘙癢等癥狀；風邪善行而數變，故除鼻部癥狀外，還可出現皮疹、哮喘、結膜炎等其他部位表現。治療應以疏風為主，同時根據兼證加減用藥。

2 治療原則與用藥特點

2.1 疏風與熄風并舉，鼻炎與哮喘兼顧

楊師認為，風者當辛而散之，臨床常以蒼耳子散為基礎方疏散外風。蒼耳子有疏風通竅，祛濕止痛之能；辛夷芳香通竅，性善上達；白芷祛風止痛，能升陽明清氣，通利鼻竅，三藥合用，并走于上，增強祛風通竅之力。川芎、蜂房、鵝不食草也常常用來配伍使用。川芎辛溫，長于祛風，且行氣止痛力強。蜂房中有小孔，形似肺葉，且質量較輕，能宣肺解表，祛風通絡，用之口鼻及其適宜。鵝不食草可“利九竅，通鼻氣”，但用量過大容易導致惡心、嘔吐等消化道癥狀，故一般用量不超過3g。除疏散外感風邪之外，楊師還注重對內風的調護，常配伍蟲類藥物，取其辛能發散、咸能向下之性、祛風通絡、熄風止痙，常用的有蟬蛻、僵蠶、地龍等。

臨證根據個體差異，需隨寒熱癥狀及伴隨癥狀加減用藥，寒者常配伍細辛、防風、荊芥；熱者常配伍黃芩、石膏、積雪草。咽癢、咽痛者常配伍牛蒡子、射干、木蝴蝶。眼癢、流淚者常配伍木賊、密蒙花、青葙子。皮膚瘙癢者常配伍蛇蛻、地膚子、海桐皮。風盛傷津者常配伍沙參、麥冬、百合。瘀象明顯常配伍桃仁、水蛭、地龍。如遇痰多者常配伍瓜蔞子、葶藶子、萊菔子。

過敏性鼻炎常伴有整個呼吸道過敏狀態，最常伴見的是過敏性哮喘，此類患者除鼻部表現外還可見咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、喉中喘鳴音等[5]。許多學者認為，過敏性鼻炎是過敏性哮喘的前期表現[6，7]，因此楊師強調在治療過敏性鼻炎的同時加入降氣平喘類藥物，未病先防，既病防變。常用藥有麻黃、杏仁、蘇子等。蘇子味辛性溫，能降氣化痰，止咳平喘。麻黃辛溫發散，主入肺經，既能宣通肺氣，又可降逆平喘。苦杏仁長于降泄上逆之肺氣，降中兼宣，麻黃配杏仁一宣一降，共奏疏風宣肺，降氣平喘之功。

2.2 肺臟與脾臟同補，益氣與降胃并重

過敏性鼻炎屬于慢性疾病，癥狀常反復發作，因此治療上更要注意顧護正氣。《難經·十四難》中講到“損其肺者益其氣”。楊師在治療肺系疾病時注重肺脾同補，擅用黃芪、白術、太子參補肺健脾益氣。《本草匯言》載“黃芪，補肺健脾，衛實斂汗，驅風運毒之藥也。”楊師黃芪用量多為60～120g，臨床上療效顯著。白術、太子參為益氣健脾常用藥，可培土生金以益氣固表。遇脾虛有濕者常配伍薏苡仁、蒼術健脾祛濕；遇脾陽不足者常配伍黑順片、炮姜溫振脾陽。

楊師除關注肺脾相關外，還很重視肺與胃的關系。《靈樞·邪氣藏府病形》言“形寒寒飲則傷肺”，肺胃同居中焦，經脈相連，食用生冷食物難免傷中陽，遏制肺氣，故楊師組方常避免太過苦寒。《素問》有言：“風氣與陽明入胃，循經脈而上至目內眥。”目內眥為陽明胃經循行起點，過敏性鼻炎患者眼癢部位也多在目內眥，可從側面說明肺胃相關。肺胃兩臟氣均下行，以降為順。許多過敏性鼻炎伴有哮喘的患者，在臨床中常可見到反酸、噯氣，腹脹等胃氣上逆的表現。故在治喘的同時常隨證加用厚樸、枳殼等，取“胃降肺亦降”之意。

3 典型病例

患者女性，32 歲，2020年8月25月初診。主訴：秋季鼻塞3年余，發作并加重2d。患者每遇秋季鼻塞、噴嚏、流清涕、汗出惡風、咽痛、夜甚、氣上逆、無痰。心煩、目癢、頭暈、面紅有疹、時咳不喘、咽中灼熱、時而牙痛。大便可、月經可、遇冷加重。口淡無味、脈滑、舌尖紅、苔白膩。中醫診斷：鼽嚏；風邪犯肺證。方藥：生黃芪60g、生白術30g、蜂房3g、蜜麻黃10g、苦杏仁10g、蒼耳子10g、辛夷10g、白芷20g、川芎30g、木賊10g、密蒙花10g、炒蒺藜10g、酒黃芩20g、積雪草10g、紫草10g、牡丹皮10g、生石膏30g、炒僵蠶10g、蟬蛻10g、蠶砂10g、鵝不食草3g。

2020年9月1月二診，訴鼻塞流涕及頭面瘙癢癥狀減輕，仍有咽干咽痛，納眠可，大小便調。舌尖紅、苔白膩、脈滑。處方為：前方去黃芪、白術、蜂房，加連翹30g，玄參30g，共7 劑，水煎服。

2020年9月30月三診：訴周身癥狀基本消失，偶咳不喘、舌淡紅、苔白膩、脈滑。處方為：去炒蒺藜、紫草、生石膏、蠶砂、連翹、玄參，加枇杷葉10g、百部10g、細辛1g。7劑，水煎服。藥后諸癥盡消。

按：四診合參，楊師認為此案為風邪犯肺，兼有郁熱的過敏性鼻炎急性發作。黃芪、白術益氣固表；蒼耳子、辛夷、白芷、鵝不食草祛風通竅；麻黃、杏仁、蜂房宣降肺氣；川芎、蠶砂疏散外風；僵蠶、蟬蛻平息內風；黃芩、牡丹皮、石膏、紫草、積雪草清熱涼血；木賊、密蒙花、炒蒺藜明目退翳，全方共奏疏風宣肺，清熱利濕之功。二診中患者表證已減，熱證明顯，故去益氣固表藥物，加連翹、玄參清熱利濕。三診諸癥向愈，仍殘留些許咳嗽表現，故減去寒涼藥物，加入枇杷、百部降氣止咳。為防伏風留置再生他變，再加細辛祛風散寒。