醫學生臨床實踐技能教學優化策略探究

梁恒燕

（西北民族大學 甘肅·蘭州 730030）

1 臨床實踐技能教學現存問題

1.1 傳統教學模式橫向聯系不足

大部分醫學生現用教材均是以學科作為主線編排而成，各學科理論完整，但卻存在醫學與其他學科間關聯性不強的問題，極不利于醫學生整體醫學觀念的確立。此外，多數醫學院校仍采用“以教師為中心”的教學方式，且臨床亞專業不斷細化，教師授課極受教學大綱、課程標準、教材以及課時等多方面限制，往往存在兩方面問題，一是專業學科知識講得多且細，但相關學科講授性不足，有些甚至僅可留作醫學生課后思考，二則是臨床思維能力整體設計與培訓缺失，因而極易造成醫學生臨床知識片面化。

1.2 臨床技能實訓課時不足

當前，多數醫學院校課程設置以學科為中心，理論課時與實踐課時比差異較大，臨床技能實訓課時明顯不足。具體而言，臨床技能教學并未獨立，相關教學內容多包含在外科手術學基礎及物理診斷等橋梁課程當中進行講授。此外，受教材與學時限制及傳統教學方式影響，理論講授與示教通常需要用去多半學時，而醫學生獨立操作次數不但極少，且還多為與臨床相脫節的單項操作項目。結合近年高等醫學院校大學生臨床技能競賽情況來看，多數參賽大學生都存在著單項操作規范且熟練，而臨床實操能力不足的問題，面對綜合性較強的實際病例，他們僅可以使用既存參賽器材進行操作，而這便突出反映了當前醫學院校臨床技能教學應試性強、培訓工作不到位等問題。

1.3 教學資源短缺導致教學任務完成度較低

近年來，醫學生臨床實踐技能教學資源短缺問題日益凸顯，主要表現在以下兩個方面：（1）可用臨床見習床位減少。醫學生擴招背景下，臨床型研究生的出現以及規范化培訓工作的開展導致臨床實踐技能教學任務大量增長，與此同時，教學醫院床位數量并未增加，因而使得教學資源短缺問題更加嚴重，醫學生可用臨床見習床位的減少使得學生參與臨床工作的機會也相應減少，原定教學計劃難以完成。（2）三級醫院部分病例病種缺失。隨著分級診療制度推行的逐步深入，外加疾病譜變化及季節性因素影響，部分多發病與常見病鮮少出現在三級醫院，導致部分病例病種實踐教學開展難度大幅增加，醫學生因而喪失利用臨床實踐消化吸收所學理論知識的機會。

1.4 醫學生實習操作受限，教學實訓效果欠佳

近年來，醫療環境日趨嚴峻。一方面，《中華人民共和國執業醫師法》《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》以及《醫療事故處理條例》等法律法規相繼出臺，醫學生診療患者機會進一步受限；另一方面，當下患者維權與自我保護意識日益增強，導致患者拒絕或不配合醫學生實習操作的情況越發多見。此外，在醫療環境日趨嚴峻的情況下，臨床教師自我保護意識也逐漸增強，為規避由醫學生問診技巧不足與實際操作生疏等問題所引發的醫患糾紛，多數臨床教師放棄技能訓練，轉而采用示教方式傳授實際操作技巧，導致臨床技能實訓效果大大降低。

1.5 臨床教師帶教動力不足

教學醫院科研能力直接影響醫院社會排名，同時，教學醫院臨床教師學術任職與科研成果也已成為其職務晉升重要指標。如此一來，多數臨床教師便將更多精力投注在學術與科研方面，在實踐教學過程中則傾向于采用傳統教學方式，注重理論講解并輔以觀摩教學，而疏于引入真實臨床病例，導致醫學生知識理解難度加大，臨床實踐教學效果欠佳。此外，實習帶教老師多為來自不同醫學院校與住醫院醫師規范化培訓基地的臨床一線住院醫生，臨床操作技能高低不等，有待進一步規范提升。

1.6 醫學生實習積極性不高

醫學院校擴招背景下，醫學生畢業人數逐年增加，醫學生就業壓力明顯增大。多數醫學生為規避就業壓力而選擇考研，然而，備考期又與實習期重疊，因而導致實習期學生臨床實習精力不足。與此同時，當前還存在醫學生臨床實習偏好明顯這一問題。為盡早確定報考專業，部分實習期學生在實習輪轉時更加傾向于選擇擬報考科室，其他科室則盡量少去甚至不去，導致整體實習任務完成效果不佳。

2 臨床實踐技能教學優化策略

2.1 重點開展仿真模擬教學

社會經濟高速發展背景下，傳統醫學教育模式弊端日益凸顯，臨床見實習教學遭遇瓶頸。為有效提升臨床實踐技能教學效果，教學醫院可嘗試開設臨床技能培訓中心，遵循“按需建設、適度延展、重點突出、訓考一體”原則，根據國家執業醫師考試大綱要求設置實踐技能項目，結合臨床課程教學內容設置教學模塊，注重醫學生臨床技能與?？萍寄芘嘤枺瑸獒t學生打造仿真教學場景，重點開展模擬教學，有效緩解臨床教學資源緊缺壓力，為新時代醫學教育臨床課程重組改革提供有力支撐，解決當前所存在的各方面臨床實踐教學問題。

2.2 開設臨床實踐技能課程

傳統臨床課程通常采用“橋梁課—臨床專業課—實踐課”三段式分段教學模式，因而容易形成知識信息孤島，并進而導致各階段教學內容重復以及理論與實踐相脫節等問題。為有效提高臨床實踐教學質量，教學醫院須致力于探索全新臨床醫學教學模式。以器官系統融合為例。首先，整合并重組三階段課程教學內容，重新開辟九大教學模塊，包括呼吸、循環、消化、內分泌、血液、神經、運動、泌尿以及皮膚等；繼而組建九個教學小組，分別承擔其中一個教學模塊的授課任務。其次，運用CBL和PBL教學法進行理論講授，以此充分調動醫學生課程參與積極性，并有效提高其發現、分析并解決臨床病例問題的能力。與此同時，運用醫院臨床技能培訓中心模擬人、床旁教學以及SP教學方式開展實踐內容教學工作，以此提高醫學生臨床操作能力。再次，開設網絡教學系統，在系統中放置實踐教學視頻、微課以及慕課等各類教學資源，幫助醫學生更好地進行課前預習及課后復習。最后，于線下開設針對性訓練課程，更好地鍛煉醫學生臨床基本技能，提高醫學生診療思維能力及醫患溝通技巧。

2.3 開展共同科目與?？瓶颇拷M訓

傳統醫學生實習模式通常為師徒式，帶教老師因為缺少嚴密教學規劃因而導致帶教隨意性大，使得實習學生往往淪為“醫療助理”，只能忙于“跑腿”，因而缺乏學習積極性。針對此一問題，教學醫院可選擇采用“兩結合、三階段”教學組織形式。所謂“兩階段”，意即共同科目培訓與?？瓶颇颗嘤?，教學醫院應將此二者相結合；而“三階段”則是指醫學生實習期內的前、中、后三個階段，教學醫院應于各階段內安排極具針對性的強化訓練。首先分析共同科目培訓：（1）實習開始前，組織實習學生參加崗前基本技能強化培訓，具體培訓內容除問診技能、體格檢查技能、病歷書寫技能、閱片技能、檢驗結果判讀技能等五項之外，還包括動靜脈穿刺、吸氧、吸痰、導尿以及灌腸等幾項護理基本技能。此外，醫院還需開展法規制度培訓，具體包括一包政策講解、醫院醫療工作流程、典型醫患糾紛案例分析以及醫德醫風教育等。（2）在專科實習階段，教學醫院應注重開展?？苹炯寄芘嘤柟ぷ鳎瑑热菥唧w包括外科基本技能、急救技能、醫患溝通技能、“四大穿刺”以及多發病案例分析等。（3）實習結束后，開展綜合技能培訓，具體內容包括模擬門診、模擬病房、院前急救以及復雜病例分析等。接下來，分析?？瓶颇颗嘤枺海?）實習開始前，教學醫院應安排各輪轉科室教學組長開展崗前培訓工作，包括講授課時規章制度、臨床工作流程以及診療注意事項，此外還需利用培訓中心機器人開展?？萍寄軑徢芭嘤枴＃?）實習階段，開展綜合能力培訓，具體包括門診患者模擬診斷、住院患者診治、病歷書寫以及典型臨床教學病例分析等。（3）實習進入尾聲時，科室應安排實習生采集模擬人及真實患者病史與體征，使其獨立完成臨床病例診斷與治療，并最終參與病案分析答辯。

2.4 采用多站點實習考核形式

傳統實習考核存在兩方面問題，一是采用單一的終結性考核，以實習生在各輪轉科室的出科考試平均分為其最終實習成績；二是多為專業理論筆試，考核內容重理論而輕實踐。為有效完成實習教學任務、強化實習考核激勵作用，教學醫院應轉而采用多站點考核形式并采用臨床案例模擬診療測試方法。比如，在崗前培訓階段，醫院采用多站點考核方式進行階段考核，幫助實習生認清自身當前不足及日后努力方向。再如，在實習生出科前，輪轉科室可采用臨床全流程模擬診療考核方式，使實習生得以獨立進行模擬或真實病例檢查診斷、檢查結果判讀以及病歷書寫，并參加出科答辯。

2.5 打造一流教學師資隊伍

為強化自身教學功能，教學醫院應重點建設一流教學師資隊伍，組織開展在院住院醫師師資培訓工作以及青年教師師資訓練營等活動。與此同時，還需從政策層面加大臨床實踐教學在年度考核和專業技術職務晉升中的比重，以此激勵更多擁有豐富臨床經驗及教學熱情的醫師投入到臨床實踐教學工作當中。此外，教學醫院還可開展微課、慕課評比活動，評選出精品課程教員并推薦其參加國家和行業協會組織大賽，以此充分激發臨床教師教學工作熱情。

3 結語

伴隨著醫療改革的不斷深入與醫療法規的不斷完善，醫學模式發生轉變，傳統臨床教學模式不再適用，作為臨床教學重要環節的醫學生臨床實踐教學亟待加強，教學醫院有必要強化自身臨床實踐技能教學以有效提高醫學生臨床實踐能力。本文即圍繞此一問題，詳細探討教學醫院在實踐技能教學內容與教學組織等方面所作出的一系列有益探索與實踐。然而，由于醫學生臨床實踐技能教學所涉環節頗多，因此在未來，我們還需進一步完善體制機制，以期更好地落實全鏈條臨床技能培訓工作目標。