出血高危剖宮產手術自體血回輸閾值的前瞻隨機對照性研究

吳云 嚴海雅

( 寧波市婦女兒童醫院麻醉科 浙江 寧波 315012)

產后大出血是導致我國孕產婦死亡的主要原因。隨著二胎政策的實施，疤痕子宮、高齡剖宮產的產婦顯著增多，產科出血高危因素比例升高，伴隨胎盤異常、宮縮乏力情況導致的產后出血和輸血風險亦顯著增加[1,2]。我國異體血資源緊缺問題日益嚴重。從申請異體紅細胞到輸注給患者至少需要30 分鐘，如不能及時提供足夠血制品，可能直接威脅產婦生命[3,4]。異體紅細胞輸注還存在一系列潛在風險如傳播傳染性疾病、輸血反應，同種異體免疫反應等。

產科異體紅細胞輸注閾值一般設為80g/L，設為100g/L 認為是不合理的。這是基于對輸注異體紅細胞的利弊的權衡，是對產婦血紅蛋白低于80g/L 時輸注異體紅細胞的好處大于其輸注可能帶來的風險。

參考產科異體紅細胞輸注指征，本文對自體血回輸80g/L和100g/L 兩個閾值進行研究，探索產科回收式自體輸血合理閾值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

已獲本院倫理委員會批準。產婦納入標準：出血高危因素產婦，18 歲以上妊娠期女性，ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級，擬行子宮下段剖宮產手術，剖宮產手術預計出血量可能超過1000mL。產婦排除標準：術前Hb ＜110g/L，產婦為Rh 陰性血型，術前血小板＜50×109/L，術前PT、APTT 較正常值延長1.5 倍以上，合并血液系統疾病，術前接受過抗凝治療，體重小于50kg，合并自身免疫性疾病/急性脂肪肝/HELLP 綜合征，在入選前的3 個月內接受過同種異體輸血任何導致不能配合的原因，例如：精神疾病、語言理解障礙等。兩組一般臨床資料包括年齡、體重指數、孕周、產次、胎數、流產次數、既往剖宮產次數、胎盤植入比例及前置胎盤比例等比較沒有統計學差異。

1.2 麻醉方式

一般選擇L2-3 或者L3-4 腰硬麻醉聯合，注入0.5%羅哌卡因2 ～3mL（0.75%的羅哌卡因2mL 用腦脊液稀釋至3mL）。對于妊娠合并胎盤穿透性植入至膀胱等預計短時間內存在大量失血致循環急劇波動者，選擇全身麻醉。

1.3 儀器與試劑

使用CeU Saver 5+型血液回收機及配套一次性抗凝吸引管道。操作步驟如下：①安裝儲血罐并連接負壓吸引裝置（吸引負壓150mmHg），配置抗凝液（普通肝素60000Iu 加入1000mL 生理鹽水）。②抗凝吸引雙管與抗凝液和儲血罐連接。③回收術野出血前，儲血罐內預沖抗凝液約（150 ～200）mL。④術野血吸引至儲血罐，根據出血速度調節抗凝液滴速。⑤當儲血罐中回收血量≥800mL，同時產婦出血后Hb ≤100g/L，安裝離心杯并啟動離心洗滌程序，最后l 杯未達自動洗滌要求時使用c0Nc進行濃縮。⑥選用機器默認離心轉速和自動清洗模式，調節225 mL 離心杯洗滌量為生理鹽水2000mL。⑦洗滌完成，機器自動將紅細胞排入血袋后通過白細胞濾器后回輸。

1.4 方法

比較出血高危剖宮產手術不同自體血回輸閾值。分A 組產婦（閾值80g/L 組）：如果出血后Hb ＜80g/L，啟動離心洗滌過濾回輸，回輸至血紅蛋白達到80 ～100g/L，停止輸注，剩余自體血丟棄；如果出血后80g/L ≤Hb ＜100g/L，則不啟動離心洗滌過濾回輸，但是仍然要納入A組。B組產婦（閾值100g/L組）：如果出血后血紅蛋白Hb ＜100g/L，啟動離心洗滌過濾回輸，回輸血紅蛋白目標值不限制，洗滌自體血全部進行回輸。記錄的主要指標：比較不同回輸閾值下自體血回輸量，術中、術后輸注異體紅細胞輸注量，術中、術后輸注血漿輸注量，及輸血前、術畢、出院血紅蛋白，出血量，ICU 停留時間等。

1.5 統計學方法

樣本量的計算，由于沒有關于剖宮產自體血回輸閾值的相關研究，我們根據我們的預實驗結果的術后兩組異體紅細胞的輸注率來確定effect size，α 取值0.05，（1-β）定為0.8，雙側檢驗，用G-power 軟件計算每組樣本含量。隨機處理為：如果出血后Hb ≥10g/dL，則不啟動離心洗滌過濾，不回輸；如果出血后Hb ＜100g/L，通知專門進行數據采集的人員登錄ResMan 系統進行隨機化分組，告知分組結果后進行分組。采用SPSS20.0 進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，偏態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

80g/L 組自體血回輸量為500（271 ～600）mL，100g/L 組為450（260 ～600）mL，兩組比較無統計學意義（P ＞0.05）；80g/L 組出血量為1500（1000 ～2450）mL，100g/L 組為1500（1000,2000）mL，兩組比較無統計學意義（P ＞0.05）；80g/L 組術中異體紅細胞用量為0（0 ～3）U,100g/L 組為0（0,0）U，兩組比較無統計學意義（P ＞0.05）；80g/L 組術后異體紅細胞用量為0（0 ～2）U，100g/L 組為0（0,0）U，兩組比較無統計學意義（P ＞0.05）；80g/L 組術畢血紅蛋白為76.5（70.3～80.0）g/L，100g/L 組99（92 ～106）g/L，兩組比較有統計學意義（P ＜0.05）；出院血紅蛋白80g/L 組 88（81.8 ～100.5）g/L，100g/L 組98（89 ～107）g/L，兩組比較有統計學意義（P ＜0.05）。兩組術中、術后輸注血漿量及ICU 住院天數比較均無統計學差異，亦未見輸注自體血相關不良反應發生，見表1。

表1 兩組產婦各輸血指標比較

3.討論

產科回收式自體輸血技術在歐美國家目前是一個研究熱點，有很多問題亟待解決，其中最主要的問題包括輸注閾值的研究。由于剖宮產術后存在再出血風險，尤其是明確存在術后出血風險的產婦，如宮腔紗條填塞或宮腔球囊壓迫、Blynch 縫合、術后準備行介入治療等，如果剖宮產術中自體輸血參考異體紅細胞的輸注標準80g/L，可能導致術后輸注異體紅細胞的風險增高并造成術中的自體血資源的浪費；如設在100g/L，可能增加機體對術后再出血的耐受力，可能降低輸注異體紅細胞風險，但也可能增加輸注自體紅細胞的相關風險。根據WHO 的建議及既往經驗來說，健康產婦出血達到1000mL 是個生理性的拐點，即產婦的生命體征可能會受到影響，對于健康產婦來說，Hb 低于100g/L 診斷為貧血。出血量達到1000mL 左右一般可以達到225ml 離心杯自動清洗程序需要的紅細胞量。多數文獻報道，產后出血達800 ～1000mL 時即啟動自體血回輸[5-7]，但缺乏關于自體輸血閾值的研究。本結果顯示將自體血回輸閾值提高到100g/L 顯著降低了術后紅細胞的用量，減少了術中術后紅細胞的使用總量。

Megan 等[8]的研究中884 例產婦有189 例進行了自體血的回輸，平均回輸1.2±1.1 的自體血，其回輸標準是回收血液超過500 ～700mL 才進行下一步的離心洗滌過濾回輸，否則丟棄，沒有談到回輸閾值，及對異體紅細胞的使用的影響沒有說明。Teare 等[9]的研究顯示醫院分娩病人的異體紅細胞輸注率從1.8%下降到了0.8%，平均輸注量從3.3 個單位下降到1.9 個單位。英國的多中心隨機對照研究SALVO 試驗[10]是迄今最大樣本（n=3054）的隨機對照試驗，這份在26 個產科醫院實施的一項前瞻隨機對照研究，時間跨度為2013 年6 月—2016 年4 月。一組不使用自體血（1492 例），另外一組使用自體血（1498 例）。自體血組中50.8%進行了回輸，平均血量259mL。非自體血組異體紅細胞輸注率為3.5%，自體血組異體紅細胞輸注率為2.5%, 95% CI 0.42 ～1.01，P=0.05。該研究沒有發現剖宮產術中采用血液回收后對于異體輸血用量產生積極影響，值得注意的是研究中是否需要輸注異體紅細胞由各家參與醫院自行決定（輸注閾值），亦沒有提及自體血回輸的標準。大多數研究樣本中自體血回輸閾值、目標值都沒有明確說明，對于自體血減少術中異體紅細胞輸注率的影響沒有非常確切的研究結論。

本院前期報道[11]，所有自體血回輸閾值都設為100g/L,盡管術中異體紅細胞輸注率有所下降，但術后紅細胞輸注率并無顯著改變。結果可能存在時間偏倚的問題，時間先后不同，特別是跨度較大的情況下，除了干預措施外，還有其他一些因素可能影響到觀察指標，后一時間段的胎盤植入發生率為1.55%（270/17456），相較前一時間段的0.61%（69/11322），后一個時間段重癥的胎盤植入發生率明顯高于前一個時期（P ＜0.05）；而后一時間段所有胎盤異常（前置胎盤、胎盤植入和胎盤早剝）發生率（4.86%）是前一時間段（1.74%）的2.8 倍（P ＜0.05），胎盤異常等出血高危因素產婦的明顯增多，可能就抵消ICS 減少剖宮產產婦紅細胞輸注的作用。值得注意的是實施ICS 技術后術中紅細胞輸注率已經從1.5%降0.8%，而當前中國醫院產房沒有常備的O 型Rh（-）血液，不少醫院沒有自己的血庫，需要向中心血站申請用血，運輸血液路途中沒有優先保障需要花費大量時間，而術中大出血搶救生命時用血需求緊迫，自體血可以幾乎將患者所有出血回收并在最短的時間將自體血回輸給患者，對于保障產婦安全意義巨大。另外，自體血對于產婦術后嚴重貧血的情況也有改善，術后第一天Hb ＜80g/L 的產婦比例從11%降到3%。英國麻醉醫師協會提出了一些建議[12]，按照WHO的標準，大量的擇期或急診剖宮產孕婦都是貧血狀態，SALVO 試驗中兩組孕婦的血紅蛋白中位數約為118g/L 因而也是屬于貧血，自體血的輸注目標是在不輸注異體紅細胞的情況下讓產婦術后出院攜帶盡可能高的血紅蛋白，以更健康的狀態成功實現母乳喂養。

本文認為產科回收式自體輸血合理閾值為100g/L，術后異體紅細胞使用量下降，有效節約紅細胞資源，促進產婦康復，提高生存質量。