中醫學“腎開竅于耳”理論的現代生理學機制探索

黃樹明，邵淑琳，邢鴻鵬，李炎，張博，李芷瑄

(黑龍江中醫藥大學中醫藥研究院，黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫學的理論體系指導臨床實踐為中華民族的存續做出了巨大的貢獻。但是至今為止，許多中醫理論的現代科學實質尚不明晰。 “腎開竅于耳”便是其中之一。《靈樞·脈度》曰：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”，即聽力有賴于腎功能的維持，腎精氣充沛上濡髓海，髓海充足耳才能聽覺聰明。有研究表明“腎”與下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸以及下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能密切相關。本文通過探討聽覺功能與這些內分泌功能的關系來探索 “腎開竅于耳”理論的現代科學機制。

1 中醫學“腎”的概念及功能

藏象學說是中醫基礎理論的組成部分，藏象是指臟腑生理功能、病理變化表現于外的征象[1]。中醫“藏”雖與現代醫學的臟器在解剖和功能上有重合之處，但二者內涵有極大差異。探索中醫“藏”的現代醫學內涵對中醫現代化發展有重要意義。“藏”的概念是由臟器形態結構及功能所構成。

腎為五臟之一，其主要的生理功能有[2-4]:一、藏精，主生殖及生長發育。指腎具有貯存、封存精氣的生理功能[5]，這是腎最根本的功能。腎的精氣是構成人體和維持人體生命活動的基本物質,腎精及其所化腎氣具有促進人體生長發育和生殖的作用[6]，如機體的生長、生殖器官的發育、性功能的成熟與維持等。腎精腎氣虧損則導致兒童發育遲緩智力低下[7]、成人未老先衰神疲健忘、性功能低下、不孕不育等。二、主水，指腎調節人體水及津液代謝，腎虛則津液代謝失調，可見浮腫等。 三、主骨,指腎可以調節骨骼的生長發育，腎虛則可見骨病，如老年人腎虛易患骨質疏松癥[8]。四、腎通于腦，即腎的功能關系到腦的生長發育和功能。五、主納氣，指腎氣具有攝納肺所吸入的清氣而維持正常呼吸功能。六、腎開竅于耳，指腎精腎氣濡養髓海，髓海充盈則耳可維持聽覺功能，聽覺正常與否與腎精腎氣盛衰密切相關。腎虛則聽力減退、耳鳴耳聾，人到老年由于腎精及腎氣衰少，多表現為聽力減退。可見，中醫學的腎與現代醫學解剖學的腎不同，中醫學的腎是一個涉及現代醫學多系統的功能概念。

2 中醫學“腎”的現代科學實質探討

腎主藏精、主生殖及生長發育，這是腎最基本的功能。在中醫理論中，機體生殖器官的發育以及性功能的成熟和維持，取決于腎精氣的盛衰。《靈樞·決氣》言：“兩神相搏，合而形，常先身生，是謂精。”腎藏之精為先天之本，主生殖。在《素問·上古天真論》里記錄了隨著腎氣由幼稚到充盈再到衰竭，生殖功能也伴隨發生的從出現到旺盛再到消失的演變過程。

在現代生理學中，生殖功能的成熟及個體的生長發育主要接受丘腦-垂體、下丘腦-垂體-性腺、下丘腦-垂體-甲狀腺以及下丘腦-垂體-腎上腺等內分泌軸的調節。性激素對生殖系統有調控作用可促進生殖器官的發育及成熟，而且性激素可以促進青春期骨的成熟和骨骺愈合，并保護神經系統[9]。生長激素及甲狀腺激素也是維持正常生長發育必不可少的激素，幼兒缺少這兩種激素會導致發育不全，分別為侏儒癥及呆小癥[10]。而甲亢時中樞神經系統興奮性提高，表現為注意力不集中、疑慮、煩躁不安、失眠多夢、肌肉震顫等，符合中醫學腎精虧虛、腎陰虛火旺的癥狀[11]。此外甲狀腺激素還作用于生殖系統，維持正常性欲和性功能[12]，分泌過多將導致陽痿、月經稀少和閉經，而分泌缺乏導致性腺功能下降、月經失調、生殖力下降，這些與中醫學腎主生殖生長功能相符合。下丘腦-垂體-甲狀腺軸是一個負反饋系統，同時也是急性應激反應神經內分泌系統[13]。其中促甲狀腺激素釋放激素(TRH)可作為下丘腦因子調控腺垂體釋放促甲狀腺激素(TSH)，TSH經血液至甲狀腺促進甲狀腺激素(TH)的釋放，TH濃度升高又可反過來影響下丘腦釋放TRH。有研究表明，在腎陽虛患者血中甲狀腺素、黃體生成素/間質細胞雌激素、卵泡刺激素、糖皮質激素及促腎上腺激素等激素的水平變化可以反應腎陽虛的程度[14]。而這些激素分別屬于下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸以及下丘腦-垂體-性腺軸[15]。這些內分泌功能與中醫學腎所主生殖生長發育的功能存在高度對應關系，提示中醫腎的實質與這些內分泌功能密切相關。

3 中醫學“腎”對聽力功能的維持和營養作用

3.1 下丘腦-垂體-腎上腺軸與耳

腎上腺糖皮質激素受體(Glucocorticoid Receptor,GR) 活化可以正性或負性調節某些基因，對機體多系統具有調節作用。GR在內耳廣泛分布，以螺旋韌帶最多[16]。糖皮質激素的內耳信號通路尚未完全明確，現在已知糖皮質激素通過結合GR發揮改善內耳微循環、抑制免疫反應、減輕膜迷路積水等效應[17]。各種原因引起的糖皮質激素缺乏會對內耳細胞產生影響。目前臨床方面，有學者提倡局部用糖皮質激素來治療突發性耳聾[18]，緩解眩暈和耳聾的癥狀，減輕迷路積水，并取得較好療效，提示糖皮質激素對耳的重要性[19]。此外，有報道下丘腦-垂體-腎上腺軸分泌的鹽皮質激素醛固酮對內淋巴系統有重要作用[20]，但醛固酮在內耳的機制尚不清楚，仍待進一步研究。

可見，下丘腦-垂體-腎上腺軸內分泌功能對聽覺功能有重要的支持作用。表明中醫腎對耳的濡養作用可能通過作用耳部受體改善耳部循環環境來實現的。

3.2 下丘腦-垂體-甲狀腺軸與耳

甲狀腺激素促進和誘導內耳合成新的蛋白質，可能參與內耳物質代謝，維持聽神經和耳蝸等器官的正常生理功能[21]。有報道甲狀腺激素減弱抗利尿激素對耳蝸微音器電位的抑制作用[22]。中醫學認為腎主溫煦，當溫煦功能不足則無法上榮清竅，不能營養于耳，其作用機制可能與甲狀腺的生長作用有關。同時，甲狀腺激素的分泌也受下丘腦-垂體-性腺軸的影響，有實驗證明溫腎陽方劑對甲減(腎陽虛模型)大鼠下丘腦-垂體-甲狀腺軸有改善作用[23]。可見腎陽得到溫補，腎精充足，則代謝加快。在現代中醫學研究里，常用腎陽虛模型來研究中醫腎與下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關系[24]，可是鮮有實驗探索中醫腎功能對耳的作用。中醫腎對耳的作用也可能是通過調整甲狀腺內分泌功能來實現的。

3.3 下丘腦-垂體-性腺軸與耳

性激素通過影響神經元的生長發育，突觸的可塑性，神經遞質的合成、代謝及神經元的興奮性來參加神經功能的維持和調節。雌激素可通過改變Bcl-2相關蛋白的表達等多種途徑發揮對神經元的保護作用[25]。性激素不僅影響神經系統的發育，對聽覺系統功能有維持和保護作用[26]。雌激素通過抑制血管緊張素轉化酶的水平及血管緊張素受體的表達達到舒張血管及降低血壓作用[27],因此雌激素減少引起血管舒張收縮功能的不穩定，最終導致內耳血流量減少。Stenberg等用免疫組化方法證實了雌激素受體在內耳細胞的存在[28]。雌激素保護內耳螺旋神經節細胞，雌激素減少可使螺旋神經節細胞內凋亡相關蛋白(Bcl-2、Bax)調節失衡，從而促進螺旋神經節細胞凋亡[29]。之前認為，內耳毛細胞不會再生，近年有實驗表明雌激素促進噪音導致的耳蝸外毛細胞(OHC)和內毛細胞(IHC)的損傷及丟失的恢復[30]。Sonic-hedgehog(Shh)是一種細胞外配體，由多種器官的分泌細胞產生，對機體的發育其多種調節作用[31]。Shh通路參與內耳形態發生過程，對內耳毛細胞有促進再生作用[32]，且Shh通路可受性激素調節[33]。Rabconnectin-3(rbc3)蛋白是 rab 小 G 蛋白家族中的成員之一 ，參與神經遞質的轉運和信號轉導過程[34]。rbc3蛋白是產生正常聽覺電信號的必要條件，有數據表明它的缺乏可導致下丘腦-垂體-性腺軸的紊亂，導致生長緩慢、不孕不育、漸進性耳聾等[35]。

早在《靈樞·海論》中就有記載：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”表明腎精充足是耳部功能正常的必要條件。在現代中醫學研究中，常用補腎填精的方劑配合治療耳部疾病。有研究表明補腎精的方劑有提高腎精虧虛小鼠模型的生殖激素水平的功效，并可降低氧化應激水平[36]。有研究發現補精填髓的方劑左慈丸配合常規治療可減輕腎精虧虛型患者的耳鳴等癥狀，并有抗氧自由基損傷作用[37]。從益腎角度論治耳鳴耳聾，療效顯著[38-39]。有中醫學者用針灸的方法，選取腎經穴位來治療腎精虧虛所致的耳部病變，收效甚著[40]。可見腎主生殖的功能對耳的濡養作用可能是通過下丘腦-垂體-性腺軸來實現的。

綜上所述，無論是下丘腦-垂體-腎上腺軸，下丘腦-垂體-甲狀腺軸，還是下丘腦-垂體-性腺軸，其功能改變都能直接或間接的影響聽覺功能。而這三個機體重要的內分泌軸的功能又恰恰屬于中醫學“腎”的功能范疇。中醫認為腎精虧虛或腎氣不足，不能濡養于耳，則耳失其聰。其機制可能與這些內分泌激素對中樞神經的調控以及維持內耳聽力相關細胞的活性有關。腎虛不能濡養致使耳失其聰，其機制便是這些相關激素水平紊亂導致的聽覺功能異常。

4 小結

現代中醫學的實驗中，常有從內分泌角度來探索中醫腎證型的現代醫學含義，可未見有報道中醫腎通過內分泌軸對機體的具體功能的影響。對具體功能的探索可以使醫療定位更精準，更能豐富中醫學內涵。本文根據中醫學“腎”的現代科學實質以及聽覺器官相關研究的最新進展，探索了中醫學“腎開竅于耳”理論的現代科學機制。中醫腎的現代醫學實質主要是下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸以及下丘腦-垂體-性腺軸功能。而這三條內分泌軸對內耳及聽神經的組織結構和生理功能均有直接調節或保護作用。

因此認為中醫學“腎開竅于耳”理論的現代科學機制與這些內分泌軸功能密切相關。基于此觀點，筆者提出“腎開竅于耳”的內分泌學說：即“腎”通過下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸來影響聽覺器官的生長發育以及結構和功能的維護。