急性重型缺血性腦卒中支架型取栓裝置的應用進展

康殿貴 步文廣 錢坤

急性缺血性腦卒中（AIS）主要因多種因素造成局部腦組織血液供應障礙，進而造成腦組織缺血缺氧性壞死，進而表現為多種神經功能缺失癥狀，其發生率呈上升趨勢發展，其年齡逐漸年輕化，其致死率和致殘率均較高，使家庭負擔加重[1-2]。有關文獻資料顯示，急性缺血性腦卒中疾病需在時間窗內進行動脈溶栓、靜脈溶栓、機械碎栓等，時間窗內盡早治療效果顯著。在現今診斷和治療中，因患者不能充分認知此疾病，對醫院診斷技術、設備欠缺等知識認知度較低，進而在時間窗內到醫院就診，可以采取急診治療的患者人數較少，在全部患者中占比10% 左右，在發達國家中治療率占比為10% 左右[3-4]。因此研討超時間窗藥物、手術、血管介入治療方法均可使血管再通，具有較高的可行性，對挽救急性缺血性腦卒中患者的生命和遠期生存質量提升均具有重要應用價值[5]。

1 急性重型缺血性腦卒中概念

顱內外大血管急性閉塞、側支循環差造成的缺血性腦卒中存在相關臨床癥狀：（1）臨床癥狀十分嚴重，大部分數據證實此類缺血性腦卒中的NIHSS評分在8～10分之上。（2）病灶體積較大，如前循環病灶直徑在5 cm上，且跨過一個腦葉；后循環暫時無共識，其血管閉塞部位與病灶大小之間存在一定關系。（3）血栓負荷量較大，靜脈溶栓開通率較低，其大腦中動脈閉塞開通率在30% 左右，頸內動脈終端閉塞開通率在6% 左右，其基底動脈閉塞開通率在30% 左右。其主要因素為大血管閉塞多血栓負荷量較大，有關文獻[6-7]顯示血栓長度在8 mm之上，靜脈溶栓開通率達不到1% 。（4）保守治療效果較差，其惡性大腦中動脈梗死病死率在78% 左右，其基底動脈急性閉塞病死率高達80% ～90% 。以上幾點均屬于缺血性腦卒中搶救診療中的重點、難點、焦點，針對滿足以上4條的患者將其定為急性重型缺血性腦卒中疾病[8]。

2 溶栓治療

針對急性重型缺血性腦卒中患者梗死病灶的核心治療方法中最主要方法為改善循環，采取有效的改善循環方法有利于顱內閉塞大血管第一時間再通復流。相關研究均證實早期滿足血管再通情況，可改善急性腦卒中的預后效果[9]。靜脈溶栓時間窗逐漸由3 h擴展至4.5 h，但時間仍然較短。如之前敘述情況，靜脈溶栓對顱內大血管閉塞開通情況不佳。動脈溶栓可將時間窗延長至6 h，將急性大腦中動脈閉塞開通率提升到66% 左右，且開通時間為2.1 h，開通率需進一步提升[10]。

動脈溶栓針對血栓負荷量較大閉塞情況，以上不足十分明顯。對急性重型缺血性腦卒中患者采取藥物溶栓治療，不能有效避免時間窗窄、預后差、開通率低等情況[11]。

3 早期機械取栓裝置

美國食品藥品管理獲得批準，急性重癥缺血性腦卒中機械取栓裝置得到批準，為Mecri取栓器。主要因鎳鈦記憶金屬絲組成，機械取栓治療為急性缺血性腦卒中疾病治療的開始。此種裝置經穿越血栓微導管送至血栓尾端遠部，將微導管撤回，此裝置自行釋放表現為螺旋錐形，撤回此裝置可捕獲較多血栓[12]。經多次實驗證實采取Mecri取栓器開通閉塞血管，在發病8 h內急性缺血性腦卒中具有安全有效的價值。針對前瞻性非隨機研究證實早期采取X型Mecri取栓器，對發病8 h之內的患者，其開通率占比為46% 左右，其顱內大血管急性閉塞開通率占比為18% 左右。臨床上操作相關并發癥、出血率分別為7.1% 和7.8%[13]。血管開通和未開通患者在3個月后預后效果分別為46% 左右和10% 左右。將應用合并使L5型MERCI取雙裝置后，血管開通率占比為57.3% ，如加之動脈溶栓、其他機械開通均可使血管開通率提升，占比為69.5% 左右，臨床相關操作并發癥和癥狀性顱內出血概率分別為5.5% 和9.8% ，治療3個月后良好愈合率占比為36% ，病死率占比為34%[14]。

美國FDA批準第2個機械取栓裝置為Penumbra血栓抽吸系統，主要由灌注導管、分離器組成。主要方法為：先采取灌注導管脛骨血栓直至血栓遠端，緩慢將導管撤回，將血栓抽吸出來。少數病例需使用淚滴形分離器。現今有關此裝置的實驗逐漸更新。有關研究顯示，其血管開通率高達81.6% ，操作相關并發癥和癥狀性顱內出血率分別占比12.8% 和11.2%[15]。90 d后預后良好率占比為25% 左右，病死率占比為32.8% 左右。有關學者指出使用Penumbra再灌注導管抽吸血管開通率及良好預后率占比分別為81.9% 和45.5% 。與標準Penumbra系統相比較，此種抽吸方法技術十分簡便、開通器械花費較少、吸栓時間較短。針對目標血管直徑較大，便于裝置通過的近端逼得治療具有一定優勢。

有關研究證實得出，以上兩種系統在臨床應用中加之較高。但Penumbra和MERCI均不可實現裝置到位后立即復流。其MERCI操作十分復雜，具有較低的開通率[16]。

4 顱內支架裝置

顱內支架可滿足急性重型缺血性腦卒中閉塞血管即刻開通需求。有關研究顯示，針對急性缺血性腦卒中患者在搶救治療中直接使用相關顱內支架，可使血流得到重建。有關學者指出，針對使用藥物溶栓、Mecri取栓器、Penumbra血栓抽吸系統開通效果不佳的患者，需及時采取顱內支架裝置，可使開通率提升至95% 左右，有40% 的患者在治療后30 d其MRS評分在2分內，支架均可成功釋放，其癥狀性出血率占比為16%[17]。其支架置入后存在相關缺陷：（1）將異物植入；（2）長時間需使用單抗或者雙抗血小板治療；（3）急性期需采取雙抗血小板和抗凝治療，以往保守治療，其出血轉化率提升，重型缺血性腦卒中具有較高的出血風險；（4）置入顱內支架后，其有30% 左右血管出現再狹窄情況；（5）支架內形成血栓。以上缺點不可作為急性腦卒中治療首要方法，進而在溶栓或者取栓失敗后應用，屬于補救方法。在顱內原位血栓形成溶栓和取栓成功后，會出現重度狹窄的輔助方法[18-19]。

5 支架型復流取栓裝置

現今可完全回收支架型取栓裝置Solitaire AB/FR逐漸呈現在市面上，彌補以往傳統支架急癥治療置入存在缺點，進而將快速取栓和即刻復流結合，進而稱為支架型復流取栓裝置[20]。此裝置在開通效能和臨床結果進行大量取樣和臨床實驗，進而對不同取栓裝置治療急性重型缺血性腦卒中疾病的實驗結果進行分析，其裝置在搶救性開通中存在一定優勢。

5.1 Solitaire AB/FR

Solitaire AB及Solitaire FR支架結構相似，其注冊使用范圍存在一定差異。Solitaire AB支架注冊在顱內動脈瘤栓塞輔助治療中應用。在2008年首次將Solitaire AB/FR應用在急性缺血性腦卒中患者搶救中，Solitaire FR注冊后在急性缺血性安哦卒中疾病采取開通治療。Solitaire AB/FR主要因激光雕刻的閉環支架與附于鎳推送導絲組成，頭端屬于開放設計，直徑在4 mm和6 mm左右，輸送回收的微導管內徑分別為0.021 mm或0.027 mm。將支架穿越血栓微導管直至血栓尾端，將微導管撤回，其支架自行釋放，大部分閉塞血管均可進行開通復流，數分鐘后血栓對支架壁和支架內進行壓迫，使微導管和支架一起撤離，取出血栓。有關學者指出，使用Solitaire AB/FR取栓，89% 患者均可進行開通，支架釋放后50% 以上患者NIHSS評分在1分以下，3個月后預后效果較高[21]。有9% 左右的腦卒中患者存在操作并發癥。

有關試驗結果顯示，此種研究具有一定科學性，專門為患者制定熟悉的Solitaire AB/FR裝置，其Solitaire AB/FR存在充分證據在急性重型缺血性腦卒中疾病搶救中具有明顯開通價值[22]。同類型機械取栓裝置，采取Solitaire AB/FR取栓針對遠端血管損傷、遠端分支栓塞等治療存在一定風險性。有關研究人員顯示，Solitaire AB/FR屬于急性缺血性腦卒中治療裝置局限性研究中顯示以上裝置具有取栓次數多、支架永久置入后其移動困難[23]。

5.2 TREVO取栓裝置

TREVO屬于新型支架型復流取栓裝置，在急性缺血性腦卒中治療中應用效果較優。TREVO其直徑在4 mm、長度為44 mm的閉環支架組合，頭尾部各以10 mm長的半支架形成錐形過度，進而滿足更細遠端血管，其方法與Solitaire AB/FR類似。有關學者指出，TREVO裝置實施機械開通的急性重型缺血性腦卒中患者的相關研究初步結果，采取TREVO取栓裝置機械開通，其血管開通率占比為73% 左右。如聯合其他裝置或者靜脈溶栓其開通率在86% 左右[24]。

5.3 其他取栓裝置

改良結構支架型復流取栓裝置逐漸呈現，以上裝置在目前經初步臨床實驗和動物實驗，理論上改良結構相比于Solitaire AB/FR裝置涉及更加合理，進而可使血管開通率和預后效果予以提升。使用Aperio雜環設計，具有較高的柔軟性、較好的貼壁性、血栓固定穩定特點[25]。與Solitaire AB/FR相比，具有一定安全性。遠端閉合式籃網設計，新型復流取栓裝置安全性、療效均較優。

5.4 多模式開通方式

機械取栓裝置較高，其血管開通率主要針對近端大血管，其裝置本身設計的容積大小受限制，現今多數機械取栓裝置應用時需選取直徑在1.5 mm之上的血管，藥物溶栓針對發生在M2段遠端的血栓具有明顯效果。現今血管內治療主要依照機械取栓優點和藥物溶栓治療結合，針對頸內動脈末端閉塞、串聯閉塞、基底動脈閉塞等治療效果較優。Solitaire AB/FR等新興復流取栓裝置多模式治療的血管開通率較高。

綜合得出，急性重型缺血性腦卒中疾病搶救性診斷和治療屬于臨床重點和難點。Solitaire AB/FR屬于典型代表支架型復流取栓裝置，具有即刻復流、操作簡單、不需置入、開通率高、臨床預后較優的特點。少數裝置獲得循證醫學論證，此種裝置在急性重型缺血性腦卒中搶救開通中治療效果較優。支架型取栓裝置可將開通率提升，進而成為臨床面臨的主要問題。