基于“脾主思藏意”探討補中益氣湯在橋本甲狀腺炎中的應用

陳思維,高天舒

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

橋本甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎中一種常見類型，也是當前導致甲狀腺功能減退尤為重要的原因。本病病因及機制當前尚未明確，在發病初期，患者常無癥狀，但也有患者可出現頸前腫大明顯等甲亢癥狀，并隨病情遷延最終發展為甲減[1]，本病以抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性為主要特征，其發病人數在我國有上升的勢頭，占全國總人口的1.6%左右，且成年女性患病人數遠超于男性[2]。從中醫角度而言，橋本病屬“癭病”或“虛勞”范疇，古代文獻中對其并無記錄，但究其病理改變實質多是在情志、飲食等諸多因素共同作用下，導致痰濕、瘀血等病理產物凝結頸前而發病，而這些病理產物產生的源頭多與脾的功能失常密切相關。本文從“脾主思藏意”角度出發，探討補中益氣湯在橋本甲狀腺炎中的應用，為臨床治療拓寬思路。

1 脾主思藏意的含義

1.1 脾主思的含義

《說文解字》中“思”有思念、考慮、思量等意思，《黃帝內經》中關于“思”的記載有25處，可大體歸納為兩類，一指認知，二指情感，脾主思首見于《素問·陰陽應象大論》，其中的“思”實指情感而言，譯為思慮、思念。金元時期，以劉河間等為代表的醫家又將《內經》中五志概念進一步闡述，《素問玄機原病式》云：“五藏之志者，怒、喜、思、悲、恐也”。說明思和怒喜悲恐同屬人體情志變化。諸情由思出，思屬脾，主宰四時、四方，為各類情志產生的基礎，其中喜的情緒被認為是思而肯定所產生的；悲的情緒被認為是思而惆悵所產生的；怒的情緒被認為是思而否定所產生的；恐的情緒被認為是不及思索所產生的[3]。由此可見，思以脾來釋，更能體現情志變化與五臟之間的相互聯系，脾亦為全身氣機之要，通過調節“思”進而調節其他情志的穩態，深刻詮釋在五臟疾病發生及情志產生之時，脾主思功能起著不可或缺的作用。

1.2 脾藏意

《素問·宣明五氣篇》開創先河，首提“脾藏意”理論，而細查《內經》原文關于“意”的記載有76處之多。王冰在《黃帝內經素問》中注曰：“意，記而不忘者”，可見意有記憶之義。吳崑在《黃帝內經素問吳注》中解釋脾藏意之時認為“心之意念謂之意”，說明意也有思維之義。脾的生理功能正常與否，往往直接影響著人體思維與記憶功能的運行[4]。從另一方面來看，《靈樞·本神》云：“脾藏營，營舍意”，營指營氣，即脾胃運化的精微之氣，在脾氣的推動下運行布散全身，達到以“營”養“意”之效，且營可化而為血，以營養機體。因此可以看出脾藏意是基于脾主運化功能，只有脾氣健運，氣血充盛，人體才能正常行使思維、記憶等功能。

2 基于“脾主思藏意”探討橋本甲狀腺炎的發病機制

2.1 “思傷脾”致病

《黃帝內經太素》云：“憂愁所在皆脾也。”橋本甲狀腺炎常多發于女性，平素時有思慮不斷，憂愁不倦的表現，而這些情緒變化往往會成為阻礙脾氣運化的導火索，進而導致脾氣虧虛，影響機體正常生理功能，故可出現乏力倦怠，不思飲食，表情淡漠等臨床癥狀。由此可見脾主思與脾主運化功能息息相關。唐紅教授[5]認為橋本甲狀腺炎的病因多責之思慮太過，其病位主要在脾，立足于脾虛治療本病，初期以理氣化痰為主，后期以健脾益氣為要。唐漢鈞教授[6]基于“百病皆由脾胃衰而生”的觀點，也認為由于現代生活節奏過于緊湊，人們生活壓力日漸增大，思慮太過，傷及中土之氣，日久運化無力而發本病。故把橋本甲狀腺炎的病根歸結于脾虛。

2.2 “脾不藏意”致病

“意”藏于脾內，決定著思的外在表現，也是脾主運化功能的進一步體現。若脾不藏意，一則影響“思”的表現，出現因思致病，或因病致思，故思緒不寧，記憶力下降等一系列因“思”而起的癥狀常體現在橋本甲狀腺炎患者的身上；二則導致脾失健運，不得以“灌注四旁”，機體水液在運輸過程中受阻，水停成濕，聚成痰；而脾為人體氣血生化的源頭，若因脾不藏意，導致氣虛不健，血液輸布異常，瘀血就此產生，最終痰濕、瘀血停滯頸前而發本病。臨床研究發現[7]，橋本甲狀腺炎患者尤易出現脾虛癥狀，即使在臨床癥狀不明顯的甲功正常期，也常有神疲、乏力、納差等脾虛之象，更說明臨床治療本病應首當健脾。

2.3 其他機制

2.3.1 免疫因素

“四季脾旺不受邪”的功能與機體免疫調節系統有著異曲同工之妙,大量研究闡明，免疫功能下降是脾虛型患者常見的臨床表現之一[8]，其中細胞免疫在整個免疫機能占主導地位，橋本甲狀腺炎的發生與轉歸T淋巴細胞及其表面的CD4+、CD8+細胞亞群息息相關[9]，且Th1、Th2、Th17等相關細胞因子也在橋本甲狀腺炎中起舉足輕重的作用[10]。不僅如此，Th22也參與其免疫介導，主要是通過分化出Th17、IL-22、IL-6等細胞，進而產生能夠誘導并強化機體局部炎癥反應的IL-17細胞，最終促使橋本甲狀腺炎的發生與加重[11]。

2.3.2 腸道菌群

中醫“脾”與腸道菌群密切相關，如脾氣虛則會導致腹脹、食少、泄瀉等癥，與腸道菌群紊亂極為相似。《脾胃論》強調“內傷脾胃，百病由生”，指出了在疾病產生的過程中，脾胃功能有著不可或缺的重要性，這可能也與腸道菌群紊亂致病有著異曲同工之妙。因此腸道菌群穩態是脾主運化功能的關鍵保證[12]。迄今為止，雖然橋本甲狀腺炎與腸道菌群的聯系尚未確定，但有研究表明，ZHAO等[13]收集16例正常人糞便與28例甲功正常的橋本甲狀腺炎患者糞便進行比較，結果表明甲功正常橋本甲狀腺炎患者腸道微生物結構改變明顯，其中厚壁菌門比例顯著增加，而變形桿菌門和擬桿菌門比例降低，說明橋本甲狀腺炎患者腸道菌群狀態較正常人相比明顯失調。

3 補中益氣湯加減治療橋本甲狀腺炎

3.1 健脾益氣為橋本甲狀腺炎主要治法

吾師高天舒教授認為橋本甲狀腺炎的發生以脾氣虛弱為基礎，其病理產物以痰濕、瘀血為要。從中醫藏象學說而言，脾主運化，為氣血生化之源，脾旺則氣血生化有源，脾不旺則“四肢不用，五臟不安”；且脾為生痰之源，情志、飲食、外界壓力等諸多因素影響機體脾的功能，導致脾虛不運，進而生痰生瘀，痰瘀不化，互結于頸部，故可導致本病的發生；從人體經脈循行角度而言，足太陰脾經走行正經過人體甲狀腺所處部位，由此可知脾虛與本病的發生必有密切聯系，這也是吾師在臨床治療時以健脾益氣為主的原因。張介賓在《景岳全書》中曾云：“善治脾者，能調五臟”，說明機體正氣充盈與否，有賴于脾的調節，脾安則五臟安，臨床以健脾益氣為治療法則。有Meta分析表明[14]，對于橋本甲狀腺炎應用健脾益氣為主的湯劑聯合優甲樂治療比單純應用優甲樂效果更佳，在改善患者甲狀腺腫大、疲乏無力等臨床癥狀方面有顯著優勢，還能明顯降低甲狀腺自身抗體TGAb、TPOAb水平，說明在臨床上從脾虛入手治療橋本甲狀腺炎確有其效。邵迎新教授[15]認為橋本甲狀腺炎的病機為正氣虧虛，且結合體質學研究[16]，甲功正常期的橋本甲狀腺炎患者以氣虛質多見，因脾為后天之本，故尤以脾氣虛為主，治療時多選用以黃芪為君的方要，能明顯調節患者自身抗體水平，改善患者免疫失衡狀態。

3.2 補中益氣湯在橋本甲狀腺炎中的應用

補中益氣湯最先于《內外傷辨惑論》，被認為是治療脾氣虛的基礎方，方中以黃芪為君，因其性甘溫，故臨床用量較大。《湯液本草》云：“黃芪，為上中下內外三焦之補藥”，突出黃芪補氣健脾之功效。李杲主張“有胃氣則生，無胃氣則死”，認為人之元氣為一身之本，脾胃為元氣之始，故在治療時常以黃芪為君藥，并配以白術、人參之類補氣之品。岳美中[17]把黃芪、白術、人參稱為“補中益氣之三把斧”，配以當歸補血和營，陳皮健脾和胃，使補不壅滯，佐以少量柴胡、升麻使清陽升，脾氣健，最后配以甘草調和諸藥，又助芪、參、術補中益氣。

本團隊前期[18]曾以內服加減補中益氣湯聯合優甲樂，外用愈癭二號方局部外敷治療30例橋本甲狀腺炎患者，并選取對照組30例僅給予優甲樂治療，療程結束后，補中益氣湯組有效率遠超對照組，達到93.3%，且患者臨床癥狀明顯緩解，甲狀腺功能得以改善。在此之后，夏仲元教授[19]也提出橋本甲狀腺炎多由先天稟賦不足，后天勞傷耗氣所致，病性屬本虛標實，故在治療時提出了扶正消癭八法，其中把益氣消癭法做為治療本病的首要大法，曾以加減補中益氣湯治療橋本甲狀腺炎甲減期患者，療效顯著。武明東[20]以補中益氣湯治療70例橋本患甲狀腺炎者，并將其分為早、中、后3期，其中予補中益氣湯加減治療早、中期各15例患者，并將剩余后期患者，隨機分為對照組和治療組各20例，對照組僅予左甲狀素鈉治療，治療組在此基礎上加以補中益氣湯，結果顯示在補中益氣湯無論在本病的早、中、后期均有較好的治療效果，其中在早、中期更為明顯，后期單純西藥治療效果遠不如結合補中益氣湯的療效。

除上述用補中益氣湯為主方治療橋本甲狀腺炎外，還有醫家以其他補脾方劑入手進行治療，如劉文麗[21]等治療106例橋本甲狀腺炎患者，依據治療方案，治療組54例予自擬健脾消癭湯(以黃芪為主藥)配以西藥醋酸波尼松片，對照組52例僅予西藥治療，結果顯示治療組效果更佳，有效率達81.48%，其可通過調節Th1/Th2細胞，降低TGAb的細胞毒作用，從而抑制病情發展。王莞秋[22]等根據黃元御主張的“一氣周流”理論，認為在治療橋本甲狀腺炎時應以補中土脾胃以調節氣機升降為主，從而使肺胃右降得當，肝脾左升合理，中氣環行全身，則病得愈。黃元御據此理論創名方“柴胡芍藥湯”沿用至今，臨床還常以此方作為治療癭病的主要方劑之一。趙麗[23]等在治療橋本甲狀腺炎時，采取分期治療的手段，根據病情進展情況分為三期，早期予芪夏消癭合劑加減，甲亢期予調癭合劑加減，甲減期予芪芍消癭合劑，凸顯了補脾益氣法，無論是本病無癥狀期，還是甲亢期，亦或是甲減期，均有顯著的治療效果。

3.3 藥理學研究

黃芪[24]中所含的黃芪多糖，使機體免疫功能被促進，推動脾臟漿細胞增生，從而加快抗體的合成，提升免疫調節效果，從而治療橋本甲狀腺炎。有研究[25]將補中益氣湯中黃芪、甘草兩味藥的主要成分進行對比，還比較了二者對脾虛大鼠免疫功能作用的強弱，結果表明黃芪作用更優。白術多糖、人參多糖[26]均能使機體免疫調節機能被促進，這可能是白術和人參能夠治療自身免疫性疾病的機制之一。甘草中的甘草酸、陳皮中的橙皮苷，二者共奏抗氧化、抗炎、免疫調節之效[27]，且方中藥物配伍可明確影響甘草酸及橙皮苷在方中含量。而從治療的作用機制角度講，柴胡的主要提取物[28]為柴胡多糖及柴胡皂苷等，可通過降低患者TGAb、TPOAb水平，調控Th1、Th2、Th17以及Treg等細胞因子，調節T淋巴細胞及相關亞群保持穩態以及控制TLRs通路、NF-kB、TGF-β通路、MAPK/NF-kB通路等進一步來共同改善機體免疫系統。也有研究表明[29]相較其他佐藥而言，補中益氣湯中的升麻和柴胡能夠更好的改善脾虛型小鼠的疲勞狀態，對于免疫調節及胃腸功能推動等都有較大貢獻。

3.4 實驗研究

團隊課題組[30]前期以補中益氣湯為主方加減治療自身免疫性甲狀腺炎小鼠，研究結果發現，治療后的AIT小鼠甲狀腺淋巴細胞浸潤水平明顯降低，體內免疫紊亂狀態得以改善。同時發現該方藥還可通過抑制miR155-SOCS1軸的反饋性，使信號傳導通路JAK2/STAT3被調節，達到影響Th17分化的目的，以此來提升AIT小鼠的免疫功能，起到良好的治療效果。也有研究表明[31-32]補中益氣湯可調控大鼠IL-17和RORγt基因表達，從而進一步控制Treg/Th17等相關細胞的穩態結構，起到優化大鼠甲狀腺功能，減低TGAb、TPOAb抗體的作用，還可降低大鼠甲狀腺被淋巴細胞浸潤的程度，效果斐然。

4 總結與展望

《內經》所述“脾主思藏意”理論是橋本病從脾論治的主要依據之一，思傷脾，脾不藏意，導致脾失健運是橋本甲狀腺炎發生的導火索，故臨床治療本病應從脾入手，將補脾益氣法作為準則，以補中益氣湯為主方治療，使脾氣得健，氣血充盈，正盛邪去，則病得愈。因此重視從脾的角度治療橋本甲狀腺炎，為臨床治療拓寬了思路。