中醫藥治療子宮內膜異位囊腫的臨床機制研究進展

左冬冬，韓鳳娟，郭瀅，趙芳園

（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）是指具有活性的子宮內膜腺體或宮內膜間質異位到子宮體以外的部位，并在該部位生長、浸潤、反復出血［1］。一般來說，EM為良性疾病，但卻具有類似惡性腫瘤的一些特性生物學行為，如侵襲、種植、遠處播散、易于復發等。EM可發生于人體的任何部位，主要位于骨盆的卵巢、子宮和宮骶韌帶，主要癥狀為痛經、性交痛、慢性盆腔痛和不孕等。其臨床主要表現出來的漸進性疼痛和包塊，常會給患者的心理健康帶來問題，如引起情緒低落、過分擔心、愉悅感喪失和害怕等。病理類型包括腹膜型、深部浸潤型和卵巢型。當異位的具有活性的子宮內膜腺體或宮內膜間質侵犯卵巢皮質并反復周期性出血，可以形成囊內含暗褐色、似巧克力樣糊狀的陳舊性血液囊腫，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫（ovarian endometriotic cyst，OEC），又稱巧克力囊腫。OEC 為臨床多發病，約占EM 的80%以上，其中50%的子宮內膜異位囊腫可以累及雙側卵巢［2］。手術治療是臨床最常用方法，如微創手術，如腹腔鏡微創手術、超聲介入、單孔腹腔鏡等［3-5］，但是因為子宮內膜異位囊腫的特殊性，極易發生術后病灶殘留、復發、導致不典型增生，甚至發生惡變，惡變率為0.6%～1.0%［6］。

中醫學治療子宮內膜異位囊腫臨床多采用中藥口服、針刺、穴位埋線等方法，均取得良好的療效［7-9］。筆者查閱相關文獻，綜述中醫藥治療子宮內膜異位囊腫的研究進展，以期為今后子宮內膜異位囊腫的臨床治療和機制研究提供參考。

1 病因病機

中醫學中并沒有子宮內膜異位囊腫的病名，但根據其主要臨證表現，可以歸屬于“癥瘕”“痛經”“不孕”范疇。《血證論·瘀血》曰：“凡系離經之血，與榮養周身之血，已睽絕不合，此均屬瘀血之類”。匡繼林教授［10］認為，其主要病機是血瘀，治療上采用活血化瘀、消癥散結之法。子宮內膜異位囊腫患者的臟腑功能失常，使瘀血留滯于沖任，沖任不暢，胞脈瘀停，瘀積日久，漸成癥疾。因此，瘀血既是本病的病理產物又是致病因素，本病病位在沖任胞宮，病性屬實，總屬血瘀之癥瘕。魏紹斌教授［11］基于“血不利則為水”理論，結合婦人自身生理特點及婦科疾病的發病學認為瘀水互結為子宮內膜異位囊腫型盆腔疼痛的核心病機，治療當化瘀利水并行。叢慧芳教授認為［12］，寒凝血瘀型子宮內膜異位癥多以腎虛為本，血瘀為標，病機為伏寒傷腎、致瘀損絡。寒冷地區多發本病，在先天之寒、胎傳之寒、自感之寒的作用下易形成伏寒，待女性內在生理及外部條件變化之時伺機而發。臨床中，叢教授常治以溫腎散寒、祛瘀止痛，兼顧溫心陽、通心脈、安心神，多采用中藥內服外治相結合，內服選少腹逐瘀湯加減，外治取活血化瘀、軟堅散結中藥保留灌腸，還于經期針刺地機、十七椎、三陰交、次髎、內關等穴，可即時止痛，療效顯著。張婷婷［13］認為瘀血阻滯胞宮、沖任為本病的基本病機，治療應注重病證結合、分清虛實、因時制宜等原則，常采用清瘀溫通、寒溫并用、攻補兼施之法。

2 中醫藥治療對子宮內膜異位囊腫的作用

2.1 改善臨床癥狀

中醫藥治療可以明顯改善子宮內膜異位囊腫的臨床癥狀。李德翠［14］通過針刺血瘀型卵巢巧克力囊腫術后患者，評估針刺在改善患者中醫癥候、緩解盆腔疼痛、提高生存質量、降低復發率等方面的臨床療效。結果，針刺可以改善子宮內膜異位囊腫患者的整體生活質量、整體健康狀況、生理領域、自我評價方面的評分；可有效改善血瘀型卵巢巧克力囊腫術后患者經行腹痛、腰部酸痛或腰骶下墜、性交痛、月經不調等的中醫癥候，緩解血瘀型卵巢巧克力囊腫術后患者的盆腔疼痛。

胡長琦［15］研究發現，中藥保留灌腸結合超聲引導下介入治療卵巢子宮內膜異位囊腫可以明顯改善患者的癥狀。治療后，癥狀完全消失者6 例，輕度29 例，中度4 例，無重度患者，患者治療后經行腹痛、腰骶脹痛、經前下腹脹痛、經行腹痛加重、胸脅乳房脹痛者的中醫癥狀積分明顯降低。

吳靜［16］采用平沖化瘀通絡化痰方治療痰瘀互結型卵巢型子宮內膜異位癥患者的臨床效果。結果，治療3 個月經周期后，中醫證候改善總有效率為51.85%；治療6 個月經周期后，中醫證候改善總有效率為96.3%。可見，平沖化瘀通絡化痰方對痰瘀互結型卵巢型子宮內膜異位癥有明顯臨床療效，其能改善中醫證候，且無不良反應。

袁江蓉［17］觀察運用補腎育陰活血方對卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡術后卵巢儲備功能下降患者的卵巢功能恢復情況。結果治療前后患者中醫證候評分及月經情況評分皆顯著減低（P＜0.01），且不同年齡階段與不同病程的患者治療后的改善有不同。認為年齡與月經情況及中醫證候改善有一定關系，年齡越小，患者月經不正常的情況與臨床癥狀調理的效果越可觀，在術后1年半內運用中藥治療月經情況與中醫證候改善效果更佳。

夏瑩等［18］觀察活血通絡解毒湯對血瘀蘊毒型子宮內膜異位癥患者卵巢功能及血清血管內皮生長因子（VEGF）、腫瘤壞死因子-α（TNF－α）、糖類抗原（CA125）水平的影響。結果，治療后經行腹痛、非經期下腹痛、性交痛、非經期肛門墜痛中醫癥狀積分明顯改善。

2.2 預防復發

因為子宮內膜異位囊腫的特殊性，其極易復發，但研究發現，中醫藥治療可以明顯降低子宮內膜異位囊腫的復發率。李玉［19］采用清熱化瘀方口服、保留灌腸及離子導入聯合戈舍瑞林治療子宮內膜異位囊腫，可有效提高臨床療效，減輕慢性盆腔痛的發生，抑制巧囊的復發，增加有生育要求患者的妊娠率。

王景葉等［20］運用自體移植法建立大鼠卵巢巧克力囊腫模型，探究朱南松老先生的消瘤方預防大鼠卵巢巧克力囊腫術后模型的作用。結果，與消瘤方低劑量和高劑量相比較，消瘤方中劑量組對大鼠卵巢巧克力囊腫術后復發有明顯的抑制作用，而消瘤方低劑量組、桂枝茯苓丸組及生理鹽水組對大鼠卵巢巧克力囊腫術后復發沒有顯著療效。

2.3 調節情志，改善抑郁狀態

葉利群［21］認為，婦人皆以肝腎為本，以血為用，婦人雜病的產生與肝腎息息相關，形體和精神是一個統一的整體，因而格外重視調理情志。因此，擅用膏方調治癥瘕，認為“瘀”乃形成癥瘕的病理基礎，肝失疏泄乃發病的重要機制，腎虛乃發病根本，治療上尤應重視調理肝腎，在臨床上取得良好療效。因“郁”致“瘀”是子宮內膜異位囊腫抑郁的主要病機。張永嘉等［22］采用活血消異方以“解郁活血”為治則治療子宮內膜異位囊腫，此方法兼具縮小囊腫、減輕疼痛、調暢情志的作用，從“郁”論治，在改善臨床癥狀、減輕患者疼痛、縮小異位囊腫體積的同時，調節子宮內膜異位囊腫患者抑郁、焦慮情緒，增強患者抗病信心及依從性，有利于建立社會－心理－生物－醫學的良性循環，對提高EM 診療效果及長期管理具有重要意義。

2.4 改善炎癥狀態，提高免疫水平

子宮內膜異位囊腫患者體內會出現炎癥狀態，中醫藥治療可以明顯改善炎癥狀態，提高免疫水平。李玉［19］采用清熱化瘀方口服、保留灌腸及離子導入聯合戈舍瑞林治療子宮內膜異位囊腫，可有效降低TNF－α、IL－6、VEGF水平。萬納等［23］觀察益氣通絡方對復發性卵巢子宮內膜異位囊腫患者遠期療效，結果觀察組IL－2 水平升高，IL－6 水平降低。李丹陽［24］研究自擬消瘤方對子宮內膜異位囊腫的治療作用和療效機制，結果發現自擬消瘤方可以升高子宮內膜異位囊腫模型IL－2 的含量、降低大鼠血清中TNF－α、VEGF 水平，還可以降低異位病灶中PI3K 蛋白的表達?？梢?，自擬消瘤方可以提高機體免疫力、抑制血管生成、誘導細胞凋亡以起到治療子宮內膜異位囊腫的作用，其機制可能為抑制PI3K信號通路的激活。

周華等［25］研究發現，補腎活血法可以提高復發性卵巢子宮內膜異位囊腫患者CD3、CD4、CD4/CD8比值，降低NK 細胞水平，且其CD8水平升高。而口服達菲林的患者免疫指標改變不明顯，可見補腎活血法可以明顯提高復發性卵巢子宮內膜異位囊腫患者的免疫水平。

2.5 縮小囊腫，降低腫瘤標志物

中醫藥療法有非常明顯的減小包塊的作用。陳育穎等［26］采用化瘀消癥法治療術后復發卵巢子宮內膜異位囊腫。結果，治療后異位囊腫縮小，縮瘤率57.9%，癌胚抗原125（CA125）水平低于治療前，可見化瘀消癥中藥湯可有效抑制、治療復發異位囊腫，是抑制及治療復發卵巢子宮內膜異位囊腫的有效方法之一。王濤等［27］探究孕三烯酮聯合中藥琥珀散在卵巢巧克力樣囊腫術后的應用價值。結果，研究組血清抗繆勒管激素（AMH）濃度顯著高于對照組，CA125 水平低于對照組。

胡長琦［15］采用中藥保留灌腸結合超聲引導下介入治療卵巢子宮內膜異位囊腫，結果囊腫明顯減小，說明中藥保留灌腸結合超聲介入術可以有效地縮小囊腫大小。吳靜［16］采用平沖化瘀通絡化痰方治療痰瘀互結型卵巢型子宮內膜異位癥。結果，治療3 個月經周期后，卵巢異位囊腫平均減少（1.20±0.30）cm；血清CA125水平下降了（6.99±5.76）U/mL；治療6個月經周期后，卵巢異位囊腫平均減少（1.60±0.29）cm；血清CA125水平下降了（15.01±6.83）U/mL；可見，平沖化瘀通絡化痰方可縮小卵巢異位囊腫，降低血清CA125 水平。夏瑩［18］發現活血通絡解毒湯能夠非常明顯地降低異位囊腫包塊直徑、并且血清VEGF、TNF－α、CA125 水平均明顯低于治療前。

2.6 改善卵巢儲備功能

FSH、E2、AMH水平是監測卵巢儲備功能的重要指標。當卵巢儲備功能下降時，垂體的負反饋作用減弱，FSH分泌增多，卵泡生長發育速度加快，基礎E2水平升高。王雪等［28］發現，補腎逐瘀方聯合保留灌腸可以使卵巢子宮內膜異位囊腫術后患者促卵泡激素、雌二醇、抗苗勒氏管激素均改善明顯，且優于皮下注射醋酸戈舍瑞林的治療方法。

袁江蓉［17］研究發現，補腎育陰活血方可改善子宮內膜異位囊腫腹腔鏡術后DOR 患者卵巢功能，患者治療前后AMH 比較有顯著增加（P＜0.01），且不同年齡層次與不同病程的患者治療后的改善情況不同，年齡與AMH 改善之間有一定聯系，對于子宮內膜異位囊腫腹腔鏡術后DOR 患者應盡早治療，提高AMH 水平，特別是在28 歲之前調理療效更佳，在術后1年內予以中藥治療對患者AMH 改善效果更好。治療后患者血清FSH 和FSH/LH 均有改善（P＜0.05），且不同年齡階段與不同病程治療后的改善具有不同，治療后患者AFC較治療前顯著增加（P＜0.01），且不同年齡層次與不同病程的患者治療后的改善情況有所不同。補腎育陰活血方能有效改善患者的AMH水平、性激素水平及基礎竇卵泡水平，能夠改善患者卵巢儲備功能，且在治療中沒有出現任何不良反應及不良事件，安全性可靠。

夏瑩［18］發現活血通絡解毒湯能夠明顯降低子宮內膜異位囊腫患者FSH 水平，且患者的卵巢體積和竇卵泡數量均明顯高于治療前。

2.7 改善血液狀態

王雅楠等［29］研究子宮內膜異位囊腫患者的血小板計數（PLT）、血小板壓積（PCT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、大型血小板計數（P－LCR）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原國際比值（INR）、血漿D－二聚體及血清糖類抗原125（CA125）的變化，評價血小板及凝血指標對卵巢子宮內膜異位囊腫的診斷價值。結果，血小板及凝血相關檢測指標與卵巢子宮內膜異位囊腫發病有關，在臨床上具有一定的診斷價值。可見，卵巢子宮內膜異位囊腫患者的血液呈“濃、黏、稠、凝、聚”狀態，中醫藥可以明顯改善血液的黏稠狀態。

高微微等［30］觀察膈下逐瘀湯結合促性腺激素釋放激素激動劑治療卵巢子宮內膜異位囊腫氣滯血瘀證的療效。結果，血漿黏度及全血高切、低切黏度均較治療前下降（P＜0.01），且優于單用促性腺激素釋放激素激動劑治療。

3 小結

通過以上的總結，可以發現中醫藥在子宮內膜異位囊腫治療中發揮了獨特的優勢作用，整體觀念和辨證論治可以根據子宮內膜異位囊腫患者的病因病機及證候特點的不同，辨證施治。在緩解子宮內膜異位癥患者的臨床癥狀，提高卵巢儲備功能，降低E2、FSH、LH、CA125、VEGF、EMAB 水平，緩解慢性盆腔疼痛，提高妊娠率，降低復發率等方面治療效果方面尤為突出。

治療方式多樣，例如張亞楠［31］觀察針刺療法對血瘀型卵巢巧克力囊腫卵巢儲備功能下降的臨床療效，選擇關元、地機、子宮、天樞、中極、血海、次髎、太沖、太溪、足三里、三陰交、氣海，其中雙側穴位者針刺雙側。結果，子宮內膜異位囊腫患者FSH、FSH/LH 較治療前下降明顯，AFC較治療前升高，痛經癥狀較治療前明顯改善，囊腫最大徑線較前明顯縮小。曹慧等［32］觀察化瘀消異定痛湯聯合穴位埋線治療子宮內膜異位癥的臨床療效及對血清標志物的影響。結果，治療后，痛經評分、異位囊腫直徑、E2、FSH、LH、CA125、VEGF、EMAB水平均較治療前下降，AMH水平均較治療前升高。

但在綜述近年的研究成果中，也可以發現，目前的研究存在以下幾個問題：①研究樣本量少，缺乏隨機、對照、雙盲的大樣本研究，造成研究的結果的偏差較大。②多為中藥復方的整體作用研究，但針對的是何靶點或者通路起作用，還沒有進行深入的研究，可見目前缺乏對具體作用機制的研究。③在臨床研究中缺乏統一的辨證標準，選擇病例的隨意性較大，造成研究結果的不確定性。④針對疼痛等指標的改善效果較好，但是對其他指標的起效慢，且個體差異性較大。因此，在今后的研究中，筆者認為首要的任務是建立具有中醫特色的統一的辨證標準和臨床療效判定標準，規范臨床治療方案，在標準下進行大樣本的臨床研究并探索其作用機制，充分發揮中醫藥的治療優勢。