溫經湯治療寒熱錯雜型皮膚病的臨床體會

劉 陽 武彩霞 王 娟

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西西安 710003；2.陜西省中醫醫院皮膚科，陜西西安 710003

《傷寒論》中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是張仲景對辨證論治的高度概括，將其定為中醫診斷疾病的基本準則。辨證的精髓在于提煉病機，關鍵在于辨清陰陽寒熱虛實[1-2]。若過度關注表象，極有可能錯判病機，誤用方藥，降低中醫藥臨床療效。因此，深入研究疾病病機與中醫臨床辨證規律對中醫藥發展具有重要意義。在許多皮膚性疾患中，皮損常有紅、熱、癢、痛等表現，易誤導醫生診為實熱證，使用苦寒直折之品清熱、解毒、涼血。然而通過大量臨床案例驗證，這種在表有熱像的皮膚病，很多情況下為寒熱錯雜、虛實結合之證，直接應用苦寒之品不但難起治療作用，還有可能進一步損傷陽氣，加重病情。

1 對溫經湯的認識

溫經湯出自于《金匱要略·婦人雜病篇》，后世再出諸種溫經湯與其名同而實異，本文主論仲景《金匱要略》所述溫經湯，原方共12 味藥，雖初看龐雜，但雜而不亂，可理解為由桂枝湯、麥門冬湯、吳茱萸湯、小柴胡湯、當歸芍藥散、四物湯等化裁而來，方中以吳茱萸、桂枝溫經散寒，通脈止痛；當歸、川芎活血祛瘀，養血調經；丹皮活血祛瘀，兼清虛熱；阿膠養血止血潤燥；白芍養血柔肝止痛；麥冬養陰清熱；人參、甘草益氣健脾；半夏辛開散結，通降胃氣；生姜溫中助生化；甘草調和諸藥；全方共奏溫經散寒、養血祛瘀之功，原主治因沖任虛寒，瘀血阻滯的婦科病[3-5]?！夺t宗金鑒》載：“內經云：血氣虛者喜溫而惡寒，寒則凝滯不流，溫則消而去之，此湯名為溫經，以淤血得溫則行也，方內皆補氣養血之藥，未嘗以逐瘀為事，而瘀血自去者，此養正邪自消之法也?！庇纱丝傻梅惨詻_任失調、寒凝經脈為病機之疾病，本方均適之。臨床上考慮患者的經濟狀況，常去阿膠、人參以黨參代之。

2 溫經湯在皮膚科應用現狀

越來越多的皮膚科醫生將溫經湯應用于皮膚性疾患[6-7]，如陳明嶺教授用其治療證屬血虛寒凝挾瘀型的痤瘡、黃褐斑等皮膚病[8]，曾憲玉教授用其治療激素依賴性皮炎、痤瘡、唇炎等皮膚病[9]，皆取得良好效果。但其在皮膚科具體臨床應用中仍存在一些問題，比如，有些醫生對其具體的脈象癥候特征把握不清，有些醫者又認為其乃厥陰病，陸淵雷曾說“傷寒厥陰篇竟是千古疑案”，故而醫家思路有別[10-11]。而筆者認為，相火爆發，陽氣未復，陽熱上逆，原有陰寒未盡退卻，而有下寒，才出現厥陰病的寒熱錯雜證?！秱摗分醒裕骸柏赎幹疄椴?，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，烏梅丸主之。”而溫經湯之寒熱錯雜，乃因沖任虛寒，淤血阻滯，郁結化熱，熏蒸于體表而致。再者，仲景將溫經湯證歸屬于雜病篇沿用至今，其權威性亦毋庸置疑，臨床應細加鑒別。將婦科調經之方應用于皮膚病的治療中，體現了中醫治病一大特色——異病同治?，F將筆者應用體會結合病例介紹如下。

3 病案舉例

3.1 日光性皮炎

患者，女，25歲，2018年7月11日初診，主訴：日曬后面頸部紅色斑片反復1年，加重1 d。自述1年前外地游玩時暴曬后面頸部起紅色斑片，嚴重時潰爛流透明液體，經治療后癥狀好轉（用藥不詳），此后每經光曬面頸部皆出紅色斑片。昨日曬后，現頸部有紅色斑片，無液體滲出?；颊咦允銎渑吕?，月經2～3月一行，量少，經色暗黑，經時腹痛，遇暖可緩解，手腳心常熱，余無特殊不適。舌紅苔白，左寸虛浮關尺脈沉。予溫經湯加減治療：吳茱萸10 g、桂枝10 g、當歸10 g、川芎10 g、黨參15 g、牡丹皮9 g、麥冬30 g、阿膠15 g、生姜10 g、白芍10 g、姜半夏15 g、甘草6 g，中藥5劑，1劑/d，外用2%～4%硼酸溶液濕敷，15～20 min/次，2～3次/d。二診，患者頸部斑片顏色明顯變淡，當日暴露于陽光下，并未加重，上方再予10劑。三診，患者述3 d前來月經，稍有腹痛，余無特殊不適，頸部斑片消失，再予7劑。因正值夏季，囑患者盡量避免強光，做好防護，可在清晨傍晚適當外出曬太陽增強對紫外線的耐受度。2個月后電話隨訪，患者述日常光照下皮疹未出，月經基本正常。

按：日光性皮炎，為接觸強烈日光照射后引起的急性皮膚炎癥，中醫稱為日曬瘡[12]。西醫目前無特殊治療辦法，多采用2.5%吲哚美辛溶液、2%～4%硼酸溶液、生理鹽水等溶液局部濕敷，加口服抗組胺藥物，重者多內服外用激素，皆治標不治本[13]。本案患者皮疹色紅，亦誤導醫生用清熱解毒之涼藥，其長期月經推遲，痛經、量少、乃沖任虛寒之象，患者皮疹色紅乃為熱像，結合舌脈，斷為沖任虛寒，瘀而化熱證。患者陽氣不足，沖任虛寒，機體失于溫煦，故而出現怕冷、月經推遲、脈沉遲等現象；沖任二脈虛寒，氣血津液運行不利，瘀血阻滯而化熱，與外界熾熱相合，發為紅斑。方中吳茱萸、桂枝溫經散寒，通利血脈，兼能止痛。當歸、川芎活血祛瘀，養血調經；丹皮活血祛瘀，并退虛熱；阿膠為血肉有情之品、補血要藥，但粘膩礙胃，加上沖脈本虛寒，為防逆氣沖上，選生姜配半夏以固護胃體、助其運化，補而不壅；白芍養血柔肝止痛、麥冬養陰清熱，制約吳茱萸、桂枝之燥，黨參養血生津，加以甘草調和諸藥，共達溫經散寒、養血祛瘀之功。因患者初診時，面部紅熱明顯，予硼酸溶液冷敷以消炎、消腫。

3.2 慢性唇炎

患者，27歲，中學教師，2019年6月13日初診，主訴：雙唇腫脹1月?；颊咦允?月前無明顯誘因雙唇腫脹，未予重視，后病情持續加重有糜爛滲出，嘴難張開，遂來就診。證見：雙唇腫脹，糜爛滲出，瘙癢劇烈，平時月經周期正常，痛經劇烈，怕冷，舌淡苔薄白，寸脈浮，關尺脈沉。診斷：慢性唇炎。擬以溫經散寒，養血祛瘀為法，予牡丹皮10 g、吳茱萸10 g、肉桂10 g、黨參10 g、當歸10 g、白芍10 g、阿膠10 g、甘草6 g、姜半夏10 g、白鮮皮10 g、僵蠶10 g、防風10 g、蟬蛻10 g，中藥7劑，1劑/d，飯后半小時溫服。鹽酸非索非那定片，2 片/次，2次/d。二診，病情顯著好轉，患者雙唇腫脹已明顯消退，無糜爛滲出，怕冷癥狀明顯減輕，效不更方，再予上方14劑。三診，患者述上21劑藥服完后，唇部癥狀已基本恢復正常，遂未再來，一周前因勞累，飲食不慎，雙唇又開始腫脹，遂來復診。現雙唇僅腫脹無糜爛滲出，患者自述最近一次月經基本正常，不痛，微脹。舌淡紅苔白，寸脈稍浮，繼予上方去生地黃，加薏苡仁30 g，予10劑，2個月后電話隨訪，患者已痊愈，未復發。

按：慢性唇炎，屬中醫學“唇風”范疇。本病病因復雜，發病機制尚不明確[13]，西醫治療手段有限，患者常病情反復，纏綿難愈。中醫藥治療本病具有安全可靠、療效確切等顯著優勢。范瑞強等[14-16]多以脾胃論治本病，《諸病源候論》曰：“脾與胃合，胃為足陽明，其經脈起于鼻，環于唇，其支脈入絡于脾，脾胃有熱，氣發于唇，則唇生瘡?！惫P者認為，唇炎雖見脾陰不足癥狀，但只從脾治，則稍顯片面，脾乃后天之本，腎乃先天之本，脾的運化生津功能需腎之溫養資助，才能健旺?；颊呶泛吕洹⑼唇?，乃腎陽虛衰，失于溫煦之故，結合舌脈，用溫經湯以溫經散寒，滋陰清虛熱，改桂枝為肉桂，引火下行。下水充盛，上火得平，故唇炎始愈。而《金匱要略》溫經湯原文中亦有“口唇干燥”的唇炎表現；《難經》也有云：“血主濡之，以沖脈血阻不行，則陽明津液衰少，不能濡潤，故唇口干燥。斷以病屬帶下，以曾經半產，少腹瘀血不去，則津液不布，新血不生，此則唇口干燥之所由生也?！笨芍静】梢蝠鲅铚?，新血不生，津液不布，不能濡潤唇口而發病。四診合參，斷患者乃屬沖任虛寒、瘀而化熱之證，《素問·調經論》言：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之?！庇铚亟洔造顩_任虛寒，補中焦脾胃，使氣血得以生化運行，血行則瘀血自去，津液輸布正常，口唇得以榮養，則唇瘡自除。再加白鮮皮、僵蠶、防風、蟬蛻等祛風止癢之品。三診時，效不更方，外加薏苡仁以利水消腫。

3.3 慢性蕁麻疹

患者，女，32歲，2019年6月21日初診，主訴：慢性蕁麻疹反復發作9年。自述近一周因氣溫驟降，每日不定時無明顯誘因四肢軀干出現成片白色風團，瘙癢難耐，無惡心、嘔吐、胸悶等癥狀，服氯雷他定片后瘙癢緩解，皮疹遇冷易出，遇熱緩解，怕冷，頭痛，不易汗出，手足不溫，神疲乏力，嗜睡，月經量少，顏色暗淡，飲食尚可，二便可。舌淡紅苔薄白，咽稍紅，左脈弱，右寸脈稍浮大尺脈沉。皮膚劃痕征（+）。予吳茱萸9 g、桂枝9 g、川芎9 g、黨參9 g、當歸9 g、白芍9 g、密麻黃6 g、附子6 g、牡丹皮10 g、細辛3 g、黨參10 g、白鮮皮30 g，僵蠶10 g、甘草6 g，防風10 g、蟬蛻10 g，中藥7劑，1劑/d，水煎服。二診：患者服藥后發作次數減少，隔日發作1次，瘙癢程度減輕，服中藥時未再服氯雷他定片，頭痛癥狀消失，患者自覺服藥后口渴易出汗，觀其舌質稍紅，上方去麻黃、附子、細辛再服7劑。三診：發作次數較前減少，患者來月經時，小腹疼痛，月經量少，再服7劑，2個月后隨診，皮疹未發作，月經也基本正常。

按：慢性蕁麻疹是一種臨床常見的、病因病機尚未明確的變態反應性疾病，中醫稱為“癮疹”。目前西醫以對癥、調節免疫治療為主，多用抗組胺或抗過敏藥，停藥后易反復。中醫治療本病具有縮短療程、減少復發等顯著優勢[17-18]。此案患者皮疹色白，怕冷，月經量少，顏色暗淡，舌淡脈弱，此乃沖任虛寒證象，予溫經湯以溫經散寒，調理沖任。患者因氣溫驟降而發病，初診時頭痛、手足不溫、脈微細、但欲寐，提示患者素體陽虛又外感風寒，予麻黃、附子、細辛以助陽解表、鼓邪外出?；颊哐始t，右寸脈浮，易被誤認為患者是風熱表證，應仔細鑒別?；颊唣W難耐遂加白鮮皮、僵蠶、防風、蟬蛻等祛風止癢之品；二診時患者表證已解，去麻黃、附子、細辛。

3.4 尋常型銀屑病

患者，男，46歲，2019年10月17日初診，主訴：尋常型銀屑病反復發作10年。患者自述10 多年在當地醫院診斷為尋常型銀屑病，予口服甲氨蝶呤，外用卡泊三醇乳膏，10 余年來反復發作，每逢冬季加重?，F癥見全身皮膚散落分布淡紅色斑丘疹，上覆有銀白色皮屑，以頭頂部甚，束狀發，全身瘙癢?；颊咂剿嘏吕?，出汗少，夢多，食欲較差，形體消瘦，大便正常，性功能減退，舌淡暗苔白膩，舌下絡脈曲張，寸脈虛浮尺脈沉細無力。予吳茱萸10 g，干姜10 g，桂枝10 g，白芍10 g，川芎10 g，當歸10 g，牡丹皮10 g，黨參10 g，甘草6 g，姜半夏10 g，麥冬10 g，山楂20 g，神曲20 g，大棗20 g，7劑，水煎服，1劑/d。二診：患者自述服7劑后怕冷癥狀好轉，食欲增加，睡眠好轉，皮屑減少，頭皮緊繃感明顯減輕，但覺心中熱，胃中稍發熱，仍多夢，故將麥冬之量加至30 g，再加夜交藤20 g，再予7劑。三診：頭部銀屑病已經基本治愈，睡眠改善，食量較多，去神曲、山楂后又以7劑鞏固，身上銀屑病亦基本治愈。4個月后回訪，患者銀屑病未復發，食欲、睡眠正常，精神體力增加，自服藥后食欲很好，體重增加3 kg，生活質量得到改善。

按：銀屑病屬中醫“白疕”范疇，是常見的免疫相關的慢性復發性炎癥性皮膚病[19]。本病易復發，難治愈，嚴重影響患者的心身健康和生活質量。西醫多用免疫抑制劑來治療，雖起效快，能使銀屑病較短時間內得到緩解，但其毒副作用大、易復發，不利于此病的長期治療。相比下中醫藥療法有毒副作用小、價格適宜、患者耐受性強等顯著優勢，近年被臨床大力推廣[20-21]。醫家多以風邪和血燥論治，認為內有虛熱，外有燥邪，內外因相互作用而發病，如《醫宗金鑒》曰：“白疕之形如癢疥，色白而癢多不快，固有風邪客于肌膚，亦由血燥難榮外?！薄锻饪谱C治全書》曰：“因歲金太過，至深秋燥金用事，乃得此證，多患于血虛體瘦之人。”本案患者怕冷，性欲減退，且常冬季加重，舌暗脈虛弱，乃一派虛寒血瘀之象，予溫經湯以溫經補血，清血中郁熱，因患者舌苔厚膩，阿膠易滋膩生濕，故以大棗替之，患者食欲差，加山楂、神曲健脾開胃。二診患者服藥后覺心中、胃中熱，故加大麥冬藥量以養陰生津清心，再加夜交藤以養血安神。三診去健脾開胃之神曲、山楂。此類銀屑病患者非常多見，且應用溫經湯治療一一應效，故筆者認為寒凝血瘀亦是難治性銀屑病的病機之一。

4 小結

上述案例，雖為異病，但證候病機相同，治療亦相同，體現中醫異病同治之特點。溫經湯證之證候特點，因沖任虛寒，命門火衰，故患者常性欲冷淡，男子陽痿早泄、滑精精冷，女子宮寒痛經，月經不調；陽氣虛衰，機體失于溫煦，故腰膝酸軟、喜暖畏寒；虛寒凝滯，血流不暢，舌質暗淡，舌尖有瘀點瘀斑；陽虛氣陷，無力升發，脈氣鼓動無力，故關尺脈沉而無力；瘀血日久，郁結化熱，熏蒸于體表，皮損發紅發熱，沖于脈道而寸脈虛浮。總之，溫經湯之寒、瘀、虛、熱，臨床當細辨之，靈活應用，提高中醫治病療效。