精囊鏡手術聯合八正散加減方治療頑固性血精療效觀察

程昭寶 許曉波 魏海彬 楊克冰

血精是泌尿男科臨床常見癥狀之一，青年及中老年均可發生，常見于40 歲以下青壯年，具有自發性、短暫性及自愈性的特點[1]，部分患者反復發作，經久不愈發展成頑固性血精[2]。精囊鏡手術是一種診治血精癥行之有效且并發癥較少的方法，但是術后管腔也會再次堵塞進而再次復發[3]。中醫對血精認識較早，辨證論治常能取得較滿意的療效[1]。筆者采用精囊鏡手術聯合八正散加減方治療濕熱下注型頑固型血精患者40 例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年1 月—2020 年6 月浙江省人民醫院泌尿外科收治的頑固性血精患者80例，所有患者主訴均為精液呈鮮紅色或暗紅色，少數患者可伴血塊；且已藥物保守治療至少4 周以上；尿常規均無明顯異常。按照隨機原則，采用數字隨機表法隨機分為觀察組和對照組，各40 例。本研究通過浙江省人民醫院醫學倫理委員會審核（審批號：2021QT23），符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，所有參與研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 西醫診斷參照《射精管梗阻與精道內鏡技術專家共識》[4]中有關頑固性血精診斷標準。中醫辨證參照《實用中醫男科學》[5]血精的濕熱下注證辨證標準：精液帶血伴尿頻尿急和排尿不暢，會陰、腰骶脹痛，口苦咽干，舌質紅苔黃膩，脈弦滑。

1.3 納入、排除標準 納入標準：（1）符合西醫診斷標準；（2）符合中醫辨證標準；（3）年齡20～50 歲；（4）病程大于3 個月。排除標準[2，6]：（1）泌尿生殖道解剖結構異常、結核和腫瘤；（2）全身性疾病如惡性淋巴瘤、白血病、高血壓及出血性素質并發血精者；（3）射精管梗阻、精囊管擴張、精囊囊腫及前列腺小囊腫引起的血精；（4）后尿道腺瘤、增殖性尿道炎、后尿道黏膜異位前列腺組織等引發的血精；（5）合并肝硬化門脈高壓、血友病者；（6）正在服用阿司匹林、華法林及抗栓溶栓藥物者；（7）有治療藥物成分過敏史者。

1.4 治療方法[3，7-8]兩組患者均在全身麻醉下由同一組手術醫師實施完成精囊鏡手術治療。精囊鏡手術操作方法：患者在全麻下取截石位，用Storz F4.5/6.5 或F6.0/7.5 輸尿管硬鏡輕柔經尿道外口經尿道進入膀胱觀察膀胱內的情況及輸尿管開口位置，再向外退鏡至精阜。直視下將F3 硬膜外導管插入前列腺小囊內，在導管引導下將鏡體置入前列腺小囊。仔細觀察小囊內部，檢查有無結石和陳舊性血塊等異常情況，沖凈后退鏡至小囊開口處，在其外側5 點和7 點位置依次尋找兩側射精管開口。找到一側射精管開口后插入硬膜外導管，在其引導下將輸尿管鏡置入射精管和精囊。探查精囊腔內有無結石、陳舊性血塊、新生物、異常分隔或其他病變。精囊內陳舊性血塊沖洗干凈后，發現有結石者直接用套石籃取出；有可疑病變者行組織活檢；炎癥者行精囊內抗生素低壓沖洗；射精管囊腫者以硬膜外導管直接穿破囊腫，再以鏡體擴張創口，達到去頂減壓效果。同法處理另一側精囊。手術完畢后常規留置16F 氣囊導尿管3～5 天，保持引流通暢。兩組患者術后均常規左氧氟沙星片（規格：0.5g/片，批號BW074G1，第一三共制藥）每次0.5g，1 天1 次，抗感染治療3～5 天，防止尿液返流而導致生殖系感染。術后2 周左右囑患者主動排精，鼓勵患者術后早期恢復適度的性生活。觀察組患者術后加服八正散加減方：車前子（包煎）、瞿麥、萹蓄、滑石（包煎）各9g，山梔子、甘草、木通各6g，大黃3g，琥珀粉（沖）5g；由浙江省人民醫院中藥房代煎，每袋200mL，每次1 袋，每天早晚各服1 次，共2 周。

1.5 觀察指標 觀察兩組患者臨床癥狀改善情況、術后并發癥、復發率及藥物不良反應。

1.6 療效標準[9]隨訪6～12 個月評估臨床療效。治愈：臨床癥狀、肉眼血精消失，精液常規鏡檢紅細胞、白細胞陰性；未愈：肉眼血精未消失或精液常規紅細胞、白細胞陽性，較術前無明顯改善；復發：治愈后復查發現肉眼血精或精液常規紅細胞、白細胞陽性。

1.7 統計學方法 應用SPSS 13.0 統計軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組頑固性血精患者一般情況比較 觀察組40 例，年齡29～54（38.00±4.53）歲；病程3～30（11.22±3.42）個月；未婚16 例，已婚24 例。對照組40 例，年齡27～58（36.83±3.72）歲；病程3～28（12.62±3.12）個月；未婚13 例，已婚27 例。兩組患者的年齡、病程、結婚與否等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 治療結果 本研究組80 例患者均順利完成手術，手術時間40～100（58.0±14.5）min，無術中意外損傷發生。觀察組術后2 例并發急性附睪-睪丸炎，1 例并發后尿道疼痛；對照組術后1 例并發急性附睪-睪丸炎，3 例并發后尿道疼痛，給予熱敷和抗炎對癥治療后均好轉。隨訪6～12 個月：觀察組治愈率82.50%（33/40），對照組治愈率80.00%（32/40），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.082，P＞0.05）；對照組復發率15.00%（6/40），觀察組復發率2.50%（1/40），兩組比較有顯著性差異（χ2=3.912，P＜0.05）。兩組病例均無尿道狹窄、性功能障礙、直腸損傷、逆行射精等并發癥。未發現服用中藥湯劑后不適反應。

3 討論

頑固性血精病因復雜，發病機制尚不清楚[2]。一般認為，血精最常見的病因主要是精囊和前列腺的炎癥和微生物感染[2，10]。其次，射精管梗阻或囊腫、精阜炎或肥大、前列腺小囊囊腫、精囊結石、精囊憩室、精道損傷和醫源性因素如經直腸前列腺穿刺活檢等也是頑固性血精的重要因素[10]。血精傳統的治療方式包括口服中藥、應用抗生素以及物理治療等，但單一療法效果欠佳，易復發[11]。而精囊和前列腺特殊的解剖結構和生理特點，則是導致常規保守治療方法療效不佳或難以奏效的重要原因之一[10]。

隨著泌尿外科腔鏡技術快速發展，經尿道射精管開口逆行插入輸尿管鏡診治精囊疾病的技術日臻成熟。精囊鏡手術操作具有作簡單，創傷小特點，應用治療血精的手術風險小、效率高，被作為頑固性血精的有效診治方法之一[11]。精囊鏡手術的優勢在于：（1）可在直視下擴張、疏通前列腺小囊和射精管開口，如無法覓及射精管自然開口，可通過助手連續低壓、脈沖式注水觀察前列腺小囊內兩側約4 點和8 點區域隱約可見射精管走行，或用鈥激光切開射精管側壁而進入精囊。（2）術中可以用生理鹽水或稀釋慶大霉素溶液低壓沖洗精囊積血去除病因：細小結石者直接夾出或用水沖出，較大結石則鈥激光打碎后套石籃取出；（3）精囊鏡手術可以同時處理前列腺小囊囊腫、射精管囊腫，對精阜肥大壓迫導致開口梗阻或狹窄者，均以輸尿管導管直接穿破囊腫，再以輸尿管鏡擴大創口，達到充分引流效果。本研究80 例精囊鏡均一次成功，其中合并精阜肥大伴炎癥、前列腺小囊囊腫或結石、射精管囊腫和苗勒氏管囊腫等解剖結構異常導致射精管狹窄或引流不暢的約42 例（52.5%）。說明精道梗阻或解剖結構異常可能是血精的主要原因，精囊鏡手術主要通過疏通和解除精道梗阻達到治療頑固性血精目的。

雖然精囊鏡已成為頑固性精囊炎的主要治療手段，但仍有文獻報道精囊鏡術后的復發率在10%左右[12]。其原因可能是射精管平均直徑很小，末端約0.3mm，精囊內鏡通常較難進入，經擴張后雖可直接進入，但易破壞開口的生理結構，引起附睪炎、尿液返流等。如果術后射精管黏膜和周圍結締組織充血水腫，甚至再次粘連堵塞精道可導致部分患者術后再次復發。

中醫認為，血精的病位在“精室”，病因病機不外乎虛實兩端。虛證多由于腎陰不足，虛火擾動精室或肝陰不足、相火旺盛灼傷血絡，實證可由外邪侵襲，脾胃不足，釀生濕熱，濕熱下注或瘀血阻滯、血不循經導致血精[13]。濕熱、血瘀、腎虛是血精的三大病機，其中，濕熱瘀滯是實證的主要病機，濕熱之邪貫穿于疾病的全過程。八正散源于《太平惠民和劑局方（卷一）》，具有清熱瀉火，利水通淋功效，是傳統中醫臨床治療淋證常用方之一，廣泛用于治療尿路感染、前列腺炎、膀胱炎、泌尿系結石等多種疾病，具有較廣泛的抗菌作用[14]。動物實驗表明，八正散還能抑制急性腎盂腎炎模型大鼠炎癥反應，提高局部免疫功能，抑制細菌生長[15]。因此，八正散具有廣譜抗菌作用，能抑制或殺滅病原微生物，減輕炎性反應，解除局部炎性梗阻，能改善局部微循環，促進炎性分泌物排出和增生病變的軟化，改善臨床癥狀。筆者在原方清熱利濕、活血化瘀的基礎上加入琥珀，增強鎮靜安神、利尿通淋、化瘀止血的作用。琥珀鎮靜安神的功效，有助于緩解患者精神焦慮和精神壓力，減少患者對血精自我主體上的確認[16]。

本研究結果顯示，精囊鏡手術聯合內服八正散治療頑固性血精療效確切，血精復發率低，患者耐受性良好，未見明顯不良反應，值得臨床借鑒。