腦卒中后抑郁的針灸治療臨床研究進展

鄧培穎，孫華

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見的一種精神障礙并發(fā)癥，以情緒低落、興趣減退、睡眠障礙、悲觀厭世甚至產(chǎn)生自殺傾向等為主要臨床表現(xiàn)。流行病學(xué)研究顯示，PSD在腦卒中后5年內(nèi)發(fā)生率為31%[1]，PSD的患病率較高，不僅增加患者的精神痛苦，降低患者的生活質(zhì)量，還會給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。雖然抗抑郁藥物是臨床治療PSD的主要手段，但仍存在諸多不良反應(yīng)、藥物相互作用及患者長期服藥產(chǎn)生耐藥性等問題。針灸作為中醫(yī)特色療法，以療效顯著，不良反應(yīng)小為特點，在PSD的治療上取得了肯定的效果。本文就近五年來針灸治療PSD的研究進展進行概述，以期為臨床治療PSD提供新思路，充分發(fā)揮針灸治療PSD的特色和優(yōu)勢。

1 PSD發(fā)病機制

近年來國內(nèi)外學(xué)者對PSD的發(fā)病機制進行了一系列的研究，目前西醫(yī)關(guān)于PSD的發(fā)病機制研究最多的分別是神經(jīng)生物學(xué)機制和社會心理學(xué)機制。前者主要包括神經(jīng)遞質(zhì)[2]、炎性細胞因子[3]、遺傳基因[4]、神經(jīng)生長因子[5]等，均與卒中后抑郁的發(fā)生密切相關(guān)。后者則主要包括人口學(xué)因素、社會支持系統(tǒng)、家庭關(guān)系、生活方式等[6-8]，可影響PSD的發(fā)生與發(fā)展。中醫(yī)學(xué)認為，PSD屬于“郁證”“中風(fēng)”之合病的范疇。其病位在腦，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。PSD的發(fā)病基礎(chǔ)為腎精虧損，肝氣郁結(jié)作為主要根源貫穿于PSD的全程，痰瘀阻竅是PSD的病理因素，其病機亦可相互轉(zhuǎn)化，虛實夾雜，因此在臨床治療中應(yīng)辨證論治，因人而異。

2 針灸療法

2.1 單純針刺

PSD病機中既有中風(fēng)后肝、脾、腎三臟虧虛而致氣滯血瘀的特點，又有郁證所致情志不舒、氣機不暢的特點。治療常為調(diào)神疏肝、補脾益腎以及理氣活血等。單純針刺治療PSD操作簡便，療效確切，可有效地改善PSD患者神經(jīng)功能及抑郁狀態(tài)。王波等[9]采用醒神啟閉針刺法治療PSD，將90例患者分為兩組，對照組選用口服鹽酸度洛西汀腸溶片，觀察組選取人中、內(nèi)關(guān)、太沖、合谷、曲池、足三里等穴位，觀察治療前后患者抑郁癥狀和神經(jīng)功能的變化以及患者體內(nèi)神經(jīng)細胞因子的表達水平。治療4周后結(jié)果顯示，與對照組相比，醒神啟閉針刺法能有效改善患者神經(jīng)功能，減輕抑郁癥狀(P<0.05)，其作用機制可能與提高機體內(nèi)5-羥色胺(5-HT)、神經(jīng)生長因子(NGF)水平有關(guān)。彭敏紅等[10]將91例PSD患者隨機分為治療組(46例)和對照組(45例)，以口服鹽酸氟西汀為對照，治療組應(yīng)用開四關(guān)法選取百會、太沖、合谷、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)等穴位，應(yīng)用抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)進行療效評價。治療2個月后結(jié)果顯示，PSD患者應(yīng)用開四關(guān)法治療與對照組相比，能有效改善患者心理狀態(tài)(P<0.05)，提高用藥安全性(P<0.05)。王震等[11]采用通督治郁針法治療PSD，將100例患者隨機分為兩組，對照組予以帕羅西汀片口服, 針刺組以通督調(diào)神、解郁通絡(luò)為治療原則，選取百會、神庭、印堂、人中、神門(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)為主穴，針對心脾兩虛、痰瘀互結(jié)、氣郁化火和肝腎虧虛4個證型分別配以不同組穴，連續(xù)治療3個月后，結(jié)果顯示，針刺組總有效率高于對照組(P<0.05)，通督治郁配穴針刺可明顯改善PSD患者抑郁癥狀。

臨床治療PSD多選督脈、心經(jīng)、心包經(jīng)和肝經(jīng)等腧穴，體現(xiàn)了局部選穴和臟腑辨證選穴的原則。因PSD的發(fā)生與五臟均相關(guān)，《難經(jīng)·六十六難》指出:“五臟六腑之有病者，取其原也”，《針灸大成》說“六腑有十二原，出于四關(guān)，太沖、合谷是也。”神門為心經(jīng)原穴，具有補益心氣、鎮(zhèn)靜安神之效，太沖合谷合用可調(diào)和臟腑氣血陰陽，說明原穴對治療情志病也有重要作用。

2.2 電針

電針療法是單純針刺與電刺激相結(jié)合的技術(shù),它既保留了傳統(tǒng)針刺的優(yōu)點,還融合了電刺激的生理效應(yīng)。電針與普通針刺相比，能夠通過特定的電頻率控制針刺的刺激度，減少人為操作捻針，進一步量化針刺標準，增強針刺的治療效果。張蕊等[12]將70例PSD患者隨機分為針刺組和對照組各35例，電針以“解郁方”百會、神門、太沖為主穴,在雙側(cè)神門和太沖4穴施以頻率為2 Hz的電針，強度以患者耐受程度而異，持續(xù)30 min，1次/d。對照組給予口服鹽酸帕羅西汀片, 治療4周后，針刺組的總有效率為94.28%，顯著優(yōu)于對照組的77.14%(P<0.05)，表明電針“解郁方”是治療PSD的有效療法之一。董建萍等[13]將150例PSD患者隨機分為頭部電針透穴組、西藥組和普通針刺組，每組各50例。頭部電針選取腦戶透強間、神庭透印堂、頭臨泣透陽白、懸顱透懸厘、率谷透曲鬢，配合常規(guī)體針，頭針通電30 min/次,強度以患者能耐受為宜,留針1 h。治療30天后電針組總有效率為86%，顯著高于兩個對照組(P<0.05)，且HAMD、SDS評分均顯著降低，表明電針可明顯提高針刺的療效，頭部電針透穴刺法是臨床治療PSD的有效療法,值得臨床推廣應(yīng)用。

由于電針的脈沖電流刺激加強了針刺在穴位的針感效應(yīng)，使電針作用較普通針刺明顯增強，因此在臨床治療PSD中，電針可以通過在穴位的局部電流刺激達到舒肝理氣、安神解郁、醒腦開竅的目的。

2.3 頭針

中醫(yī)學(xué)認為，“腦為元神之府”“頭者,精明之府”“五臟六腑之精氣皆上升于頭”，“手足三陽經(jīng)皆上循于頭面”，說明頭部是經(jīng)絡(luò)和氣血聚集之處。現(xiàn)代研究表明，頭針能夠促進腦部血液循環(huán)達到激發(fā)腦神經(jīng)活動的功效,改善大腦皮質(zhì)的缺血缺氧狀態(tài),從而改善精神障礙,促進肢體功能恢復(fù)。任志宏[14]將72例PSD患者隨機分為兩組，在西藥抗抑郁治療的基礎(chǔ)上，運用頭針針刺雙側(cè)足運感區(qū)、精神情感區(qū)治療PSD，對照組選取非穴點及非頭針選區(qū)淺刺。治療30 d后結(jié)果顯示，治療組總有效率(91.7%)顯著大于對照組總有效率(69.4%),頭針在改善患者抑郁狀態(tài)，提高日常生活活動能力等方面療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。謝騰等[15]將60例PSD患者隨機分為兩組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，以常規(guī)針刺作對照，頭針組以頭皮針抽提法為主，選用頂中線、額中線、額旁1線(雙)、額旁2線(雙)，頂中線由前頂刺向百會穴，其余頭穴均由上向下，針進帽狀腱膜下層后，將針進1寸，然后用爆發(fā)力每5 s向外速提3次，每次至多提出1分，又緩插至1寸，然后頻率減慢，至每10 s、20 s分別抽提3次。治療4周后，與常規(guī)針刺組相比，頭皮針抽提法能夠顯著改善PSD患者抑郁狀態(tài)及其生活質(zhì)量(P<0.05)。

由此可見，針刺頭部能夠貫穿顳、額、頂三區(qū)，直接調(diào)節(jié)大腦皮層下的神經(jīng)中樞功能，改善局部血液循環(huán)，從而調(diào)整機體臟腑陰陽，恢復(fù)機體氣血平衡，進而減輕PSD患者的抑郁程度，促進其神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.4 艾灸

《醫(yī)學(xué)入門·針灸》載:“藥之不及，針之不到，必須灸之”，《本草正要》載:“艾葉，能通十二經(jīng)脈……，行血中之氣，氣中之滯……”。艾灸主要依靠艾絨或藥物點燃后對人體特定腧穴的溫?zé)岽碳ぜ鞍~自身性味的刺激發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)與消瘀散結(jié)的功效。鄧科穂等[16]將64例PSD患者隨機分為熱敏灸組(31例)和對照組(33例)，運用熱敏灸聯(lián)合改良森田心理療法治療PSD，以森田療法作對照，比較兩組治療前后HAMD評分。熱敏灸治療穴位如百會、四神聰、頭維、上星、神庭、手三里、曲池、內(nèi)關(guān)、血海、梁丘和足三里等。治療8周后結(jié)果提示，熱敏灸組總體有效率(83.87%)高于對照組(60.6%)(P<0.05)，能夠明顯降低HAMD評分(P<0.05)，表明熱敏灸可以有效減輕PSD患者抑郁程度，有助于患者的神經(jīng)功能康復(fù)。劉松林等[17]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，將70例PSD患者隨機分為兩組，以度洛西汀為對照，運用艾灸療法觀察其對PSD患者自主神經(jīng)功能的影響，取穴關(guān)元、百會和足三里，10 min/次，1次/d。治療4周后結(jié)果提示，艾灸療法可有效緩解PSD患者抑郁癥狀(P<0.05)，促進其神經(jīng)功能恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

臨床上艾灸治療PSD多以熱敏灸或溫和灸為主，且多聯(lián)合心理干預(yù)或其他療法，可能與艾灸的適應(yīng)癥有關(guān)。“針所不及，灸之所宜”，針刺與艾灸兩者相輔相成，未來可開展更多艾灸結(jié)合針刺或其他療法治療PSD的臨床研究，以發(fā)揮艾灸療法的臨床優(yōu)勢。

2.5 針藥結(jié)合

PSD病位在腦，與肝、心、脾、腎關(guān)系密切。針刺結(jié)合藥物，即內(nèi)外合治，具有提高臨床療效、縮短療程等優(yōu)勢，一方面藥物內(nèi)服可以使藥物的有效成分直達病所，另一方面針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪，對機體有整體調(diào)節(jié)作用，同時還可通過促進機體對藥物的吸收來增強療效，針藥聯(lián)合在臨床中應(yīng)用極為廣泛。韋艷麗[18]等運用針刺(四神聰穴、四白穴、三陰交穴、四關(guān)穴)聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療PSD，160例患者被隨機分為治療組和對照組各80例，以常規(guī)治療為對照，連續(xù)治療20天。結(jié)果表明，針刺聯(lián)合柴胡龍骨牡蠣湯臨床總有效率(91.3%)顯著優(yōu)于對照組(80%)(P<0.001)，并且能夠有效地降低HAMD和NIHSS評分，改善PSD患者抑郁癥狀，促進其神經(jīng)功能恢復(fù)。陳婉珉等[19]運用醒腦開竅針刺法聯(lián)合舍曲林治療PSD，以舍曲林作對照(29例)，治療組(29例)加以醒腦開竅針刺法治療，治療4周后結(jié)果顯示，針藥結(jié)合總有效率(93.1%)顯著優(yōu)于單純西藥治療(68.97%)(P<0.05)，可以更好地緩解抑郁狀態(tài)。

臨床上針藥結(jié)合治療PSD以針刺結(jié)合西藥多見。針藥結(jié)合能夠明顯降低藥物的不良反應(yīng)，增加治療安全性，提高臨床療效，增加患者的依從性。

2.6 針刺結(jié)合其他特色療法

除上述療法外，針刺結(jié)合其他特色療法，如穴位注射、撳針等方法的療效也在臨床中得到證實。穴位注射將針刺與藥物對穴位的刺激作用相結(jié)合，提高臨床療效。撳針，即皮內(nèi)針，是將特制的小型針具固定于皮下，對穴位產(chǎn)生持續(xù)的刺激作用，從而達到治療疾病的目的。

李文敬[20]將92例PSD患者隨機分為兩組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，以氟哌噻噸美利曲辛片為對照，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加以針刺，并用納洛酮注射液在百會穴和陽陵泉穴進行穴位注射，兩組連續(xù)治療8周。結(jié)果顯示，針刺與穴位注射聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療PSD療效顯著，能明顯降低HAMD評分，治療組總有效率高于對照組(93.48%與78.26%，P<0.05)，其機制可能與改善血清神經(jīng)遞質(zhì)的表達有關(guān)。馬燕輝等[21]運用針刺配合撳針(百會、神庭、印堂)治療PSD，將90例患者隨機分為3組，以單純針刺和單純掀針作對照，6 d為1個療程,共治療2個療程。結(jié)果顯示，針刺配合掀針總有效率為90%，顯著高于其他兩個對照組(P<0.05)，能有效改善PSD患者抑郁狀態(tài)和生活能力。

針刺結(jié)合特色療法治療PSD種類多樣，臨床療效確切，具體可以根據(jù)患者不同病情為其選擇適合的治療方案，這樣能夠更好地提高臨床療效。

3 針灸治療PSD選穴規(guī)律

針灸治療PSD臨床效果顯著，歷代醫(yī)家的深厚經(jīng)驗積累成就了針灸的博大精深。總結(jié)近年來針灸治療PSD的選穴規(guī)律發(fā)現(xiàn)，臨床治療PSD主穴的選取較為集中，其中排名前10位腧穴依次為百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、太沖、神門、印堂、三陰交、神庭、水溝和足三里，取穴歸經(jīng)多屬手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、督脈、足厥陰肝經(jīng)等，體現(xiàn)了局部取穴及臟腑辨證取穴原則[22-23]。按照“腧穴所在，主治所在”的局部取穴原則，PSD病位在腦，故選擇頭部的穴位居多，可直接起到調(diào)節(jié)神機的作用，從而改善患者的抑郁狀態(tài)。而督脈循行經(jīng)過頭部，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴原則，選取督脈的腧穴可以調(diào)節(jié)腦神。肝氣郁結(jié)作為PSD的主要病機，選取肝經(jīng)穴位可以疏肝理氣、調(diào)暢氣機。

4 小結(jié)與展望

近年來針灸作為“綠色”療法，在臨床上治療PSD療效顯著[24-40]，在改善患者抑郁癥狀、促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)和提高日常生活能力等方面，具有獨特的優(yōu)勢。與西藥聯(lián)合運用，或多種療法與多種針刺手法相結(jié)合較單純針刺療效更好，能進一步提高臨床療效。但是，目前關(guān)于針灸治療PSD的研究還存在一些不足:①臨床研究局限于臨床經(jīng)驗總結(jié)和療效觀察上，樣本量偏小，缺少多中心、大樣本的隨機雙盲對照研究，影響研究結(jié)果的可靠性。②取穴與治法多樣，辨證各異，在針刺手法、深度角度、刺激程度、時間等方面缺乏統(tǒng)一量化標準，不利于量化推廣。③針灸治療PSD缺乏明確效應(yīng)機制，在相關(guān)機制方面研究較少。④多數(shù)臨床研究缺乏治療后隨訪，針灸治療PSD的遠期療效不夠明確。因此，在今后的研究中，在樣本量及研究方法的選擇上應(yīng)更科學(xué)嚴謹，尋找針灸治療PSD的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定統(tǒng)一的辨證分型和針灸操作標準，并對患者進行長期隨訪，觀察遠期療效，逐步形成較完備的診療方案，以利于臨床推廣。在臨床研究的基礎(chǔ)上，增加對針灸治療PSD的內(nèi)在機制研究，為臨床試驗提供科學(xué)依據(jù)，充分發(fā)揮針灸治療PSD的特色和優(yōu)勢。