強迫癥規范化治療的研究進展

林冬梅 孫 旭 鄭蕾蕾 宋麗波 朱叢俏 賈 夢

吉林省神經精神病醫院心理門診，吉林四平 136000

強迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一種現代社會較為嚴重的精神疾病，主要癥狀包括反復出現的強迫性思維、強迫沖動或強迫行為[1]。多數患者認為這些觀念和行為過于不正常，違背了自己的意愿，與自我感知不一致，但卻無法擺脫，進而產生焦慮和痛苦[2]。據流行病學調查，世界范圍內OCD 患病率超過1%的人口，在我國OCD 患病率約為1.63%。OCD 的平均發病年齡在20 歲左右，約有2/3 患者癥狀起病于25 歲前，只有少數患者發病于35 歲后，通常女性患病率要高于男性[3-4]。而OCD 給患者及其家庭都帶來了巨大的痛苦，嚴重影響患者的正常生活和工作，因此對OCD 的治療必須要引起全社會的關注。目前，OCD 的規范性治療方法主要集中于藥物治療、心理治療、物理治療及手術治療四個方面，本綜述將對這四種治療方式展開討論。

1 OCD 規范化治療與研究進展

1.1 藥物治療

在OCD 治療的早期，幾乎找不到合適治療的藥物。有研究表明，50%～80%的OCD 患者在服用三環類藥物氯米帕明后，沖動明顯降低，對于OCD 一線治療有較好的效果，而安慰劑能達到康復的占比最多只有5%[5]。盡管氯米帕明的療效較高，但其存在一定的不良反應，特別是其潛在的心臟毒副反應、QTc 間期延長、惡性綜合征風險以及抗膽堿能等不良反應比較多，一線治療的臨床應用較少[6]。隨后又出現了5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs），SSRIs 可以特異性阻斷膜轉運蛋白，導致5-羥色胺在突觸間隙中積累，從而起到調控突觸間隙5-羥色胺濃度、改善精神癥狀的作用。舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕羅西汀等SSRIs 藥物目前被作為是OCD 治療的一線藥物，對于OCD 都具有良好的應答率和較高的治療效果，但針對不同的患者，可能藥物會有較大的個體差異[7]。目前OCD 的藥物治療中，二線治療藥物主要是三環類藥物氯米帕明、SSRIs藥物西酞普蘭和艾司西酞普蘭。氯米帕明是由于安全性較SSRIs 類藥物低，后期在衡量其療效和安全性后，將其作為OCD 的二線治療藥物[8]。西酞普蘭和艾司西酞普蘭也有較好的抗強迫效果，但由于其在我國未獲得OCD 的治療適應癥，故而《中國強迫癥防治指南》中將其作為二線治療藥物[9]。在2016 版《中國強迫癥防治指南》中指出，如果經過3 種足劑量、足療程的SSRIs 治療，聯合使用兩種抗精神病藥物，同時進行心理治療3 個月，如患者還未得到緩解，即為難治性OCD，對于這類患者，通常采用高劑量藥物，嘗試新型藥物、聯合用藥、加強心理治療，嚴重者采用手術治療方式[9]。

1.2 心理治療

臨床上發現僅僅靠藥物治療并不能緩解大多數OCD 患者的癥狀，因此在OCD 的治療中除藥物治療外，心理治療也占據重要地位，甚至可作為一線選擇，現代醫學往往采用生物、心理和社會醫學相結合的模式，并在藥物治療的基礎上進行心理治療[10]。心理治療則分為個體心理治療和團體心理治療。

1.2.1 個體心理治療

1.2.1.1 認知行為療法 目前在臨床應用上公認的比較有效的心理治療手段主要是認知行為療法，它是20 世紀60 至70年代美國興起的一種心理治療技術。認知心理學認為OCD 患者的錯誤觀念、強迫思維往往會導致其出現情緒紊亂、沖突以及強迫行為的現象，進而使得病情陷入惡性循環。正常人群中也會有超過90%出現強迫意向，但其中發展成為OCD 的只是很小一部分，主要是因為大部分人并沒有把強迫意向和負性事件關聯到一起，那么強迫行為所導致的焦慮和抑郁情緒也會得到緩解[11]。認知行為療法就是根據認知心理學提出認知過程對情感和行為造成影響的理論假設，并且通過暴露與反應阻止法、思維阻斷法、系統脫敏法和反應預防等認知和行為手段去矯正患者的錯誤認知，更正患者原有的思想錯誤，進而改正其行為[12]。研究表示，認知行為療法可以有效地幫助患者面對生活中的不開心事件，減少強迫觀念及強迫行為的發生[13]。

1.2.1.2 正念療法 是1979年由美國麻省大學醫學中心的Jon Kabat-zinn 博士所創立，該方法主要源于佛教禪修，它指的是有目的地、有意識地關注當下的一切，而對它沒有任何反應和判斷，相比于暴露與反應阻止法來說，正念療法更容易讓患者接受，不易刺激到患者，讓患者心情平和，緩慢地得到精神上的治療，因此，正念療法可以作為OCD 個體心理治療的一種方式[14]。

1.2.1.3 精神分析療法 精神分析療法或稱精神動力取向心理治療，指的是建立在精神分析理論上的心理治療方法，對患者的無意識心理過程進行分析，通過客觀說明讓患者逐步認識到自己思想邏輯的錯誤及不合理性，幫助患者建立正確的認知行為模式[15]。調查發現，OCD 患者大多是受家庭環境和社會因素等影響出現了OCD 的行為，這種方法可以讓患者共情、自由聯想、移情與反移情、釋夢進而使患者產生無意識動機、欲望和心理創傷，通過這種治療方法，OCD 患者的生活可以得到很大的改善[16]。

1.2.1.4 箱庭療法 箱庭療法也就是在 “沙箱中制作一個庭院”。讓來訪者在其中隨意組合玩具來再現其現實生活，有利于表達非語言思想和情感。它是從心理層面促進人格轉變的一種治療途徑。有報道稱，箱庭療法有效降低了1 名13 歲OCD 患者的癥狀自評量表和耶魯布朗OCD 量表得分，說明上述心理治療對OCD 有顯著效果[17]。此外，箱庭療法的治療適用范圍逐漸擴大，可用于治療創傷后應激綜合征、被虐待兒童、患有惡性腫瘤的患者等，這種方式能夠給予患者一定的情感支撐和相應的人文關懷，讓治療師在患者游戲過程中了解其心理問題，使患者在過程中更加配合，同時治療過程中與其他心理治療相結合，更有效提高心理治療效果[18]。

1.2.1.5 森田療法 森田療法是由日本東京森田正馬教授創立的，該方法的治療原則可敘述為 “忍其所痛” 和“為所欲為” 兩點。在治療過程中，治療人員逐步以自然的態度對待患者，通過行為方式的調節來清除患者的思想矛盾，自然釋放負面的情緒，而不需要刻意注意它，改正患者對疾病的消極態度，承認并接受癥狀以及與之相伴隨的苦惱和焦慮，不把癥狀當做心身異物加以排斥，從而消除神經質的負面影響，去做本身應該做的事情，將注意力集中在行動上，有助于將指向內部的精神能量轉向外部世界，調整患者的心理狀態，有助于陶冶并改善神經質性格，提升患者的生活質量。根據臨床結果顯示，森田療法對抑郁癥、OCD、焦慮癥和恐懼癥等都起到了良好的治療效果[19]。侯景英等[20]將森田療法聯合舍曲林用于OCD 的治療，并與單獨舍曲林治療的對照組進行對比，結果顯示，觀察組的總有效率為83.72%，高于對照組的62.79%，且觀察組患者的耶魯-布朗強迫量表、癥狀自評量表評分均低于對照組（P<0.05），結果提示，森田療法聯合藥物治療OCD，能提高臨床效果，促進患者強迫癥狀的改善。

1.2.2 團體心理治療

團體心理治療是1925年由美國內科醫生Safak等提出的，也被稱為小組心理療法，主要是讓癥狀相似的患者，讓其以小組的形式接受心理治療，這樣很多患者能夠敞開心扉，面對和自己有相似癥狀的患者能夠進行交流，觀察和分析自己和他人的心理和行為反應，一方面有助于改善人際關系，糾正患者錯誤的認知、信念和態度；另一方面，團體心理治療能幫助患者減少孤單感，改善心理狀態，幫助患者重建認知和信念，從而形成良好的健康習慣，促進患者治療依從性的提高[21]。荀坤平等[22]的研究結果證實，正念團體心理治療有助于消除OCD 患者的自卑心理及病恥感，改善其強迫癥狀。

1.3 物理儀器治療

物理治療主要包括重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、經顱直流電刺激（trancranial direct current stimulation，tDCS）等。rTMS是近幾年發展起來的一種無創、安全的神經調控技術。其原理是通電線圈快速變化產生變化的磁場，作用于特定腦區，產生微弱電流，從而改變相關大腦區域的神經生理活動。rTMS 對于OCD 有一定的輔助治療效果，往往與精神藥物聯用以提升臨床療效，且rTMS 具有良好的耐受性，不良反應主要包括一過性頭疼、聽力變化等，一般可自行緩解，極少數會誘發癲癇[23]。同時在2018年8月17日，rTMS 獲得美國食品和藥物監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）的批準，允許用于OCD 的治療。tDCS 也是非侵入性的經顱刺激技術，tDCS 直接輸出恒定、微弱的電流進而調節神經活動。在治療過程中，將一個電極放在靶點腦區，另一個電極放在對側頭部或頸部。tDCS 對于社會功能有一定的改善作用，且不會引起動作電位，具有良好的安全性，不良反應是治療過程中的輕微刺痛感，偶爾會出現頭痛、惡心等，一般可自行緩解[24]。目前關于tDCS 治療OCD 還處于初期探索階段，研究較為缺乏，還需大量樣本研究對療效做進一步確認。

1.4 手術治療

當藥物治療和心理治療都無法改善強迫相關癥狀的比較嚴重OCD 患者，醫生往往會建議患者采用手術治療。目前，OCD 的確切病因尚不清楚，但越來越多的證據表明其與額紋狀體丘腦回路功能障礙有關。主要包括背外側前額葉（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）、額眶（orbitofrontal cortex，OFC）、內側前額葉（medial prefrontal cortex，MPF）和前扣帶回皮質（anterior cingulate cortex，ACC）和基底神經節[25]。早期曾進行的手術方式是立體定向尾狀核下束切開術，經過立體定向尾狀核下束切開術治療部分OCD 患者的癥狀得到了改善，但經過臨床實踐發現，立體定向尾狀核下束切開術會對大腦造成巨大的損傷，會引起癲癇等很嚴重的后遺癥及并發癥等，但具體發生原因并沒有結論，因此立體定向尾狀核下束切開術在臨床較少使用[26]。目前臨床上常見的手術是扣帶前回毀損術、內囊前肢毀損術、迷走神經刺激術（vagus nerve stimulation，VNS）和腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）術等。其中扣帶前回毀損術目前臨床應用較少，主要是其不良反應較多，如術中或術后顱內出血術后感染、腦內血腫、輕度認知障礙、尿失禁等[27]。王滔等[28]對28 例OCD 患者進行內囊前肢毀損術治療，發現內囊前肢毀損術定位精確、安全、迅速，對頑固性OCD 患者有顯著療效，是一種理想的替代治療手段。迷走神經刺激術是在1988年由美國的醫師Jacob Zabarra 所提出的，主要是電刺激信號通過孤束核直接對小腦、下丘腦、丘腦、杏仁核、邊緣系統和大腦皮層等部位發揮作用，但目前VNS 主要用于治療癲癇，在OCD 方面研究較少[29]。DBS 是一種侵入性的神經調節技術，需要通過外科手術治療，在指定的腦深部區域植入毫米厚細的電極，電極產生的微弱而連續的電脈沖，可以調節神經核團或神經阻滯。DBS 有可調節性，刺激參數可由外部裝置連續調節，以達到最佳的治療效果，常見的不良反應有頭痛等，一般通過調整合適的參數，不良反應會消失，DBS 已經逐漸發展成為立體定向功能神經外科的替代品[30]。

2 小結

雖然目前關于OCD 的病因尚不清楚，對于OCD的治療還存在一定的爭論，但藥物治療、心理治療、物理儀器治療及手術治療等規范性治療方法均已有文獻報道，并在實際臨床中得以證明其確實存在改善OCD 的療效，均能在一定程度上減輕患者的癥狀和痛苦，從而提升其生活質量。目前社會對OCD 患者的關注度越來越高，相信隨著臨床對OCD 治療相關研究的不斷深入和開展，日后在OCD 規范治療上必將取得突破性進展。