淺談吳耀南教授治療慢性萎縮性胃炎的學術思想

林麗容，陳一斌

(廈門市中醫院，福建 廈門 361000)

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)是胃黏膜的慢性炎癥病變，為消化系統常見慢性病，以黏膜層變薄，固有腺體萎縮或數量減少的病理改變而確診[1]，屬胃癌前疾病，且癌變率高[2]，故積極防治慢性萎縮性胃炎可降低胃癌的發生。CAG屬“胃痛、痞滿、反酸”等范疇，始見于《黃帝內經》，稱之為“痞”，《傷寒論》云：“心下痞，按之濡”，即心下胃脘痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為痞癥的主要概括。中醫藥治療該病在緩解癥狀，延緩甚至逆轉癌病的進程具有優越性。

吳耀南教授是第六批全國名老中醫，為“全國200名優秀中醫臨床人才”，師承于著名中醫學家涂福音教授，從事中醫臨床四十余載，臨床經驗豐富，學識淵博，尤其在脾胃病的診治上具有較高的學術造詣，現將其治療慢性萎縮性胃炎的學術思想探析如下。

1 脾虛為本,甘溫補之

《諸病源候論》中云：“脾者，臟也；胃者，腑也。脾胃二氣，相為表里……胃受谷而脾磨之，二氣平調，則谷化而能食。若虛實不等，水谷不消，故令腹內虛脹，或泄，不能飲食，所以謂之脾胃氣不和不能飲食也。”脾與胃居中焦，互為表里，脾氣主清，胃氣主濁,為氣機升降之樞紐，共同完成飲食、水谷、精微的運化、轉輸。若脾胃失和，則中焦氣機升降失常，則生痞脹，水濕運化不及則生泄瀉，《至真要大論·素問》云:“清氣在下則生飧瀉，濁氣在上則生嗔脹”。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”認為百病皆由脾胃衰而生，正氣虛為發病之本，脾胃為正氣的來源。《雜病源流犀燭》曰：“痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁運化，心下痞塞滿。”《類經·疾病類》指出:“澀因脾弱，故病脾積，及心腹時滿。”脾胃不足，直接導致脾胃病的發生，故此“痞病”以脾胃虛弱為發病之本，概脾虛不運，飲食水濕內停而生痞滿，下注腸間發為泄瀉，正如《素問·藏氣法時》所述:“脾病……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化。”外邪內侵、飲食不節、情志內傷等，皆可損傷脾胃之氣，致虛成痞。《脾胃論》記載：“飲食失節，寒溫不適，所生之病，或溏泄無度，或心下痞悶……皆傷于脾胃所致而然也。”“喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也。”素體脾胃虧虛，無以運化，亦乃致生滿，即所謂“臟寒生滿病”。因此，吳師認為慢性萎縮性胃炎有脾胃虛損的本質，“胃病多久，久病必虛。”現代人多出現作息不調、飲食不節及情志問題，“邪之所湊，其氣必虛”，導致脾胃損傷，功能失常，氣機不利作痞，若氣機閉塞甚者則可作痛。

治療上，“虛者補之”，甘溫入脾補脾、脾虛者當甘溫補脾、扶正固本。《素問·舉痛論篇》謂：“百病皆生于氣。”補虛則以補氣為要，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”“脾為濕土之臟，術能燥濕，濕去則脾健，故曰補”，吳師認為脾貴在運不在純補，治脾虛，主補氣健脾法，多予黃芪、人參、甘草、茯苓、白術等為甘溫補氣健脾之品，黃芪、白術為常用藥對。

2 濕熱為標，苦寒瀉之

《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”,脾氣盛，則水津四布。脾屬陰臟，為太陰濕土，喜燥而惡濕，今脾氣虧虛，健運失職，水濕困脾為患，如《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《素問·六元正紀大論》“太陰所致，為積飲痞膈”，太陰脾不主運化，食飲內停于中焦，故痞病者必有濕濁內停之證。《脾胃論》云:“濕為土氣，火熱能生土濕……濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕，故濕者多自熱生”，說明了久滯之濕必有熱邪相生，濕熱相合，稽留中焦，氣機阻滯，痞滿或胃痛自發。《溫病條辨》中焦篇有云：“濕溫之在中焦，太陰病居多”，《素問·臟氣法時論》“諸嘔吐酸，……皆屬于熱”，均指出了胃病與濕熱作邪的直接關系，胃喜潤惡燥，濕熱傷津，胃失濡潤，繼而腐化功能受損。“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”，薛氏強調了濕熱之邪，乃內外合邪，既可內生，亦可外受，多系與飲食不節、外感時邪相合為病，如《蘭室秘藏·中滿腹脹》所言“亦有膏粱之人濕熱郁于內而成脹滿者”“風寒有余之邪，自表傳里，寒變熱，而作胃實腹滿”。吳師認為濕熱是慢性萎縮性胃炎的發病的重要因素，脾胃虧虛之本，運化、腐熟功能受損，水反為濕，谷反為滯，積滯蘊結中焦，濕可郁久化熱，熱濕相生，然濕熱傷脾，又可加重脾虛，導致惡性循環。此類患者多有飲酒過度、嗜食油膏、辛辣或感染毒邪如現代醫學所謂幽門螺桿菌等特點。

“實者瀉之”，苦能燥濕，苦能瀉熱，濕熱者當以苦寒瀉之，清熱利濕。《素問》言：“脾苦濕，急食苦以燥之”“濕淫于內，以苦燥之，以淡泄之”“辛苦寒藥，能除濕熱怫郁痞膈”。故吳師治療慢性萎縮性胃炎濕熱證，投以苦寒沉降，清熱利濕之品，臨癥用藥時注意選用性味平和，以防寒涼敗胃。

3 血瘀為患，辛溫散之

“氣為血帥，氣行則血行”，久病者耗氣耗血，氣虛無力行血，血行不暢或實邪阻滯，氣滯而血停均可導致瘀血的形成。《類證治裁·胃院痛》云：“初痛在經，久痛入絡，經主氣，絡主血也，久痛則血絡亦痹”，《金匱要略》亦言“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”，《臨證指南醫案·胃脘痛》中載“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”，久病入絡，胃病久者固先有正虛，后必有血瘀，可因氣虛血瘀，亦可由脾虛失運，實邪閉阻致瘀，如《脾胃論》所云:“脾胃不足皆為血病。《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”血瘀日久，與諸邪膠結凝滯，化邪為毒，瘀毒互結，則向癌毒轉化。吳師認為發展至慢性萎縮性胃炎，病程長久，血瘀為該病的病理關鍵，血脈瘀滯，氣血失和，“瘀血不去，新血不生”，局部黏膜缺血，失于儒養，導致黏膜萎縮、腺體減少、異型增生等病理改變，瘀久成毒，故瘀血既是病理產物，也是導致疾病發展、纏綿難愈的重要因素。同時慢性萎縮性胃炎者內鏡下表現[3]為黏膜粗糙，色澤灰白，皺襞變平甚至消失，脈絡扭曲，走行異常，符合瘀血內阻，胃體失榮的病理表現。

“血實者決之”，辛能散、能行，具有行氣行血、散瘀通絡的作用，血瘀證辛溫散之，活血通絡。吳師認為慢性萎縮性胃炎以濕熱瘀阻為標，《本草便讀》載“凡藤蔓之屬，皆可以通經入絡”，藤類藥物多味辛苦、性平和，入經通絡，具有祛風滲濕、清熱解毒、消瘀散結等功效，虛實皆宜，濕瘀并治，尤可適用于久病緩圖。故吳師臨床多用清風藤、忍冬藤、紅藤、九節茶等藤類治療久病濕熱瘀毒互結證。聯合補氣健脾護胃法，臨床效果顯著，且久服不拒。

4 驗案

謝某某，女，66歲，2018年10月9日初診。主訴：反復胃脘部脹滿不適3年余。患者3年來反復出現胃脘部脹滿不舒，食后脹甚，偶有隱痛，查胃鏡：慢性萎縮性胃炎，HP(+)，予西藥治療后，復查HP(-)，但癥狀仍反復發作。現癥刻下：胃脘部脹悶，隱痛時作，按之則舒，伴反酸，喜熱飲食，口干口苦，倦怠乏力，納少，大便干結，二三日一行，小便偏黃，舌晦暗苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：胃鏡：(胃竇)慢性萎縮性胃炎，腺上皮低級別上皮內瘤變，HP(-)。

中醫診斷：胃痞病，辨證為脾虛濕熱瘀阻證，治法:益氣健脾、清熱利濕、化瘀通絡。自擬胃萎方:黃芪20 g，生白術15 g，薏苡仁30 g，九節茶30 g，黃芩10 g，梔子10 g，清風藤15 g，紅藤20 g，莪術15 g，菝葜15 g。10劑，水煎服，日1劑，分早晚飯后溫服。

2018年10月19日二診:服藥后胃脘脹痛、反酸、口苦較前有所改善，效不更方，予續服10劑。

2018年10月29日三診:服藥后已無明顯胃痛，仍有腹脹，較前緩解，納食較前增加，口苦已除，二便調，仍感乏力，予改生白術為炒白術，加黨參15 g，麥芽10 g,陳皮10 g，繼服10劑。

2018年11月9日四診:服藥后脹、痛基本痊愈，乏力好轉，納食可，寐安，二便調，舌色較前光澤，膩苔漸消，守方續服，隨癥加減，隨訪治療3個月，囑平素注意生活調攝。

療程3個月后，患者訴諸癥消除，復查胃鏡示:慢性非萎縮性胃炎，HP(-)。半年后隨訪，患者訴無胃痛、反酸再發。

按語:本案系脾胃虧虛，健運失司，濕濁中阻，濕邪纏綿，郁久化熱，濕熱膠著，病久入絡，氣滯血瘀，濕熱瘀毒蘊結中焦而發展為萎縮性胃炎。屬本虛標實之證，故治以扶正祛邪、攻補兼施。胃萎方中黃芪、白術補氣健脾以扶正，余藥苦辛并用，清熱利濕、活血通絡、散結解毒散其標，遣方用藥切合證機，補正不助邪，祛邪不傷正，后隨癥加減用藥，亦不離所立大法之要。

5 結語

慢性萎縮性胃炎是消化系統常見慢性疾病，病程纏綿，嚴重影響人們的生活質量。如今臨床醫學以對癥治療為主，病情易反復，且無法阻斷癌病的進程。相關臨床研究已證實中醫藥治療慢性萎縮性胃炎不僅可有效改善癥狀，且能逆轉病理轉變，延緩或減少胃癌的發生[4]。

吳耀南教授認為慢性萎縮性胃炎以脾虛為本，濕熱、血瘀為重要的病理因素，治療以健脾、清熱利濕、活血通絡合法，自擬“胃萎方”加減，遣方用藥強調治標以顧其本，性味宜平和，分清主次，有所側重，注意生活調攝。