兒科早期預警評分系統的開發和應用狀況

姜葉潔 馮慶紅

廣西壯族自治區柳州市婦幼保健院（廣西科技大學附屬婦產醫院、兒童醫院）兒科，廣西柳州 545001

兒童疾病常常起病急、病情變化快、臨床表現不典型、容易惡化，無論疾病初發狀況和發展過程如何，疾病惡化的最終路徑是心肺衰竭和心跳呼吸停止，一旦心跳呼吸停止，預后極差。小兒心跳呼吸停止很少是突發事件，常常是呼吸循環功能進行性惡化而導致的終末結果，在疾病導致機體不可逆轉損害之前給予預警、干預，可以改善預后、減少病殘率和死亡率。由于小兒不會訴說或不能準確表達自身的感受，因此，病情的正確評估尤為重要。兒科早期預警評分（pediatric early warning score，PEWS）可以幫助醫護人員識別病情有惡化風險的患兒[1]，從而加強監護，啟動搶救程序。英國一項對89例兒童死亡病例審查發現，有21%存在可避免因素，49%存在潛在可避免因素，這是促進在兒科醫療工作中使用早期預警的關鍵驅動力[2]。目前使用的早期預警有激發預警和預警評分兩種形式。本文對PEWS 系統的開發和應用狀況進行分析。

1 關于PEWS

PEWS 是一類用于早期識別患兒病情惡化風險的評分工具[1，3-4]，最早由英國學者開發，此后有多種在此基礎上修訂或自行設計的版本，主要通過對一些基于生理學或治療狀態的臨床評估項目賦分，根據分值確定患兒病情惡化風險，達到早期識別危重患兒的目的。PEWS 使患兒病情判斷有較為統一的標準，且可重復性好，有利于對患兒病情進行連續性評估，有助于客觀識別和評估危重癥患兒[5]，同時使工作人員之間溝通更便捷。

2 幾種主要的PEWS

雖然PEWS 受到廣泛關注，但國際上尚未形成統一的標準共識，下面介紹幾種有代表性的PEWS。

2.1 布萊頓PEWS（Brighton PEWS）

布萊頓PEWS 即布萊頓皇家亞歷山德拉兒童醫院PEWS（Royal Alexandra Hospital For Sick Children，Brighton PEWS），是最早的PEWS，由英國學者Monaghan[1]及其團隊在布萊頓成立兒科重癥監護推廣小組的過程中，為使工作人員在評估病情時有統一的標準，同時不額外增加太多工作負擔而建立。該評分系統參考了成人早期預警評分和專家意見，從行為（精神狀態、意識、對疼痛的反應）、循環[皮膚、毛細血管再充盈時間（CRT）、心率]、呼吸（呼吸頻率、呼吸節律、呼吸功、需吸氧濃度及氧流量）三大方面評估病情，根據不同表現分別記0、1、2、3分，另外，持續性嘔吐或需要連續霧化記2分。出現有3 分的項目或總分4 分以上給予預警。Brighton PEWS 為識別潛在危重患兒提供標準做法，增強了工作人員識別有惡化風險患兒的信心。

2.2 床邊兒科早期預警系統評分（bedside pediatric early warning system score，BPEWSS）

有調查發現，高達3%住院患兒因實際或即將發生的心跳呼吸驟停需要立即獲得緊急醫療救助[6-7]。為早期識別需要心肺復蘇的住院患兒，Duncan 等[8]于2006年開發一個床邊評分，稱為PEWSS，該系統根據專家意見、應用評估、統計分析等綜合因素建立，評分項目有20 項。由于其復雜性限制了臨床使用，Parshuram 等[9]于2009年新開發一個較簡單的評分系統以量化住院兒童的疾病嚴重程度，稱為BPEWSS，該系統是在PEWSS 的基礎上，根據經驗豐富的醫護人員意見建立，評分項目有心率、呼吸頻率、收縮壓、呼吸功、CRT、經皮血氧飽和度、氧療，每個項目根據不同表現賦值0、1、2、4分，總分最高26分。通過病例對照研究認為BPEWSS 能有效識別危重病患兒（ROC曲線下面積為0.91），評分8分時，有最佳的敏感性（82%）和特異性（93%），可作為入住重癥監護病房（ICU）的依據[9]。

2.3 住院病人分類、評估和治療評分（inpatient triage，assessment and treatment，ITAT）

許多發展中國家面臨著醫療人員短缺和培訓不足，在資源缺乏的環境下，工作人員的時間或培訓都很有限，無法充分識別有惡化風險的患者。Olson 等[10]根據非洲馬拉維的醫療條件開發一項兒科疾病嚴重程度評分，稱為ITAT，屬簡化的PEWS，ITAT 是在參考先前發表的PEWS 基礎上，根據醫院條件，選擇四個容易測量的項目：心率、呼吸頻率、經皮血氧飽和度、體溫，這些項目數據通過生命體征監測儀采集，同時結合觀察確定呼吸頻率，根據年齡相關的異常程度，賦值0、1、2分。通過病例對照研究，ROC曲線下面積為0.76，分值為4分時，敏感性、特異性分別為44%、86%，似然比為1.70[10]。ITAT 對識別高危兒童有較好的特異性，但敏感性低，需要進一步研究在發展中國家實施ITAT評分的最佳方式，使患兒得到有效的救治。

2.4 兒科高級預警評分（pediatric advanced warning score，PAWS）

PAWS 是以生理學為基礎的兒科急診評分系統，由英國學者Egdell 等[11]開發，反映急診患兒心血管、呼吸、神經系統狀態，評價指標有意識、體溫、呼吸頻率、呼吸功、經皮血氧飽和度、心率、CRT，每項指標根據異常情況賦值0、1、2、3分。通過回顧性病例對照研究，結果顯示，ROC曲線下面積為0.86，評分3分時，識別入住兒童重癥監護病房（PICU）的敏感性為70%，特異性為90%，通過評分有助于確定急診中需要入住ICU 的患兒[11]。

3 應用狀況

PEWS 是發達國家常用于識別患兒早期病情變化的工具。國際研究表明，在心跳呼吸停止之前6～8 h可以觀察到征兆[12]，使用預警評分，在患兒需要緊急處理之前進行識別和分類，從而得到合理的醫療幫助。

3.1 在急診工作中預測病情危重程度，合理分配醫療資源和分流患兒

兒科急診是不良事件高發的部門，急診工作包括院前搶救、轉運、院內診治和留觀，繁忙是工作的常態，尤其是感染性疾病高發的季節，各種輕、重疾病混雜在一起，醫院通過設置分診點、建立就診流程、制定優先就診的條件等措施以提高工作效率、降低醫療風險、保障危重患兒得到及時救治。在急診工作中病情評估至關重要，PEWS 作為評估病情的量化工具，在急診工作中越來越受到關注。美國學者Niu 等[13]在參考Skaletzky 等[14]建立的改良Brighton PEWS 基礎上，增加了生命體征和白細胞計數作為評估項目，在兒科急診中應用，認為不同醫護人員對同一患兒使用改良Brighton PEWS評分有較高的一致性和可靠性，評估病情耗時較短（＜90 s），可用于迅速判斷疾病嚴重程度，指導資源分配及后續管理。在一項急診兒科不同早期預警評分的效度分析研究認為，BPEWSS 能更好預測急診患兒是否需要入住ICU[4]。為更方便在急診使用，Vredebregt 等[15]在BPEWSS 基礎上對評分項目進行修改，形成改良BPEWSS，并通過回顧性研究認為，改良BPEWSS 可作為一種快速、簡便的工具，用于急診兒科危重患兒的識別（ROC曲線下面積為0.82，評分值為5分時，敏感性為80%，特異性為85%）。在PAWS 的開發和驗證研究中均顯示PAWS 能識別需轉入PICU 的重癥患兒，可作為ICU 入院的篩查工具[11，16]。Petrillo-Albarano 等[17]在Brighton PEWS 基礎上進行修改形成轉運PEWS（transport PEWS，TPEWS），并通過對100例轉運患兒記錄的資料進行回顧性分析，認為TPEWS 可評估疾病嚴重程度，從而優化轉運調度和患兒配置，在患兒轉運中可能是一種有用的附加評估工具。

3.2 檢測住院患兒的病情演變，識別再次入住PICU風險患兒

住院患兒可能由于病情突然惡化而出現呼吸循環衰竭甚至死亡，早期發現并及時監護和治療，可以改善預后。一項國際、多中心病例對照研究認為BPEWSS 可以幫助臨床醫師識別即將或實際發生心跳呼吸驟停風險的患兒[18]。一項針對2979例患兒的單中心、前瞻性、描述性研究認為，Brighton PEWS 能有效區分是否需要轉入PICU 的患兒（ROC曲線下面積為0.89，95%置信區間0.84～0.94，P＜0.001），是一種可靠、有效的評分工具，可識別有病情惡化風險的患兒[19]。Skaletzky 等[14]在Brighton PEWS 基礎上修改形成改良PEWS（modified PEWS，MPEWS），并通過回顧性病例對照研究，認為MPEWS 可以幫助確定病房中有惡化風險的患兒（ROC曲線下面積為0.81，評分2.5分時，敏感性、特異性分別為62%、89%）。從PICU 轉到普通病房的患兒比其他患兒有更高的臨床惡化風險，患兒能否轉出PICU 主要由高年資醫師決定，雖然盡了最大努力，轉出后再轉入的事件仍有發生，這種情況可能導致PICU 住院時間的延長和死亡率增高，因此，確定再次入住PICU 的高危患兒，提醒普通病房的醫療團隊密切監護，同時使PICU 醫師在準備轉出患兒時做出更明智的選擇，是有必要的。Mandell 等[20]在Brighton PEWS 的基礎上進行修改形成洛杉磯兒童醫院PEWS，并進行單中心病例對照研究，發現48 h 內再次入住PICU 的患兒中，轉出PICU的PEWS 和轉入普通病房時的首次PEWS 均高于無需再次入住PICU患兒，認為洛杉磯兒童醫院PEWS 有助于識別再次入住PICU 風險患兒，但不支持單獨用分值做決定，而應結合實際情況綜合判斷。

4 PEWS評估病情的優勢和應用前景

PEWS 的評價指標是由一些生命體征、生理參數、治療狀態等項目組成，相對于其他病情評分方法，PEWS 具有簡單、方便、快捷、適用范圍廣、可重復性和依從性都較好等優點，應用PEWS評估病情，可避免評估項目遺漏，能快速、全面掌握患兒的重要信息，提高對高風險患兒的識別率，而且有利于工作人員溝通。

醫學是一門自然科學，也是一門經驗學科，認識疾病是一個長期積累的過程。由于醫療資源不足以及醫學發展需要不斷補充新生力量，因此，低年資的醫護人員以及經過短期培訓的工作人員常常需要參與到患兒的醫療護理管理中，對疾病認識不足是導致患兒未得到及時救助的常見原因。世界衛生組織和聯合國兒童基金會通過兒童疾病綜合管理的戰略以進一步提高和維護兒童的健康水平，促進了門診對兒童期疾病做出正確診斷，保證對重大疾病的綜合治療，提高嚴重患兒的轉診速度，在這些工作中識別疾病和病情判斷至關重要。PEWS 作為病情判斷的量化工具受到廣大醫務工作者的青睞，在兒科病情評估方法中，PEWS 屬于非特異性評分，適合在院前急救、轉運、急診、留觀、普通病房、PICU 使用，對一些亞專業患者，經過修改應用同樣具有良好價值[21-23]。2000年美國兒科學會提出兒科三角評估法[24]，已納入美國標準的生命支持課程（包括兒科高級生命支持課程），成為兒科臨床工作廣泛應用的評估工具，評估三角包括外觀、呼吸功、皮膚循環三條邊，與PEWS 的三大評估項目（行為、呼吸、循環）是一致的。標準化的PEWS，有望納入醫學課程，成為醫務工作者評估病情常用的工具。

5 存在問題與展望

PEWS 的評價指標源于理論和經驗建立，盡管PEWS 使用報道很多，但大多數版本是經過修改或自行設計，缺乏足夠的證據證明其有效性。荷蘭為實施兒科安全管理計劃，建議所有醫院使用早期預警評分，但存在無效PEWS 使用的情況[25]，為此，醫院協會成立了PEWS 工作組，促進標準PEWS 的制定和實施。英國是最早開發使用早期預警評分的國家，有關學者也在呼吁制定國家標準的PEWS[2]。雖然醫療條件不同，選擇的評價指標也不同，亞專業不同，評分的敏感性和特異性也存在差異[26]，但多數應用研究認為，PEWS 對識別有惡化風險的患兒，尤其是對呼吸、循環衰竭或呼吸心跳停止風險的預警有重要價值。在患兒心肺功能衰竭之前往往有一段時間處于代償期，Akre 等[27]研究認為在需要呼叫應急反應小組或心肺復蘇團隊之前的24 h 內，PEWS 可能在某個時間點提供有價值的預警，提醒團隊調整護理計劃，可能減少啟動快速反應小組和心肺復蘇團隊。呼吸心跳停止已是生命的終末狀態，如果通過PEWS 能將預警的關口前移一些，也許患兒的預后會更好一些。因此，PEWS需要不斷更新和發展，使之對患兒病情的識別更準確，也期待制定國家或區域標準的PEWS，推動PEWS規范化使用。