頸5、6椎體骨折合并強直性脊柱炎患者術后并發食管瘺的臨床護理

王倩倩，鮑麗麗，蔣真真，黨敘芝，王艷艷，齊加新

(山東第一醫科大學附屬省立醫院 山東濟南250021)

頸椎骨折常合并頸部疼痛、活動障礙，當損傷位置高且合并脊髓損傷時，可導致患者完全或不完全癱瘓，甚至死亡。強直性脊柱炎是一種目前發生原因尚不明確的脊柱關節疾病，多因環境、外傷、遺傳、感染等因素導致免疫系統紊亂，破壞免疫細胞和關節細胞的平衡關系，產生大量無菌性炎癥附著在關節周圍。這些病變可直接導致脊柱體的韌帶、椎間盤及椎旁軟組織發生骨化,進而發生脊柱骨性的融合,最終使脊柱的各個關節喪失活動功能,形成僵直畸形,長期會造成骨質疏松等嚴重的病理改變[1]。當強直性脊柱炎患者發生頸椎骨折,無疑提高了手術風險與難度。食管瘺指各種生理或病理原因引起的食管和其相近器官之間的異常通道,根據瘺口的位置不同，分為食管氣管瘺、食管縱膈瘺等，消化道中的分泌物乃至食物都可經這些瘺口直接進入氣管、胸腔、縱隔等部位,導致一系列的致命性感染發生[2]。食管瘺是頸椎前路手術的一種嚴重并發癥,發生率為0.02%～1.52%,輕者可導致淺表組織感染、骨髓炎、縱隔感染，嚴重者可導致椎管內感染甚至死亡，死亡率約為19%[3]。2020年6月20日，我院創傷骨科收治1例頸5、6椎體骨折合并強直性脊柱炎患者，行頸椎前路切開復位內固定手術，術后12 d患者出現食管瘺并發癥，經醫護人員的精心治療及護理，患者于術后32 d 瘺口封閉，恢復經口進食并康復出院。現報告如下。

1 臨床資料

患者男，45歲，體重45 kg、身高170 cm。因“車禍致頭頸部外傷，疼痛伴活動受限22 h”于2020年6月20日入住我院創傷骨科，傷后即感頭頸部劇烈疼痛、不能活動，無昏迷、惡心嘔吐等癥狀。查體：神志清，精神差，頸部以頸托外固定制動，四肢感覺活動良好，肌力5級，Frankel分級E級，病理反射未引出。CT檢查示：C5、C6椎體及附件骨折并脫位；左側額骨骨折，左額部硬膜下血腫，額竇積液。既往“強直性脊柱炎”病史20余年，否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。入院完善檢查后診斷為“頸5、6椎體及附件骨折并脫位、強直性脊柱炎、額骨骨折、左額部硬膜下血腫”，于2020年6月26日在手術室氣管插管全麻下行頸椎前路切開復位內固定術，手術順利，術后蘇醒四肢感覺、活動較術前正常。2020年7月8日患者出現發熱，體溫最高達41 ℃，頸部紅腫疼痛、吞咽困難、切口裂開并伴有食物殘渣溢出等臨床表現，口服亞甲藍溶液可從切口滲出，行食管鋇餐X線造影提示造影劑從食管漏出，確診為術后食管瘺發生，考慮患者長年強直性脊柱炎造成骨質疏松，術后內固定物松動損傷食管所致[4-5]。立即停止經口進食，改為經鼻飼管注食，并給予靜脈營養支持、氣管切開護理、瘺口引流管護理、體位護理及心理護理。患者于2020年7月28日再次行口服亞甲藍溶液、食管鋇餐等檢查提示瘺口已閉合，逐步恢復經口進食，于2020年8月5日順利出院。

2 結果

患者住院時間46 d，瘺口引流時間18 d，腸內營養支持時間25 d，靜脈營養支持時間7 d，瘺口愈合時間20 d。患者一般情況良好，無發熱，恢復經口進食，頸部切口愈合，四肢活動正常，未發生墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓、壓力性損傷等并發癥。

3 術后護理

3.1 營養支持護理

3.1.1 評估患者營養狀況 因患者術后并發食管瘺，需立即禁飲食，采取鼻胃管和靜脈通路提供足夠的營養支持，以維持機體水、電解質及酸堿平衡。臨床上常用的營養風險篩查量表NRS2002，是歐洲腸內腸外營養學會(ESPEN)推薦采用的對住院患者進行營養風險篩查的計量量表[6]。該量表的評價內容包括3個方面：①根據營養受損程度評0～3分；②根據疾病的嚴重程度評0～3分；③年齡>70歲的患者，加1分；總分數為0～7 分，在NRS評分≥3分的情況下，營養風險支持有效，能有效改善患者臨床診斷治療結局。因此，將患者個體是否具有整體營養支持風險的評分切割點定為3分，即NRS評分≥3分的患者存在整體營養支持風險，需要根據患者的實際營養情況，制定符合患者個體化、個性化的營養支持方法。本例患者經評估得分為4分，表明此患者存在營養不良風險，應進行整體營養支持。體質量指數(BMI)是目前臨床中常用的衡量個體肥胖程度及是否健康的指標。BMI=體重(kg)/身高(m2)，其中成人BMI數值：<18.5為過輕，18.5～24.99為正常，25～28為過重，28～32為肥胖，>32為非常肥胖。本例患者BMI=15.57，<18.5，為體重過輕。

3.1.2 營養支持管理 經評估，該患者存在整體營養不良風險，請營養科、內分泌科等相關科室會診，針對此患者目前的營養問題采取相應的營養支持系統。具體采取腸內營養和腸外營養相互結合、循序漸進的營養支持方法，按照正常人的生理需求計算每天約需30 kcal/kg，根據患者目前的體重和營養狀況計算為每天大約需要1500 kcal，蛋白質需要量為50～60.5 g/d,遵循逐步遞增的營養原則，確保患者每天需要的熱量供應。具體措施如下：①第1周，通過腸內營養泵給予患者經鼻胃管勻速持續微量泵入整蛋白腸內營養混懸液(能全力)1000 ml，有效維護腸道結構和屏障功能。應注意遵循濃度從低到高，溫度在37 ℃，且個體化，角度保持30°～45°，泵速從慢到快：由10～20 ml/h至100～120 ml/h，嚴格把控操作環境，保證現用現配，隨時評估患者胃腸道功能情況，經評估此患者耐受良好。為避免營養管堵管，保證腸內營養泵勻速輸入，逐步增加輸注液量，維持速度>50 ml/h,至少每隔4 h用溫開水30 ml沖洗管路1次，藥物輸注前后應以20～30 ml溫水沖洗管道，且定時更換管路以預防堵管，推薦42 d更換1次。②經鎖骨下靜脈微量輸注卡文1440 ml+10%氯化鉀注射液30 ml+10%氯化鈉注射液 40 ml+胰島素16 U，每日1次，觀察靜脈置管穿刺處皮膚情況、有無紅腫、外滲，每周更換無菌貼膜1次，污染時隨時更換。③第2周，停止卡文組液體靜脈輸注，腸內營養混懸液(能全力)劑量保持不變，逐步增加腸內營養粉劑(安素)，1罐(400 g)經水溶解后分3次經鼻胃管注入，前后用溫開水40 ml沖洗管路，以確保管路通暢。④第3周，能全力、安素劑量保持不變，加餐為2次/d，具體為：將瘦肉、雞蛋、魚、蝦、蔬菜、水果等搭配適量通過打汁機打碎成營養液，少量分次給患者經鼻胃管注入，以保證患者的營養需求。營養治療期間醫護人員與營養科醫生實時溝通，營養評估實時跟進，每天對患者進行熱量評估，每天化驗患者的血常規、電解質、肝功生化等指標，每周監測患者體重，并計算BMI，根據患者的指標做出針對性調整。經過25 d的營養支持治療，患者接受良好，未發生惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道不適癥狀，患者體重達到50 kg，營養風險篩查表NRS2002評分為2分，包括患者的營養疾病嚴重程度(1分)和體內營養支持狀況(1分)，BMI=17.3，患者營養狀況較前得到改善。

3.2 氣管切開護理 患者發生術后食管瘺周圍膿腫，需立即拆除頸部縫線，清除膿腫，并行氣管切開。具體護理措施如下：①持續心電監測，呼吸機輔助呼吸，密切觀察患者生命體征變化，每15 min測量1次血壓、心率、脈搏及動脈血氧飽和度，特別注意呼吸節律、頻次及血氧飽和度變化,維持血氧飽和度在95℅以上，每天進行血氣分析檢測，并根據血氣分析結果對呼吸機參數作出調整。②每天對氣管切開處皮膚進行消毒并更換無菌敷料，內套管定期消毒，持續滅菌生理鹽水500 ml濕化呼吸道，室內應維護適宜的環境溫度和濕度,室內環境平均溫度宜維持在22 ℃左右,濕度控制在90%以上,避免氣管干燥,纖毛移動障礙,痰痂形成等阻塞氣道,必要時給予吸痰。③給予患者有效治療，指導患者進行有效的咳嗽及深呼吸，0.9%氯化鈉注射液3 ml+吸入用布地奈德混懸液1 mg+特布他林2 mg霧化吸入3次/d，以減輕術后呼吸道刺激，并濕化氣道促進痰液排除。

3.3 瘺口引流管護理 患者術前頸椎CT三維重建顯示C5、C6椎體前緣骨折并碎片壓迫椎前軟組織，且與食管瘺口位于同一水平。術后12 d發生食管瘺，瘺口較大，有大量分泌物流出，且患者體溫升高，立即給予切口開放清創并持續負壓引流。具體護理措施如下：①使用體表固定敷料妥善固定負壓引流管，保持引流管固定通暢，保持有效的負壓，每班觀察并記錄引流液的顏色、性質、量。②每天更換瘺口敷料，嚴格無菌操作，以生理鹽水沖洗，徹底清理瘺口分泌物。③密切監測患者體溫情況，該患者術后體溫最高達41 ℃，通過采集食管瘺口處的分泌物，根據送檢培養及藥敏化驗結果，選擇針對性的抗生素，遵醫囑給予靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100 ml+頭孢曲松鈉2 g，2次/d，3 d后患者體溫降至正常，連續應用5 d停藥。

3.4 體位護理 由于強直性脊柱炎患者頸部強直,脊柱前突,胸廓擴張程度與正常人不同,且皮質骨骼和組織脆硬,在進行內固定外科手術時,骨折和脫位節段在融合和穩定性上的選擇要求比較高,因此在進行外固定選擇的范圍上均可以上、下各延伸多個節段,手術創傷大;術中出血較多[7]。患者既往強直性脊柱炎20余年，骨質疏松嚴重，雖行內固定手術但術后搬運及翻身護理時需嚴格保證頸椎術區的穩定，防止內固定物松動導致頸髓損傷以致截癱，給予患者持續頸托外固定，沙袋固定枕部兩側，始終保持頸部中立位，協助患者翻身時始終保持頸、肩、胸、腰、臀一致的軸式翻身。

3.5 心理護理 患者45歲，單身，應用廣泛性焦慮障礙7條目量表[8]評估患者焦慮程度，得分12分，為中度焦慮。研究分析表明，長期精神緊張易誘發患者自身免疫系統代謝失衡，從而加重病情，如此惡性循環最終將降低其生活質量[9]。對此，我們請醫院護理心理小組會診，制定心理護理方案，具體措施如下：①采用李春[10]的敘事護理模式，激發護理人員共情。敘事護理指護理人員通過對患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實現生活、疾病故事意義重構，并發現護理要點，繼而對患者實施護理干預的護理實踐[11]。②充分運用包括外化、解構、改寫、外部見證人及其他心理治療過程記錄等各種敘述性疾病護理治療手段,幫助患者轉變自我心理認知,修復自身心理上的創傷,重新回歸正常生活。

4 討論

頸椎前路切開復位內固定術是治療頸椎骨折的常用外科手術方式，而食管瘺是該手術一種嚴重的罕見術后并發癥。C5、C6椎體前方的環咽肌與咽括約肌共同構成食管后壁的Lanier′s三角，因此C5、C6椎體骨折后破碎骨片向前凸出易損傷食管后壁[12]；另外，食管的解剖結構比較特殊，其由黏膜層、黏膜下層、肌層及外膜層構成，而無漿膜層，且食管后壁偏薄、血供差，因此損傷發生后愈合能力差，繼而產生食管瘺。

多數食管瘺患者表現為咽部疼痛、頸部切口周圍紅腫甚至切口裂開，進食后切口內可見食物殘渣或液體流出。口服亞甲藍溶液、上消化道鋇餐等檢查可進一步確診。本例患者術后第12天出現上述臨床表現，醫護人員及時進行有效檢查,早期明確食管瘺診斷，為下一步的積極治療創造了有利條件。針對頸椎骨折術后發生食管瘺，目前公認的基本治療手段包括創口引流、鼻飼飲食、靜脈營養、抗生素使用等[13]。患者在明確診斷后即停止經口進食，進行切口開放引流，并持續負壓吸引、間斷生理鹽水沖洗，保障創面清潔，促進瘺口愈合。醫護人員同時評估患者營養狀況，精確計算患者每日所需的熱量，采取腸內營養聯合腸外營養循序漸進的方法，為患者的康復及瘺口的愈合提供了有力的營養支持。此外，我們還針對病原學檢查及藥敏結果選擇有效的抗生素積極抗感染、進行科學細致的體位護理、制定心理護理方案對患者心理應激及修復進行積極干預，同時有效預防墜積性肺炎、泌尿系統感染、深靜脈血栓形成、壓力性損傷等并發癥，最終實現了患者食管瘺口愈合的臨床目標，使患者順利康復出院。

綜上所述，C5、C6椎體骨折合并強直性脊柱炎患者的手術難度大、風險系數高，食管瘺是該手術的罕見嚴重并發癥。針對并發癥食管瘺，醫護人員通過采取及時、全面、有效的治療與護理措施，促進患者疾病的轉歸，減輕患者病痛、加速康復、重返社會。