基于“針至病所”理論淺析針刺治療術后皮膚瘙癢癥

効迎春，羊璞，趙文勇，惠建榮,3*

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000;3.陜西省針藥結合重點實驗室，陜西 咸陽 712046)

外科術后皮膚瘙癢癥主要是因使用某些鎮痛或抗凝藥物，皮膚或者黏膜在接觸外源性過敏性物質而導致的一種變態反應性皮膚病，以全身泛發性瘙癢為主要癥狀，皮膚外觀無皮疹、紅腫、風團等原發性皮損，且不伴有發熱、畏寒等癥狀[1]。瘙癢易反復發作，環境溫度較高或伴出汗時加重，并伴有煩躁、焦慮、失眠等并發癥狀，嚴重影響了患者的生活質量及心理健康。據報道，皮膚瘙癢是術前或術后使用鎮痛、抗凝藥物最常見的副作用，發生率為62%～94%[2]。西醫治療雖有療效，但主要選用抗組胺類、免疫抑制劑等抗過敏藥物口服或皮質類固醇激素外用治療為主[3]，且服藥時有惡心及胃腸道不適、肝、腎功損害等不良反應，且一旦停藥癥狀常易反復發作。中醫藥治療主要以口服中藥、中藥熏洗、針刺、艾灸、穴位自血療法等以養血祛風止癢為主，療效確切，而針灸止癢相對于藥物更安全且無毒副作用。筆者通過“針至病所”理論指導治療術后皮膚瘙癢臨床療效顯著。“針至病所”理論是一種以針尖直刺病所達到以針調氣以治療疾病的針灸治療理論[4]，其理論來源于《靈樞·官針》篇，即“病在皮膚無常處者，取以鑱針于病所。病在分肉間，取以圓針于病所……”。術后皮膚瘙癢的發生與機體免疫力降低有關，針刺夾脊穴可通過調節神經-體液直達病所激發機體的免疫功能，提高機體的免疫力，從而拮抗瘙癢介質以抑制炎性反應，減輕并緩解瘙癢，達到“針至病所”的目的。

1 術后皮膚瘙癢病因病機

術后皮膚瘙癢屬“癢風”“風瘙癢”范疇。中醫學認為該病體虛不耐、營衛腠理不固為發病之本，外感六淫邪氣侵襲為發病之標[5]。術后機體虧虛，氣血虛弱，不足以濡養皮膚腠理致癢，如《丹溪心法》曰：“諸癢為虛。血不榮肌腠，所以癢也。”此外，風邪乘虛侵襲，與氣血相搏于皮膚而致皮膚瘙癢，如《諸病源候論》載:“風瘙癢者,是體虛受風,風入腠理,與血氣相搏,而俱往來于皮膚之間,邪氣微不能沖擊為痛,故瘙癢也。”患者體虛受風邪侵襲，則營衛失和、衛陽不暢，風邪入于皮膚不得疏散則瘙癢。經絡理論認為術后皮膚瘙癢的發生與經絡氣血虧虛、風邪乘虛襲絡、皮部受邪密切相關。患者術后氣血不足，經脈中氣血不足以濡養腠理皮膚，故見皮膚瘙癢、干燥。孫絡、浮絡多分布于體表，外邪侵襲雖始于皮膚，但可直入絡脈并阻滯絡脈，影響經脈的氣血運行，致氣血不足，無以濡養周身可見皮膚瘙癢。十二經脈的皮部處于機體的外層，易感外邪而發為本病。

現代醫學認為瘙癢的發生與機體免疫系統功能失調密切相關，是人體接觸過敏原后機體免疫系統反應呈過激狀態所導致皮膚瘙癢[6]。有研究表明術后使用嗎啡等鎮痛藥物所致的瘙癢是一種神經源性瘙癢，與激活5-羥色胺能系統中5-HT3受體有關[7]。5-HT3受體密度高，分布于脊髓背角淺層和三叉神經脊髓束核內。三叉神經脊核位于髓質表面，是面部感覺輸入的整合中心，也被稱為“瘙癢中樞”。5-HT3受體被激活后，可結合組胺、細胞因子、多肽類等多種瘙癢介質,將神經沖動通過脊髓丘腦束傳遞至丘腦到大腦皮層,引起瘙癢。另外瘙癢有其自己的初級傳入組胺敏感的C類纖維，并有其獨特的位于脊髓丘腦束的椎板神經元的“瘙癢選擇性”次級神經元。這些組胺敏感的神經元被自發活躍的寬動態范圍(WDR)或痛覺特異性(NS)神經元所抑制。鞘內嗎啡降低了WDR和NS神經元的活性，導致強直性抑制減弱，降低中樞瘙癢神經元的自發活動進而導致瘙癢。

2 針灸治療皮膚瘙癢的臨床研究

文獻記載了針灸治療皮膚瘙癢的原則及選穴，如《針灸大全》載：“浮風,渾身搔癢,百會一穴、太陽二穴、百勞一穴、命門一穴、風市二穴、絕骨二穴、水分二穴、氣海一穴、血海二穴、委中二穴、曲池二穴。”《勉學堂針灸集成·手臂》云：“凡痛癢瘡瘍皆屬心火也。臂內廉痛，皮癢，曲池、肺俞、脾俞，神門針、中脘針。”現代研究表明，針灸治療皮膚瘙癢具有顯著且持久的療效，通過刺激腧穴可通調經脈、調理氣血，調整機體的局部和全身氣機，使陰陽歸于平衡，臟腑趨于和調，進而達到“以外治內，扶正祛邪”的目的。徐致麗等[8]研究發現,疏風脫敏湯結合針刺療效確切，復發率低，遠期效果良好，針刺可有效降低過敏性皮炎患者炎癥反應、提高機體免疫力，改善過敏促進瘙癢恢復。魏小麗等[9]觀察針刺聯合恩再適穴位注射治療老年性皮膚瘙癢的療效，治療組采用針刺肝俞、腎俞、曲池等配合穴位注射恩再適，對照組口服枸地氯雷他定片，結果治療組總有效率達96.7%，對照組總有效率為73.3%。提示針刺治療優于口服西藥治療。王臣大等[10]觀察針灸治療尿毒癥皮膚瘙癢患者的療效，在加巴噴丁治療基礎上施以針刺治療，治療后患者皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，體內P、iPTH及組胺水平明顯降低，且治療效果優于單純服用加巴噴丁，其機制可能是針刺通過提高機體的免疫力進而激發機體的自愈能力，達到長遠止癢的療效。王薇[1]采用藥物注射術后嗎啡鎮痛致皮膚瘙癢患者的耳穴神門穴，結果表明耳穴注藥通過體液調節可提高機體的免疫力，并能增強針刺與藥物的協同性達到有效的止癢作用。

3 “針至病所”理論治療術后皮膚瘙癢

3.1 “針至病所”理論的內涵

“針至病所”針法屬于中醫外治法，從砭石療法發展而來，最早是以砭石按壓、點刺痛點以刺瀉瘀血而緩解病痛。“針至病所”針法在《內經》時較成熟，有了適應九種不同病變的“九刺”法、適應與五臟有關病變的“五刺”法、適應十二經不同疾病的“十二刺”法，但其治療理論未明確提出，明確提出是建立在辨證辨病及定性定位的基礎上，以針尖直刺或朝向病所，治療臨床血、痰、濕、液、皮、脈、肉、筋、節、骨之聚結疾病[11]。如焠刺法、刺燔針以取痹、經刺法刺大經結絡經分以解結、關刺法直刺左右盡筋上以取筋痹、毛刺法刺浮痹皮膚以取肌痹、恢刺法恢筋急以治筋痹等針法治療疾病皆為“針至病所”理論之體現。

“針至病所”理論是在辨證辨病、定性定位基礎上確立的，故選穴治療時應辨別病性、明確病位、依部定經、依經取穴。即首先通過分析疾病的病因病機辨其陰陽、表里、寒熱、虛實屬性，確定針灸治療方法及補瀉手法，如陽證、熱證多用針，陰證、寒證多用灸，虛證宜補、實證宜瀉等。其次明確疾病是在內的臟腑病還是在外的經絡肢節病。臟腑病根據臟腑辨證可辨其病在何臟何腑，進而選取原穴、背俞穴、募穴、下合穴等穴位治療，也可結合患病臟腑所聯系的經絡進行辨經定位，取其所屬經脈及其表里經脈或所過經脈的腧穴。如《靈樞·經脈》言：“是動則病……”及“是主某所生病……”，《針灸大成》載:“經脈所過，主治所及”，經絡肢節病可根據經絡辨證以辨經定位，選取與病癥相關聯經脈上的穴位治療。

3.2 “針至病所”理論的應用

筆者認為術后患者體質虛弱，免疫功能低下，正氣不足，難以抵御外邪侵襲而發病，辨病屬虛證，故針刺治療應以補虛扶正祛邪為主。夾脊穴在背部脊柱區，位于督脈與足太陽膀胱經第一側線之間，為督脈與足太陽膀胱經經氣外延重疊覆蓋之處。督脈總督一身之陽，為陽脈之海；足太陽膀胱經為諸陽之屬，六經之首，在十二經臟腑中陽氣最旺盛。故針刺可同調二經，通過針刺的激發和推動可有效調節局部氣血輸注與臟腑功能，振奮二經乃至全身之陽氣；另夾脊穴毗鄰五臟六腑及足太陽膀胱經背俞穴，足太陽膀胱經背部腧穴經督脈經氣的支配對臟腑功能活動起調節作用，故針刺可通過通調五臟六腑之氣血進而提高機體的免疫力，使正氣恢復得以祛除并抵御外邪，達到“針到則氣到、以針調氣”直達病所從而發揮補虛止癢的治療作用。現代醫學研究表明，夾脊穴附近分布有脊神經的后支，針刺可刺激脊神經后支的傳導進而調節感覺功能治療皮膚瘙癢；且夾脊穴的深層分布有交感神經干，其節段性與脊背神經節段支配相重疊，而針刺可發揮神經體液調節的作用，即通過針刺夾脊穴刺激交感神經干，進而正性調節下丘腦-垂體-腎上腺軸使腎上腺素分泌增加，調整自主神經興奮性并減少炎癥介質釋放使皮膚瘙癢減輕并改善[12]；同時，針刺夾脊穴可刺激局部血管網而改善機體血液循環，改善供血環境而減輕皮膚瘙癢[13]。因此，通過針刺夾脊穴可直達病所進而治療術后皮膚瘙癢。

4 病案舉隅

患者王某，男，40歲，2018年11月8日初診。主訴：全身泛發性皮膚瘙癢3日余。發病初期皮膚瘙癢呈間歇性，僅局限于一處，后逐漸延至較大范圍，擴及全身，常呈持續性，甚至奇癢難忍，以夜間為著，嚴重影響生活及睡眠質量，遂來就診。追問病史患者既往無藥物、食物及其他過敏史，患者自訴因摔傷致右股骨干骨折，于3個月前在我院硬膜外麻醉下行“右股骨干骨折切開復位內固定術”，術后應用低分子右旋糖酐注射液靜脈滴注后出現廣泛性全身性皮膚瘙癢、干燥脫屑，瘙癢進行性加重，停用低分子右旋糖酐后癥狀減輕。現癥見：全身泛發性皮膚瘙癢伴皮膚干燥脫屑，尤以胸背部較著，出汗、衣服摩擦時可誘發或加重瘙癢，瘙癢劇烈時似有千萬條蟲咬狀，奇癢難忍，且夜間加重，搔抓后未見明顯緩解，伴神疲乏力，睡眠欠佳，大便較干，小便正常，舌質淡，苔薄，脈細濡。查體：全身可見皮膚瘙癢、干燥脫屑，尤以胸背部較著，可見抓痕，未見皮疹、紅斑及風團；皮膚劃痕試驗陽性。

西醫診斷：皮膚瘙癢癥。中醫診斷：癢風病，辨證：血虛風燥型。治療方法：補虛扶正、養血祛風。選穴：雙側夾脊穴。針刺方法：患者取俯臥位，穴位局部皮膚用75%酒精常規消毒，選用規格為0.30 mm×40 mm的毫針斜刺夾脊穴，即針尖以45°或75°向脊中線快速刺入并緩慢進針12.5～25 mm，輔以提插及捻轉補法以促進針下得氣，出現局部酸麻重脹的感覺為度，留針30 min，10 min行針1次。5次治療而愈，局部皮膚已不瘙癢，膚色已基本正常，皮膚劃痕試驗陰性，患者夜能入寐，隨訪多次未見復發。

按語：本病案系術后機體正虛，呈易敏狀態，氣血虛弱而發為本病。氣虛則衛外不固，易受風邪侵犯，血虛則肌膚失養，化燥生風，風邪阻滯肌膚腠理而皮膚瘙癢。陽氣外虛則多汗，汗出當風、風氣搏于肌肉則誘發或加重瘙癢。《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚……夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也”，故皮膚瘙癢多在夜間加重。氣虛不固則神疲乏力，血虛不能潤腸則大便較干，舌淡、苔薄、脈細濡為氣血不足之虛證舌脈征象。取夾脊穴淺刺可直達病所以扶陽固表、補虛扶正，提高機體的免疫力，進而達到長期預防并改善皮膚瘙癢的目的。

5 小結

術后皮膚瘙癢系機體過敏反應，目前西醫治療多以氯雷他定等抗過敏治療，存在胃腸道、肝腎功能損害、藥物依賴性等不良反應。針灸治療該病療效顯著且不良反應較少。術后皮膚瘙癢的發生與機體免疫力降低有關，針灸通過刺激腧穴可調整機體的局部和全身氣機，使陰陽歸于平衡，臟腑趨于和調，進而達到“以外治內，扶正祛邪”治療該病。此外，針刺夾脊穴直達病所，通過神經-體液調節激發并提高機體的免疫功能，從而拮抗瘙癢，達到“針至病所”治療該病的目的。