上尿路結石微創治療的研究現狀及展望

羅欽瑞 陳洪波

從2 500年前第1例尿路取石術在希臘被報道，到現在尿路結石依然困擾著我們。泌尿系結石作為泌尿外科的常見疾病，多年以來一直位居泌尿外科住院患者的首位[1]。而我國泌尿系結石的總患病率為1% ～5% ，南方地區的患病率甚至高達5% ～10%[2]。因此，選擇合適的治療方式對尿路結石進行治療十分重要。隨著對上尿路結石治療研究的不斷深入，微創外科技術的飛速進步，上尿路結石的治療已由傳統的藥物、開放手術逐漸向微創化方向發展。本文就體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡、碩通鏡、經皮腎鏡4種微創技術進行綜述，為上尿路結石的治療提供參考。

1 體外沖擊波碎石術

體外沖擊波碎石（ESWL）是將體外產生的高能沖擊波以非接觸的方式聚焦于結石，然后將其碎成泥沙狀，通過尿道隨尿液排出體外而達到治療目的。ESWL的出現徹底改變了尿石癥治療需要依賴傳統開放手術的觀點，是尿石癥治療史上的創舉。

1.1 適應證

對于直徑≤20 mm腎盂、腎上、中盞結石及直徑＜10 mm輸尿管結石推薦ESWL進行治療[3]。

1.2 臨床療效比較

作為一種非侵入性微創手術治療方式，ESWL具有安全性高、操作簡便、無須住院、不需要麻醉、疼痛感輕等優點，正因為如此，ESWL在基層醫院的使用已相當普及。但是在上尿路大結石的處理上，ESWL碎石效果不如其他微創手術方式。陳興發[4]認為對于直徑＜10 mm的腎下盞結石，ESWL是一個不錯的選擇，但當結石直徑≥10 mm時，為了保證碎石效果，推薦經皮腎鏡和輸尿管軟鏡。同樣地，對于直徑≤10 mm輸尿管上段結石，ESWL碎石效果不錯，而當結石直徑＞10 mm時，經皮腎鏡和輸尿管軟鏡更合適[5]。

1.3 研究現狀

為了促進ESWL的推廣應用，治療前應用CT值來預測結石成分及ESWL療效，治療中采用階梯式增能和低能低頻碎石來減少ESWL并發癥，治療后通過物理震動來提高結石清除率（SFR）等技術應運而生。

ESWL療效受結石成分、硬度影響較大，而結石成分不同，CT值也不同，因此可以通過測定CT值來預測結石成分及評估ESWL療效。謝贊兵等[6]認為上尿路結石的CT值與ESWL療效密切相關，通過測定結石的CT值可以為結石的治療提供參考。呂文選等[7]認為對于CT值＜1 000 HU的結石推薦ESWL治療，而對于＞1 000 HU的結石建議行腔鏡治療。

雖然ESWL侵入性傷害少于其他手術方式，但其高能沖擊波給腎臟帶來的損傷不容忽視，而術中采用階梯式增能和低能低頻碎石可以減少對腎臟的損傷。階梯式增能是指進行ESWL時逐漸提高沖擊波的強度來擊碎結石，雖然階梯式增能不能顯著提高碎石效果，但可以減輕對腎臟損傷[8]。低能低頻碎石除了能夠減少對腎臟的損傷，還能夠提高SFR，與之對比，高能高頻碎石對腎組織損傷反而加重，而SFR并沒有得到提升[9]。潘旭霞等[10]認為當ESWL頻率為60次/min、90次/min和120次/min時碎石效果相當，然而隨著碎石頻率的增加，對腎臟的損傷程度也會隨之增加。

ESWL術后如何將碎石快速安全排出，提高排石率和排凈率，一直是臨床研究的熱點。臨床上常用的排石方法如藥物排石、體位排石、運動排石等均屬于被動排石，花費時間長，且排石效果欠滿意。依據振動及體位改變可促進結石排出的基本原理，我國自主研發出第一臺無創主動排石設備，即Friend-I型物理振動排石機（EPVL）[11]。EPVL不僅適用于ESWL術后的排石治療，還能應用于輸尿管鏡、經皮腎鏡等腔鏡手術術后的排石治療[12]。梁金等[13]認為即使是腎下盞結石，物理振動排石依然能有效提高結石的排石率且安全高效。

1.4 展望

隨著輸尿管鏡、經皮腎鏡等腔鏡手術的快速發展，ESWL的優勢正在逐漸縮小，因此，進一步提高ESWL的操作技術及技巧、優化結石患者的選擇、改善體外沖擊波碎石機的性能，從而擴寬ESWL的手術適應證、提高SFR、降低并發癥發生率，是ESWL未來發展的方向。

2 輸尿管軟鏡碎石術

輸尿管軟鏡碎石術常用中文名為“逆行腎內手術”（RIRS），也稱為“軟性輸尿管鏡手術”（F-URS）。通過人體自然腔道進入尿路，發現輸尿管結石或腎結石后，利用鈥激光將結石擊碎，避免了經皮腎穿刺碎石術對腎臟的損傷。

2.1 適應證

目前，我國專家共識認為RIRS適用于直徑≤2 cm的腎結石；雙腎直徑＜1.5 cm的結石；聯合經皮腎鏡治療復雜性腎結石；輸尿管上段結石；經皮腎鏡術后殘余結石；對于直徑＞2 cm腎結石，RIRS也可作為一種替代治療，建議分期手術[14]。

2.2 臨床療效比較

在上尿路結石的治療中，RIRS具有安全高效等優點。對于直徑≤2 cm腎結石及輸尿管上段結石，RIRS與PCNL均安全有效，而RIRS是通過自然腔道進行碎石手術，對患者創傷小，術中出血量少，術后并發癥發生率低，從而可以縮短住院時間。因此，對于直徑≤2 cm的上尿路結石，RIRS是一個理想術式[15-16]。

2.3 研究現狀

輸尿管鞘的置入，是否在術前預置輸尿管支架，選擇合適的手術體位是RIRS當前研究的熱點。

輸尿管鞘（UAS）的置入是RIRS手術過程中最重要的步驟之一，其優點在于：增加了輸尿管軟鏡的進鏡成功率；提高了SFR，縮短了手術時間；減少了對軟鏡的損壞和術后并發癥的發生，但在置鞘過程中，要警惕對腎臟及輸尿管的損傷。當輸尿管狹窄無法置入UAS時，可以留置輸尿管支架2周后再行手術[17]。

對于RIRS術前是否需要預置輸尿管支架一直存在爭議。術前常規留置一段時間輸尿管支架可以使輸尿管被動擴張，改善術中輸尿管條件；增加UAS置入成功率，減少術中球囊擴張器使用率；提高SFR；降低輸尿管損傷等并發癥發生率；降低再手術風險。當然支架置入也會引起患者不適、增加有創操作，延長住院時間，提升泌尿系感染率[18]。目前認為RIRS術前不必常規留置輸尿管支架，但對于初學者、結石負荷大、合并感染及基層醫院擴張設備不全的，術前常規留置輸尿管支架值得推薦[19]。

目前關于手術體位是否會影響RIRS臨床療效的相關研究較少。RIRS手術體位常采用截石位，而斜仰臥位下行RIRS同樣安全有效。鄧小林等[20]認為采用斜仰臥位碎石時，腎盞處于高位，腎盂開口處于最低位置，在重力作用下結石很容易墜入腎盂開口處進而順利排出體外，這大大縮短了手術時間、提高了SFR，值得推廣應用。

2.4 展望

雖然輸尿管軟鏡學習曲線較長、操縱復雜、手法靈巧，一定程度上限制了使用。但隨著一次性輸尿管軟鏡、雙通道輸尿管軟鏡、末端可彎輸尿管硬鏡、機器人輔助輸尿管軟鏡等一系列新技術設備的涌現，輸尿管軟鏡將在上尿路結石的治療中發揮更大的作用[21]。

3 碩通鏡碎石術

碩通鏡也稱負壓組合式輸尿管鏡，是近年來上尿路結石治療的一項新技術。它分為碎石鏡和標準鏡，手術中首先將硬性輸尿管通道鞘與標準鏡組合后，置入輸尿管及腎盂口進行觀察；然后退出標準鏡，留置硬性通道鞘；之后將硬性外鞘的末端與負壓吸引裝置連接，形成集合系統與負壓系統的密閉循環；最后從負壓系統的操作孔置入碎石鏡，利用鈥激光碎石。在碎石過程中清石也同步進行，彌補了傳統逆行輸尿管鏡“只碎不排”的弊端。

3.1 適應證

適用于上尿路結石的治療[22]。

3.2 臨床療效比較

與其他手術方式相比，碩通鏡具有碎石清石一體化，SFR較高；直視下進鏡，UAS置入成功率高；負壓主動吸引，腎盂內壓力較低，降低了術后發熱、膿毒癥等并發癥發生率；輸尿管軟鏡使用時間較短，減少了鏡子的損耗等優點[22]。張勝威等[23]認為碩通鏡與經皮腎鏡治療治療2～4 cm腎盂及腎上盞結石同樣安全高效，且碩通鏡住院時間更短、出血量更少。其原因在于：碩通鏡具有負壓吸引功能，能夠將術中結石粉末及時吸出，不僅讓手術視野更加清晰，還減少了結石碎塊被結石粉末埋沒而發生遺漏的可能；便于術后排石，提高了SFR；碎石清石同步進行，使手術效率得到提高，降低了分期手術可能。向小龍等[24]認為在輸尿管上段較大結石的治療上，碩通鏡具有SFR高、手術時間短、并發癥少、手術視野清晰等優點，雖然輸尿管鏡同樣可以應用于輸尿管上段結石的治療，但是其手術視野狹小，操作空間有限，對于輸尿管大結石，手術花費時間長，容易造成輸尿管黏膜損傷及結石逃逸。

3.3 研究現狀及展望

目前關于碩通鏡臨床研究數據來源單一，仍需要多中心、大樣本的數據進一步驗證。但隨著推廣應用，碩通鏡的有效性和安全性終將得到證明，其在上尿路結石的治療中也將發揮更大的作用。

4 經皮腎鏡碎石術

經皮腎鏡碎石術（PCNL）是在影像學定位下引導經皮穿刺進入腎臟集合系統，并通過擴張建立皮腎通道，使用超聲、氣壓彈道、激光等設備進入腎臟進行碎石取石。隨著研究的深入，PCNL開始廣泛應用于上尿路結石的治療中。

4.1 適應證

PCNL適用于直徑＞2 cm的腎結石，直徑＞1.5 cm的腎下盞結石，ESWL治療失敗的腎結石，有癥狀的腎盞結石或憩室內結石，鹿角樣腎結石，輸尿管上段結石梗阻較重或長徑＞1.5 cm的結石，輸尿管上段結石有息肉包裹和輸尿管迂曲，ESWL無效或輸尿管鏡手術失敗結石，解剖結構異常腎結石及特殊類型腎結石等[25]。

4.2 臨床療效比較

當前，治療上尿路結石的主流微創技術主要有經皮腎鏡和輸尿管鏡兩種途徑，因此兩者間臨床療效的對比十分有意義。周建軍等[26]認為PCNL和RIRS治療2～3 cm上尿路結石均安全有效，RIRS具有術后出血少、疼痛感輕、舒適度高、恢復快和住院時間短等優勢，而PCNL二期手術率及治療費用低于RIRS。兩種手術方式各有優劣，在選擇具體治療方式時，應將術者手術經驗與患者個人情況進行結合，采取個體化的治療方案。

4.3 研究現狀

由于在手術體位、定位方式、操作通道大小等方面缺乏規范標準及安全共識，使得PCNL在臨床應用過程中面臨許多難題。

PCNL常用手術體位有俯臥位與仰臥位。俯臥位具有操作空間大、腎臟活動度低、穿刺點選擇范圍大及不易損傷內臟等優勢；缺點是舒適性差，肥胖、心肺功能不佳者慎用。仰臥位優點有體位舒適，對心肺功能影響小；無須變換體位，手術時間相對較短；可以雙鏡聯合治療；鞘與水平面間的角度小，有利于結石碎片排出。不足之處在于穿刺空間有限、上盞穿刺具有挑戰性及通道擴張時容易導致腎臟移位[27]。總之，每種體位都有各自的優缺點，應當依據患者的特征和醫生的臨床經驗來選擇最合適的手術體位。

選擇準確的穿刺點、建立最佳的經皮腎通道是PCNL最為關鍵的步驟。最常應用于術中定位的技術是X線和超聲，X線具有定位準確、成像清晰、簡單易學、SFR高等優點；缺點為具有放射性、只能提供二維成像、無法辨認穿刺路徑上的組織器官、陰性結石穿刺效果不佳等。超聲具有無輻射、三維立體成像避免周圍臟器損傷、能顯示X線陰性結石等優點；不足之處在于清晰度不如X線、術后殘石率較高、全程監控困難、對操作者經驗要求高等[28]。術中超聲聯合X線定位，既發揮了超聲可分辨腎組織的特長，又結合了X線對結石成像清晰的優點，兩者可以相互取長補短，這將在今后的定位中發揮更大作用。

根據通道大小的不同，將PCNL分為標準通道PCNL、微通道PCNL（MPCNL）、超微通道PCNL（SMP）、超細通道PCNL（UMP）等[29]。陳奇[30]認為PCNL術后出血等并發癥的發生與通道大小密切相關，通道越小，并發癥的發生風險越低，但隨著通道的減小，會導致手術視野不佳，使手術時間延長、SFR降低。所以在安全性與效率間找到平衡，是通道大小選擇的重要依據。

4.4 展望

雖然PCNL在一些方面缺乏規范標準和專家共識，并且手術風險和并發癥發生率相對較高，但其碎石效果佳，在很長一段時間內PCNL都將作為上尿路結石，尤其是復雜性上尿路結石的一線治療方法。

微創時代的到來，為上尿路結石的治療帶來了更多的選擇，同時也帶來了抉擇上的困難。挑選合適的手術方式時，在保證碎石效果、減少并發癥的前提下，不僅要看結石的大小、位置、硬度，更要將術者臨床經驗與患者病例特點結合起來進行結合考量。相信隨著微創技術的不斷發展，未來上尿路結石的治療方式將更加“無創化”。