復雜型先天性心臟病術后神經系統并發癥的護理

王海燕 張媛媛 楊巧芳 楊麗紅

1）河南省人民醫院心臟中心 鄭州大學華中阜外醫院兒童心臟中心，河南 鄭州450000 2）華中阜外醫院，河南 鄭州450000 3）河南省人民醫院，河南 鄭州450003

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）簡稱先心病，是一種常見的先天缺陷性疾病，包括發生在出生前的心臟結構異常。英國每1 000 例嬰兒中就有9例患有先天性心臟病［1］；加拿大的一項研究表明，先天性心臟病的成年患者數量正在逐年增加，每1 000例成年人中就有4例患有先天性心臟病［2］。我國的發病率為2.4‰～10.4‰，因產前檢查的提升，發病率逐年下降［3-4］。新的醫療外科技術、體外循環、臨床醫學治療和重癥監護技術等方面的進展可顯著降低復雜型先天性心臟病患兒的病死率［4-6］。圍術期腦損傷（perioperative brain injury，PBI）是CHD 患兒在生命早期需要體外循環下手術的常見并發癥，尤其術前腦氧飽和度低的患兒更常見［7-8］。心臟手術前后磁共振成像（MRI）表明，多達2/3的CHD新生兒術后發生腦損傷［9-10］。缺血性腦卒中影響25%的新生兒有復雜心臟畸形，高達27%的新生兒卒中復發，特別是在圍手術期［11］。復雜CHD新生兒腦卒中的病因是多因素的，與心臟解剖和功能異常導致血栓栓塞以及促進血栓前狀態的并發癥和干預措施有關［12］。考慮到這一點，以及對高復發風險的關注，當發現有復雜CHD 的新生兒缺血性腦卒中時，常規使用抗凝。腦損傷是導致心臟外科手術患兒預后差最主要的因素之一［13］。復雜CHD存活患者中神經發育障礙的發生率約50%［14］，甚至超過心血管疾病［15］，主要類型包括腦血管損害和缺氧性腦損傷［16］。在過去的十年里，人們越來越認識到先天性心臟病患兒神經發育不良風險的重要性。先心病術后神經系統并發癥發生率存在較大的個體差異，但并非不可預防，需要加強管理，完善護理措施，維持機體內環境的穩定［17-18］。為了進一步提高復雜CHD術后神經系統并發癥的護理質量，現以2018-06—2019-12 鄭州大學華中阜外醫院145例復雜CHD體外循環下行心內直視矯治手術后患兒為研究對象，分析其神經系統并發癥，總結護理要點，以期為改善患兒預后提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018-06—2019-12 鄭州大學華中阜外醫院兒童心臟中心ICU收治的復雜型先天性心臟病（complex congenital heart disease，CCHD）行心內直視矯治術后的患兒145例，其中男78例，女67 例；年齡3 d～8 歲；體質量2.3～24.8 kg；其中法洛四聯癥矯治術58 例，完全型肺靜脈異位引流矯治術18例，全腔靜脈-肺動脈連接術11例，肺動脈閉鎖矯治術9例，完全型大動脈轉位矯治術42例，主動脈弓縮窄矯治術5 例，主動脈弓離斷矯治術2 例。145例均在深低溫體外循環下進行手術，其中8例出現神經系統并發癥，均經CT 和MRI 確診，發生率5.52%，其中男5例，女3例，分別為法洛四聯癥矯治術3例，全腔靜脈-肺動脈連接術2例，主動脈弓離斷矯治術1 例，完全型大動脈轉位矯治術2 例；術后出現缺血缺氧性腦損傷6例，顱內出血1例，癲癇發作1例。神經系統并發癥出現的時間為手術后12～48 h。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，總結護理經驗，密切觀察患者術后出現的臨床精神癥狀，包括抽搐、高熱、無意識抽搐以及瞳孔光反應遲鈍等，針對出現的癥狀進行治療和護理。治療方法包括高壓氧治療、對癥治療、康復訓練等。

2 結果

8例神經系統并發癥患者通過早期發現、及時對癥治療和有效的護理措施，癥狀改善，其中5 例痊愈出院，2例因多臟器衰竭而死亡，1例因手術后嚴重的低心排綜合征而死亡。5 例痊愈患者術后3、6、9、12個月復查無神經系統相關并發癥。

3 護理措施

3.1 預見性護理 發紺性CHD 可通過中樞神經系統損傷導致神經發育遲緩，中樞神經系統發育更加不穩定，神經系統脆弱性增加。神經發育性疾病是兒童最嚴重的障礙，影響兒童及其家庭的生活質量。神經發育性疾病的因素主要與術前、術中、術后、遺傳和環境因素有關，其中術中因素影響最大。然而很少有研究分析這些因素，特別是術后早期護理的影響因素。先天性心臟病患兒在早期心臟重癥監護時，由于血流動力學和全身氧轉移不穩定，特別是術后早期大腦炎癥反應、血糖水平以及其他可能影響長期神經發育的因素，可能會造成腦損傷。心內直視術中和術后缺血、代謝紊亂、炎癥反應及栓塞均參與缺血性腦損傷的發生，其中最重要的是體外循環過程中腦血流量減少［19］。心臟直視矯治手術常需要在深低溫阻斷心肌血流、體外循環下完成。其他因素還包括低氧血癥、腦灌注和腦栓塞［微粒和（或）空氣］、降溫的程度和速度、血糖的管理和血氣管理的策略［20］。為了能提高患者護理質量，護理人員要關注患者的手術時間、阻斷心肌血流時間、術中血糖、血氣及電解質等實驗室指標、氧合指標、手術過程是否順利等細節，嚴格監控各項指標，并登記在術后患者手術交接單上，查找可能的病因，并進行嚴格的預防和治療。

為了減少神經系統相關并發癥，護理人員要注重并發癥的預防護理。術后臨床常規給予腦保護，給予頭部物理降溫，可采用擦浴、冰袋、冷療凝膠［21］、冰毯機控降溫等措施［22］。頭部降溫可以一定程度降低腦組織代謝，減少氧耗，提缺氧耐受，促進腦細胞恢復［23］。肛溫應控制在35.0～36.5 ℃。臨床需對患兒的神經癥狀進行動態觀察，每小時進行神經系統體格檢查，如前囟大小及張力、瞳孔大小及對光反射、壓眶反應等，必要時在條件允許下進行磁共振、螺旋CT等影像學及腦電圖檢查［24］，并詳細記錄。結合CHD患兒末梢循環情況給予四肢末梢相應的保暖和皮膚護理，注意觀察皮膚，防止凍傷。對于其他可能存在的問題，根據癥狀給予個體化治療與護理。

3.2 循環系統護理 患者術后入住兒童心臟中心ICU，根據患者的疾病類型、手術方案、手術時間長短、術中主動脈阻斷時間、年齡、體質量及特殊病情，立即給予重癥心電監護，嚴密監測心電變化，同時監測血氧飽和度、心電圖、動靜脈壓力和血氣分析，并持續監測中心靜脈壓力和有創動脈壓力。術后5 h內查床旁胸部正位DR、心臟超聲，觀察面色、末梢溫度、尿量及引流量，保持血流動力學穩定，預防低心排綜合征。術后維持有效循環灌注壓及氧分壓，避免低氧及腦血流灌注不足［25］。術后2～3 h監測一次血氣分析及電解質，及時發現和糾正內環境紊亂，發生病情變化時隨時監測動脈血氣分析和電解質。

3.3 神經系統的護理 采取頭部降溫及高滲性脫水的保護性措施，適當維持24 h 負平衡。先天性心臟病術后患者補液遵循“4、2、1”原則［26］。維持有效循環血容量，減輕心臟負荷，預防和減輕腦組織水腫。為了防止腦水腫發生，可根據病情給予利尿藥和脫水劑，如呋塞米、甘露醇，并注意觀察電解質。對于出現神經系統癥狀患者可予以頭戴冰帽、藥物降溫，亞低溫腦保護（35.0～36.5℃）［27-28］。病房保持安靜，臨床治療、護理時盡量集中操作、動作要輕柔，減少不良的刺激，預防應激性低氧的發生。密切病情監測，及早發現異常，術后96 h內每12 h做一次腦電圖檢查。96 h 后每天做一次腦電圖檢查，直到患者清醒且病情穩定。

3.4 呼吸系統的護理 呼吸系統的護理包括提高機械通氣、氣管插管、面罩佩戴、呼吸參數管理，同時嚴格規范吸痰操作，把握撤機時機。科學的呼吸道管理有助于有效肺通氣和肺換氣，提高血氧分壓和氧飽和度，為腦組織提供充足的血氧，提高腦部護理質量。根據患者疾病特點、肺部情況、年齡、體質量調整呼吸機的模式和控制參數，避免因腦部缺氧而引起腦水腫及顱內壓升高。

3.5 康復護理 醫護人員要注重患者的康復護理，對于發生神經系統并發癥的患者，立即聯合神經科會診，根據會診意見給予合理的神經康復治療。形成系統化、個體化、全程化的康復方案，以促使神經系統缺氧改善和功能的恢復，患者早日康復。

3.6 出院指導 出院時向患者和家屬講解神經系統并發癥發生的誘因及對策。患者術后恢復階段，早期要控制液體入量，注意補充微量元素及電解質。口服抗凝藥物的患兒需要嚴密監測凝血功能，醫生根據凝血指標調整藥物劑量，預防血栓形成的同時也要避免出血的發生。

多因素分析發現，低出生體質量、術前插管、術中較低的紅細胞比積和術后進入心臟重癥監護病房時較高的血壓是與卒中相關的重要因素。早產、手術時間、體外循環持續時間和使用深低溫停循環與腦卒中無顯著相關性。先天性心臟病患兒術后卒中發生率為10%，其中半數發生在術前。大多數患者臨床無癥狀，不經神經影像學檢查無法發現，其機制包括血栓栓塞和低灌注、患者特異性、操作特異性，術后增加風險［29-30］。總之，復雜型先天性心臟病術后具有較高的神經系統并發癥發生風險，病因多方面且復雜，其發生與手術方式、深低溫體外循環及病情本身關系較大，但并非不可預防，術后高熱、電解質紊亂、血流動力學不穩定、低氧血癥、凝血功能障礙等與神經系統并發癥關系密切。臨床需要精細化管理，穩定病情，早期發現并采取針對性對癥治療，應用綜合護理措施，充分發揮護士的主動性，預防其發生，以改善患兒預后。