過偉峰教授診治眩暈經驗

熊蘭蘭，過偉峰

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023)

眩暈是神經內科最常見的患者主訴之一，眩即眼花或眼前發黑，暈指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉[1]。研究表明每年約有11.5%的成年人患有頭暈，14.8%有頭暈或平衡異常。眩暈及其伴隨癥狀如跌倒等嚴重影響患者的生活、工作，并可能導致焦慮、抑郁等精神疾病，嚴重的中樞性眩暈甚至危及患者生命。而由于引起眩暈的病因尚不完全清楚，可能涉及多系統、多器官，且目前輔助檢查的特異性低，定位不夠精準，醫師認識不足，所以多是在排除其他可能原因后基于臨床癥狀和體征的綜合診斷[2]。相應的，對眩暈的治療就缺乏針對性，西醫治療往往無法取得確切而顯著的療效。

因此，診治眩暈應當發揮中醫審證求機、辨證論治的優勢，中醫學中眩暈的病理屬性雖有虛實之別，但各種眩暈均具有肝風上擾、肝陽上亢之共同病機。過偉峰教授認為不同類型西醫疾病引起的眩暈有其獨特病機，故主張依據相應疾病眩暈的病機特征而論治眩暈，即審證求機、病證結合。過偉峰教授師承國醫大師周仲瑛教授，從事中醫腦病學教學、科研、臨床工作30余載，學驗俱豐，尤擅運用中醫藥治療多種類型疾病眩暈，筆者有幸跟師臨證，獲益匪淺，茲掇菁擷華如下。

1 病證結合診治眩暈

1.1 耳源性眩暈治以熄風化痰定眩

耳源性眩暈以突發眩暈，視物旋轉，伴有嘔惡痰涎、耳悶耳鳴、胸脘滿悶為臨床特征，約占眩暈的70%，主要包括良性陣發性位置性眩暈(BPPV)、梅尼埃病(MD)和前庭神經炎[3]3種常見疾病。

“風勝則動”，風邪具有使物體及人體動搖不定的致病特征，挾痰上襲頭竅，則發為眩暈，視物旋轉。痰濕中阻，脾失健運，胃失和降，則見惡心嘔吐、胸脘滿悶等伴隨癥狀，風痰上蒙清竅，困遏清陽，則耳鳴耳悶，或見頭重。風邪善行數變，故耳源性眩暈多發病急驟；痰邪致病纏綿難愈，故耳源性眩暈常難以根治，呈反復發作。結合耳源性眩暈迷路積水、淋巴液流動障礙的病理特征，認為其基本病機為痰濕內盛，風痰上旋。

據此，確立以熄風化痰定眩為基本治則，方以半夏白術天麻湯加減，“濕痰壅遏者，眼花頭旋，以半夏白術天麻湯除也”“有濕痰壅遏者……非天麻、半夏不除是也”。方中半夏、天麻相伍，共成化痰熄風之效，為風痰眩暈之要藥，白術、茯苓、陳皮運脾祛濕、益氣和中以從根本截痰斷源，炙甘草和中健脾，調和藥性，生姜、大棗調和脾胃，諸藥合用，共奏化痰熄風之效，使痰得以消，風得以熄，眩暈自止。嘔惡加姜竹茹、旋覆花降逆和胃；耳鳴加石菖蒲、遠志化痰開竅；脾胃氣虛加黨參、黃芪。

1.2 后循環缺血性眩暈治以補腎平肝、育陰潛陽

后循環缺血性眩暈以頭昏暈或眩暈，甚則視物模糊，伴有腰膝酸軟，頭重腳輕，行走不穩腳踩棉花感，肢體麻木等為特征，為時數分鐘，呈反復發作性。后循環缺血主要包括后循環的短暫腦缺血發作(TIA)和腦梗死，是中老年人常見缺血性腦血管病[4]。

后循環缺血性眩暈好發于中老年人，《內經》言：“年過四十，則陰氣自半”，年高體弱，肝腎不足，肝腎同源，精血互生，腎藏精生髓，腎精虧虛，則腦髓失養；肝藏血養目，肝血暗耗，則目睛失滋，故發為眩暈目花。精虧血少，腰府失充，則見腰酸腿軟、腳踩棉花感等肝腎下虧之證候；“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木不滋榮，故肝陽偏亢”，見頭昏、頭重、眩暈等肝陽上亢之證候；肝陽化火生風，橫犯經絡，則致肢體麻木。勞則傷腎，怒則傷肝，患者多素體急躁易怒，每于情緒激動時或過度煩勞后發病。審證求機，認為其基本病機為腎虛陽亢。

據此，確立以補腎平肝、育陰潛陽為治療大法，過師自擬“補腎平肝方”治療。藥用天麻、鉤藤、白蒺藜、菊花平肝祛風，配伍石決明咸寒質重之品，重鎮平肝潛陽，以治風陽上亢之標；地黃、枸杞子、山茱萸、何首烏滋養肝腎陰精，配伍懷牛膝、桑寄生、沙苑子補肝腎、強腰膝，以治肝腎虧虛之本；川芎行氣活血通竅，引藥上行。臨證加減用藥時應當辨明正邪虛實之標本緩急，圓機活法，如肢體麻木較甚者，可加雞血藤、路路通、全蝎、蜈蚣祛風通絡；目干澀、視物不清明顯者，可加石斛、密蒙花等滋陰養肝明目。

1.3 高血壓性眩暈治以清肝瀉火、熄風止眩

高血壓性眩暈以頭昏眩暈同時伴有血壓升高為主要臨床表現，同時常伴隨頭目脹痛，烘熱汗出，面紅目赤，急躁易怒等癥狀，易于患者情緒激動或劇烈活動后誘發。盡管新型降壓藥物不斷問世，能夠有效控制血壓值，卻無法根治高血壓病，更不能完全逆轉高血壓病的病理改變，且未必能有效改善癥狀，而眩暈又會影響血壓變化，嚴重影響患者日常生活[5]。

高血壓性眩暈進一步發展有成中風之虞，中醫每從“眩暈”“肝陽”辨治。高血壓病多發生于中老年人，存在肝腎陰虛，陰不涵陽的病理基礎，復因長期煩勞過度，虛火內燔，陰精暗耗，日久則陰虛風動；或因五志過極，肝火暴亢，陽升風動；或因素體憂郁惱怒，肝氣郁滯，化火生風；均可致氣血逆亂，則見血壓升高，風火上擾、氣血上逆，故伴發頭昏眩暈、頭脹頭痛、面紅目赤、烘熱汗出等臨床證候。可見陰不涵陽，化火生風，陰陽失調是其基本病機，氣血失調則是高血壓病陰陽失調的具體表現。

因此，確立以清肝瀉火、熄風止眩為治療大法，方可以天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯、龍膽瀉肝湯加減，過師自擬“育陰潛陽方”治療，藥用天麻平肝熄風；鉤藤清熱平肝熄風；珍珠母、石決明、生龍骨咸平入肝，重鎮潛陽；黃芩、焦梔子、夏枯草、野菊花清肝瀉火，火甚者加龍膽草；生地黃、何首烏養陰清熱，滋水涵木；川芎、青木香、丹參、牡丹皮調氣行血；澤瀉利水、川牛膝活血通經，引氣血下行；配伍豨薟草、臭梧桐、羅布麻降壓。諸藥合用，共奏育陰潛陽、清肝瀉火之功。

1.4 貧血、低血壓性眩暈治以補中益氣升清

貧血患者由于紅細胞及血紅蛋白濃度減低，攜氧作用減弱，導致組織器官缺氧。低血壓由于體循環動脈壓低于正常，導致血液循環緩慢，微循環缺血，影響組織細胞供養。兩者所致眩暈的臨床特征相似，多頭昏沉不清而暈，很少伴有旋轉傾倒感，常因勞累誘發或加重，除眩暈外，伴有全身各系統組織缺血、缺氧表現，如常見疲勞倦怠，四肢不溫，唇甲淡白、食納不香、心慌不寧、氣短懶言等癥狀，嚴重者出現暈厥或休克。

筆者認為血液循環與中醫“氣”的推動、溫煦、防御功能極為相似，因此，貧血、低血壓性眩暈雖然表現為氣血兩虛，仍認為其基本病機以氣虛清陽不升為主，《靈樞》中亦有云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦頃，目為之眩。”中氣不足，清陽不升，腦竅失養，則頭昏沉不清而暈；氣虛運血無力，肢體失于溫煦濡養，則倦怠乏力、四肢不溫、唇甲淡白；氣血不能上榮頭面，則面白無華；脾胃氣虛，受納運化失常，故食納不香；氣虛衛外不固，營衛失和，則形寒怕冷；宗氣不足，心脈失養則見心慌不寧、氣短聲低。

據此，確立以補中益氣升清為基本治則，方以補中益氣湯化裁。盡管以氣虛為主要病機，益氣升清為主要治法，但主癥為頭昏、眩暈，病位在頭腦巔頂，根據“諸風掉眩,皆屬于肝”“巔頂之上，唯風可到”的病機認識，必兼有風襲陽位、清陽失展，故在益氣升清基礎上加天麻、鉤藤、白蒺藜、蔓荊子等祛風平肝、清利頭目。

1.5 頸性眩暈治以祛風除濕通痹

頸性眩暈以眩暈時伴有頸項疼痛，由頭頸活動誘發，常伴隨惡心嘔吐、耳鳴等癥狀為臨床特征。研究認為該病是由于頸椎退變、勞損、外傷、小關節錯位等因素壓迫或刺激椎動脈、交感神經或局部軟組織張力失調而導致眩暈[6]。Yahia等[7]認為，眩暈并伴有頸部疼痛，且頭頸部轉動可誘發，是頸性眩暈的唯一診斷標準。根據頸性眩暈由頭頸轉動誘發，并伴有頸項僵硬疼痛的臨床特點，分析推理其病理因素與風濕邪氣痹阻相關。

頸椎系太陽經循行部位，正氣不足，經脈空虛，邪氣外侵，風濕閉阻，而致項強不和。多起因于長期伏案工作，或姿勢不當，久之傷正，復加外感風寒濕邪，風濕痹阻，困厄清陽，清陽失展，則發為眩暈頭昏，風濕流注肢體肌肉、經絡關節，閉阻經絡血脈，氣血不通，不通則痛，故見肩頸部的疼痛僵硬不適，甚則肢體麻木等。因而，審證求機，認為頸性眩暈以“風濕痹阻、困厄清陽”為基本病機。

據此，以祛風除濕通痹為治則，過師自擬“頸性眩暈方”治療。方中藥用葛根、片姜黃功擅解肌活血、緩急止痛；威靈仙、羌活專入太陽經，祛風除濕，以除頸項肩背僵硬酸痛；天麻、鉤藤、白蒺藜祛風平肝止眩；川芎行氣活血通竅，引藥上行。頸椎病以退行性病理改變為基礎，多因長期慢性勞損所致，其形成非一日之功，所謂“久病入絡”“久病必瘀”，故配以蜈蚣、全蝎等蟲類搜風剔絡之品以熄風止痙、通絡止痛，正如“久則邪正混處其間、草木不能見效，當以蟲蟻疏逐、搜剔絡中混處之邪”；路路通祛風除濕、通絡止痛，紅花活血通絡、破瘀止痛，全方共奏祛風除濕、通絡止痛之功。若見形寒怕冷，加桂枝、細辛等辛溫發汗之品，如張仲景所言“若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”

1.6 神經癥眩暈治以調和臟腑、平肝祛風

神經癥眩暈是指由焦慮、抑郁等神經癥引起的眩暈，又稱慢性主觀性頭暈，以慢性非旋轉性頭暈，持續不已，晨重暮輕，伴有情緒癥狀為臨床特征，亦可表現為不為外人覺察的主觀不穩感。其發病與精神因素相關，季偉華等[8]認為情緒因素在頭暈病因中占有非常重要的地位，其相關研究表明，精神性因素為引起眩暈的首要原因，約占頭暈原因的35.8%，且患者中女性占比要遠多于男性。

神經癥臨床表現廣泛而復雜多樣，根據其主癥特點，分屬于郁證、不寐、健忘等范圍。病始于情志不遂，病機重點以肝氣郁滯為先，氣郁濕阻生痰而致痰氣郁結；肝郁橫逆乘土致肝脾失和；氣郁日久及血而致血郁，進而化火傷陰及心腎。而“諸風掉眩，皆屬于肝”，神經癥眩暈同樣與陽亢風動相關，而與臟腑功能失調互為因果。因此調和臟腑，平肝祛風是神經癥眩暈的治療原則。臨床上以頭昏頭暈眩暈為主要表現者，治療時應以平肝祛風止眩為重，兼顧神經癥之臟腑功能失調；而以神經癥證候為主要臨床表現者，則治療以調整臟腑功能為主，兼以平肝祛風止眩。

2 驗案舉隅

患者王某，女，46歲，2017年6月24日初診。患者1個月前患者于晨起站立時，突然出現頭昏暈，眼前黑朦，不欲睜眼，持續約10 s后自行緩解，近1個月反復發作。刻下：自覺頭枕部沉重感，時有站立不穩，耳閉，時有胸悶氣短，伴胃脘隱痛，腰部酸痛，怕冷，疲勞乏力，面白無華，食納欠佳，夜寐尚安，二便正常，舌暗，苔薄白，脈細弦。查血常規：Hb 98 g/L，既往有“強直性脊柱炎”病史10余年，合并貧血數年。西醫診斷貧血、強直性脊柱炎，中醫診斷眩暈(氣虛清陽不升)，治當補中益氣升清。處方：炙黃芪30 g，麩炒白術10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡6 g，黨參15 g，炙甘草6 g，全當歸10 g，蔓荊子10 g，白蒺藜10 g，川芎10 g，醋香附10 g，麩炒枳殼10 g，娑羅子10 g。服藥2周，患者頭昏暈、黑朦共發作3次，程度明顯減輕，耳閉消失，胃脘隱痛減輕，仍有胸悶，呼吸不暢，氣短懶言，頸部僵硬，腰部酸痛，舌暗苔薄白，脈細弦。秉持效方不變原則，守方加減，原方去當歸、川芎活血之品，并減炙黃芪為10 g，黨參10 g，加桔梗6 g，杜仲10 g，片姜黃10 g，葛根30 g。繼服2周，患者頭昏黑朦共發作1次，癥狀輕，耳閉未發，頸部僵硬感好轉，寐中多夢，余諸癥均有改善。上方去香附、娑羅子、桔梗、杜仲，另黃芪加量為20 g，枳殼減至6 g，葛根減量為20 g，并加當歸10 g，繼續服14劑鞏固治療。

按語：患者素體脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣不足則推動無力，精微物質不能上榮于腦竅，髓海失養，故見頭昏暈、黑曚、耳閉；不能輸布于四肢關節，濡養筋脈，故見腰部酸痛、頭枕部沉重、疲勞乏力。宗氣不足，心脈失養、肺氣虛弱，故見胸悶氣短。營衛之氣不足，故怕冷、面色無華。結合舌脈，舌暗，苔薄白，脈細弦，四診合參，審證求機，辨證為氣虛清陽不升，以補中益氣升清為治則。方中以黃芪、黨參、白術、炙甘草共奏補中益氣升陽之功；陳皮健脾燥濕、行氣和胃，使諸藥補而不滯；當歸養血和營，協黃芪、黨參益氣和血；升麻、柴胡少許升陽舉陷以助黃芪升清，炙甘草補中益氣兼調和諸藥。在此基礎上，佐以蔓荊子、白蒺藜清利頭目，川芎行氣活血止痛，香附、枳殼、娑羅子調暢氣機。二診患者主癥明顯改善，故微減益氣之品，去活血之藥，加以桔梗宣通肺氣，杜仲健骨強腰，片姜黃、葛根舒筋通絡。三診患者諸癥皆有好轉，故去理氣之品，回歸補中益氣湯原方，鞏固治療。

3 小結

臨床實踐證明，過偉峰教授審證求機結合辨病診治眩暈，無論是在解除癥狀上，還是控制復發上都有著確切而顯著的療效。治病必求于本，正如國醫大師周仲瑛教授曾言：“治病求本是針對病因、病機予以根除”。審證求機、辨證論治，抓住了病機，就抓住了病變實質，治療也有了更強的針對性[9]。病證結合以診治眩暈為求因求機是以求本，這在預防眩暈的發生和加重上都具有很重要的意義，并且為診斷和治療眩暈提供了可借鑒的新思路及方法，而作為當代中醫師，啟發我們不僅需要將中醫知識融會貫通，還需要熟練掌握西醫知識，以提高眩暈中醫臨床治療的有效率。