原發性腹膜癌誤診為直腸癌1例

楊嘉欣，王秀紅，程志強

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 中西醫結合腫瘤內科，北京 100029；3.中日友好醫院 病理科，北京 100029）

患者女性，48 歲。既往因子宮內膜異位癥行子宮雙側附件切除術。主因 “排便不暢伴大便次數增多3 個月”于2020年1月23月就診于我院普外科，腸鏡檢查見：距肛門8cm～14cm 見不規則潰瘍隆起性病變，腸腔狹窄。診斷：直腸占位。2月5月腸鏡病理回報：管狀腺瘤伴上皮輕度非典型增生。該病理結果與臨床表現嚴重程度不符，進一步行腹盆增強CT 示：肝多發異常強化灶，大者約4.1cm×3.0cm，考慮轉移；直腸壁不規則增厚，漿膜面毛糙，考慮惡性腫瘤；盆腔及腹膜后多發異常腫大淋巴結，考慮轉移。腫瘤 標 記 物 檢 測：CA125 278.6U/ml，CA153 133.30U/ml。PET-CT 檢查示：直腸中上段腸壁增厚伴葡萄糖代謝增加，考慮直腸癌伴周圍浸潤，肝臟、腹盆腔多發淋巴結及骶尾骨轉移。鑒于以上檢查結果考慮直腸癌廣泛轉移，為明確診斷于當日行肝臟病灶穿刺活檢，2月26月病理回報示：肝臟穿刺組織內見低分化癌組織浸潤，形態學結合免疫組化及特殊染色符合轉移性低分化腺癌，卵巢或腹膜原發性苗勒氏管來源可能性大。免疫組化示：PAX-8 （+），WT-1（+），CK7（+），Ki67（MIB-1）（index 80%），ER（SP1）（-），PR（1E2）（部分弱+），P53 （部分+），P16 （斑駁+），CK19 （+），HNF-1β（-），NapsinA（-），AFP（-），Hepatocyte（-），GS（-），GPC-3（-），TTF-1（-），Villin（-），CDX-2（-），CK20（-），SATB2（-），CEA（-），CD56（-），CgA（-），Syn（-），GATA3（-）。特殊染色結果：AB-PAS（散在小灶性AB+；PAS-），DPAS（散在小灶性+）。鏡下形態如圖1～6（見封三）。

結合患者既往雙側附件切除病史及肝穿刺活檢病理結果，診斷為：原發性腹膜癌Ⅳ期。鑒于患者病情緊急且罕見，為指導后續治療行PD-L1 表達檢測和Panel 基因檢測，證實其為免疫檢查點抑制劑治療獲益人群。2020年3月3月～2020年6月22月期間，采用化療（卡鉑500mg+白蛋白紫杉醇300mg）聯合靶向治療（血管內皮生長因子抑制劑，貝伐珠單抗400mg）聯合免疫治療（PD-1 抑制劑，替雷利珠單抗200mg）3 周方案治療6 個周期，治療后評估患者整體狀態較前明顯改善，腫瘤標記物逐漸降至正常水平 （5月6月復查CA125由治療前的50.93U/ml 降至7.58U/ml），7月26月復查胸腹盆CT 平掃示肝轉移病灶、腹盆腔多發腫大淋巴結及增厚的直腸壁均較前明顯縮小。8月6月開始單藥（200mg，21d/周期）維持治療至今，后期隨訪患者病情穩定。

討論本例患者起病癥狀表現為排便不暢伴便次增多，腸鏡檢查見明顯直腸占位表現，導致最初被誤診為直腸癌，但臨床表現與腸鏡活檢病理結果不符，故繼續進行了肝病灶穿刺活檢，對免疫組化結果的分析是明確診斷的關鍵：首先腫瘤細胞Hepatocyte 陰性表達提示肝臟病灶并非原發性肝細胞肝癌，考慮轉移癌可能性大；其次Ck20、CDX2、SATB2 腸癌特異指標的陰性，使直腸腺癌的診斷得以排除；之后PAX-8、WT-1、CK7 陽性，初步支持了卵巢癌的診斷。但鑒于該患者12年前已行子宮雙側附件切除術，卵巢癌的診斷不合常理，最終診斷原發性腹膜癌。

原發性腹膜癌 （primary peritoneal carcinoma，PPC）無特異的臨床表現，易被誤診為卵巢癌腹膜廣泛轉移。根據研究顯示[1]，在7768 例患有癌癥的女性中，93.08%患有卵巢癌，僅3.91%患有原發性腹膜癌。根據WHO 推薦標準[2]，診斷原發性腹膜癌必須具備以下條件：①雙側卵巢必須正常大小或因良性病變而增大；②卵巢外病變比任何一側卵巢表面的病灶體積大；③雙側卵巢未累及，或局限于卵巢表面上皮而無間質浸潤，或累及卵巢皮質但浸潤灶面積＜0.5cm×0.5cm。免疫組化指標PAX-8 與苗勒系統的發生、發育有關，被認為在鑒別漿液性癌和間皮瘤中具有極好的敏感性和特異性[3]。結合本例患者既往卵巢切除病史、免疫組化PAX-8 陽性表達及CA125 明顯升高，可與腹膜間皮瘤相鑒別，診斷為苗勒氏管來源的原發性腹膜癌。

治療方面國內外尚缺專門針對本病的臨床治療指南，仍沿用NCCN 等指南[4]提出的卵巢癌治療方案。本例患者發現時已廣泛轉移，病情緊急，在化療方案上采用了較普通紫衫醇抗腫瘤效力更強，副作用更小的白蛋白結合型紫杉醇聯合卡鉑。重要的是結合患者PD-L1 表達檢測示：TPS 達70%，屬于PD-L1 高表達人群；Panel 基因檢測示：腫瘤突變負荷高達82.16 個/Mb；微衛星高度不穩定狀態，均提示可從免疫檢查點抑制劑治療中獲益[5]，故在上述治療上加入了PD-1 抑制劑替雷利珠單抗。本例患者在聯合治療過程中耐受性良好，無明顯不良反應發生，6 個周期聯合治療后評估整體狀態改善，CA125 降至正常，肝轉移、腹腔淋巴結轉移及直腸轉移病灶明顯縮小。其次患者基因檢測顯示有BRCA1 錯義突變，提示奧拉帕利、尼拉帕利、維利帕尼等PARP 抑制劑可能為潛在獲益的靶向治療藥物，可作為后續治療的參考。

該患者的診斷曲折，堅持以病理作為診斷的金標準，避免了誤診的發生。診斷明確后治療方案和檢測手段緊跟最新研究進展，體現了腫瘤精準治療的特點，本例患者在聯合治療中耐受良好，無明顯不良反應[6]，近期療效明顯，遠期療效能否改善預后有待進一步隨訪。