毫火針針刺結筋病灶點聯合徒手淋巴引流治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床研究

張金朋，王亞楠，宋君瑤，李宏玉，朱路文，唐強，關瑩，劉凱，陳慧杰*

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又稱為反射性交感神經營養不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSDS)，或歸納為復雜性區域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS)I型，是卒中后最常見的并發癥之一，最常見于發病后3個月內，其發病率可達12.5%～70.0%[1-2]，僅有20%的患者能夠恢復之前的功能[3]。其主要表現為患手突然浮腫疼痛及肩關節疼痛，并使手功能受限。因疼痛較重，后期常出現手部肌肉萎縮甚至攣縮畸形，不同程度的阻礙了患者的康復，同時對患者的身心健康造成了嚴重影響。SHS一般分為急性期、營養障礙期和萎縮期，其病因及發病病機仍不十分明確，對于本病應早發現、早診斷、早治療，避免病情進一步加重，減少殘疾及殘障的發生。臨床中治療SHS多采用綜合對癥治療，治療手段多樣，療效多不理想，故尋求操作簡便、療效顯著、作用持久的綜合療法仍為主流研究方向。徒手淋巴引流作為新興現代康復技術，對預防與治療水腫具有顯著療效，已經在臨床實踐中得到認可及應用[4]。SHS屬于中醫“痹證”范疇，大量研究證實本病是針灸療法的優勢病種[5-6]。研究證實火針治療SHS療效顯著、簡便廉驗、安全性高[7]。本研究采用傳統康復方法與現代康復技術相結合，即毫火針針刺結筋病灶點聯合徒手淋巴引流治療卒中后SHS取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2021年3月黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院康復醫學科收治的腦卒中后SHS患者72例，其中男患51例，女患21例；腦梗死56例，腦出血16例。按照隨機數字表法分為觀察組(36例)和對照組(36例)。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組SHS患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

符合中華醫學會第四屆全國腦血管學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腦卒中的診斷標準[8]，并經頭CT或MRI確診為首次發病的卒中患者。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中“風痰瘀阻”證候辨證標準。主癥為肩部疼痛，同側手腕、手指腫脹、疼痛，關節活動受限；次癥為半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈目眩，痰多而黏；舌脈,舌質淡或暗淡，舌苔白或白膩，脈弦滑。具備主癥≥2項且次癥≥4項，結合舌苔脈象、起病誘因、先兆癥狀等即可確診。

1.2.3 肩手綜合征診斷標準

符合中國康復研究中心所制定的肩手綜合征診斷標準[10]：患有腦血管病，患側肩部疼痛、活動受限，多伴有皮膚潮紅、皮溫升高，可伴有肘、腕、手指疼痛，活動受限；局部無感染、外傷，無周圍血管病。根據病情演變及臨床癥狀可分為三期：Ⅰ期為急性期，Ⅱ期為營養障礙期，Ⅲ期為萎縮期。

1.3 納入標準

①符合上述西醫診斷標準，中醫病類診斷中輕型及普通型診斷標準，且分期為肩手綜合征Ⅰ期；②首次發病者；③年齡40～80歲；④病程為3個月內；⑤患者自愿接受治療，并簽署知情同意書；⑥本研究通過院倫理委員會批準。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準者；②短暫性腦缺血發作；③存在認知障礙、意識障礙或精神病患者；④妊娠期及哺乳期患者；⑤發病前存在肩手功能障礙，及其他原因導致的肩手功能障礙者；⑥合并嚴重的心、肝、腎等重要器官疾病者；⑦合并嚴重的傳染病、血液系統及呼吸系統等疾?。虎嗪喜⒅車窠洸∽冋?；⑨臨床研究資料不全者。

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療

兩組患者均給予藥物治療控制原發病，如降顱壓、營養支持、神經保護、改善腦循環、血壓控制、血糖控制與血脂調節等；并給予常規康復治療，如良姿位擺放、運動療法、作業療法、物理因子療法、心理咨詢及健康宣教等。

1.5.2 對照組

在一般治療的基礎上施行徒手淋巴引流治療，具體操作方法如下：選擇安靜舒適的環境，患者取仰臥位，保持身體放松，治療師指導并幫助患者進行腹式呼吸訓練，控制呼吸節奏，保證吸氣與呼氣時長比值在1∶2左右；然后進行手法操作，操作過程中要求患者進行腹式呼吸，首先通過靜止圓手法激活雙側頸部淋巴結，壓力約30 mmHg，頻率約1s/次，再向終池、腋窩淋巴結等區逐步激活淋巴管道，再按照患側手部—前臂—上臂—腋下—肋間區—頸部—鎖骨下—健側頸部及鎖骨下進行淋巴引流。徒手引流治療1次/d，每次20 min，治療療程為3周。

1.5.3 觀察組

在對照組治療基礎上加用毫火針針刺結筋病灶點治療。選穴參照《中國經筋學》[11]中治療肩手綜合征結筋點：肩峰、天髎次、天宗次、肩內陵次、肩痛點次、臑會次、肩髃次與肩髎次。肩峰在肩外側，當肩峰端處；天髎次在背部，當肩胛內上角；天宗次在肩背部，正當崗下窩中；肩內陵次在肩前部，當肱骨結節間溝中；肩痛點次在肩背部，當肩胛骨腋緣上份；臑會次在臂外側，當三角肌后束下份處；肩髃次在肩部，肩峰前方鎖骨外端三角肌前束抵止處；肩髎次在肩后側，當三角肌后束于肩胛岡抵止處。操作方法：患者取坐位或側臥位，充分暴露患肩，常規碘伏消毒，75%乙醇脫碘，并在結筋點涂上萬花油，選用賀氏火針(規格：0.40 mm×35 mm，北京珞亞山川醫療器械有限公司)，在酒精燈上燒至通紅白亮時，快速刺入結筋點，隨即快速拔出，針刺深度因局部肌肉肥厚程度而異，每個結筋點刺1～3針，出針后干棉球按壓針孔，保持針孔干燥，避免針孔沾水，注意保暖，隔日1次，共治療11次。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]制定療效量化評分表，主癥(肩部疼痛，同側手腕、手指腫脹、疼痛，關節活動受限)與次癥(半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈目眩，痰多而黏)根據癥狀無、輕、中、重分別賦0分、3分、6分、9分與0分、1分、2分、3分，舌脈(舌質淡或暗淡，舌苔白或白膩，脈弦滑)根據癥狀無、有分別賦0分、1分，分值越高表示癥狀越重。

1.6.2 病情程度評價

采用肩手綜合征評估量表(SHSS)評分[12]，包括感覺、自主神經和運動三部分，分值0～14分，分值高低與功能障礙程度呈正比，分值越高表示損傷程度越重。

1.6.3 水腫程度測定

采用水腫分級評分[12]，0分為無腫脹；2分為腫脹不輕度，關節周圍軟組織凹陷變淺；4分為腫脹較明顯，皮膚皺紋變淺，甚至消失，并可見指壓性凹陷；6分為嚴重水腫，腫脹顯著，皮膚繃緊發亮，皺紋消失，關節腫脹或積液高出鄰近骨突部。分值越高表示水腫程度越重。

1.6.4 疼痛程度測定

采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分[12]，評價患肩前屈、后伸、內收、外展、內旋及外旋疼痛程度，分值0～10分，0分為無痛，10分為極痛，分值越高表示疼痛程度越重。

1.6.5 上肢運動功能測定

采用上肢Fugl-Meyer功能量表(FMA)評分[12]，包括33項，每項分值0～2分，最高分66分，分值越高表示功能越好。

1.6.6 生活質量評價

采用腦卒中專門化生活質量量表(SS-QOL)評分[13]，包括12個領域，49個條目,每條分值為1～5分，得分越高說明生存質量越高。

1.6.7 檢測指標

空腹抽取靜脈血，離心機離心提取血漿，應用酶聯免疫吸附法于治療前后分別進行降鈣素基因相關肽(CGRP)、一氧化氮(NO)、內皮素-1(ET-1)水平檢測。

1.7 療效判定標準

主要依據《偏癱的現代評價與治療》[14]中有關療效評價標準擬定，①基本治愈：關節腫痛消失，活動基本正常，未見手部肌肉萎縮，SHSS評分減少>90%；②顯效：關節腫痛顯著減輕，活動輕度受限，手部肌肉輕度萎縮，SHSS評分減少60%～89%；③有效：腫痛減輕，活動明顯受限，手部肌肉萎縮，SHSS評分減少30%～59%；④無效：未達到以上有效標準。

1.8 統計學分析

2 治療結果

2.1 兩組治療前后中醫證候積分和SHSS評分比較

治療后兩組中醫證候積分和SHSS評分較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組較對照組評分降低更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SHS患者中醫證候積分和SHSS評分比較

2.2 兩組治療前后水腫分級評分、VAS評分及FMA評分比較

治療后兩組水腫評分、VAS評分較治療前明顯降低，FMA評分較治療前明顯升高，且觀察組改善程度優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SHS患者水腫分級評分、VAS評分及FMA評分比較

2.3 兩組治療前后SS-QOL評分比較

治療后兩組SS-QOL評分較治療前明顯升高，且觀察組評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SHS患者SS-QOL評分比較分)

2.4 兩組治療前后CGRP、NO、ET-1水平比較

治療后兩組CGRP與NO水平較治療前明顯上調，ET-1水平較治療前顯著下調，且觀察組對各項指標改善程度明顯優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組SHS患者CGRP、NO、ET-1水平比較

2.5 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為97.22%，明顯高于對照組總有效率80.56%(P<0.05)。見表6。

表6 兩組SHS患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

腦卒中是危害中老年人的常見病及多發病，具有發病率高、死亡率高、致殘率高及復發率高等特點，近些年其發病有年輕化趨勢，給患者、家庭及社會帶來了沉重負擔和影響。腦卒中后常伴隨一系列并發癥，其中SHS已成為僅次于跌倒和精神錯亂的第三大并發癥。SHS發病機制尚未明確，可能與交感神經系統功能障礙、肩手肌肉泵功能障礙或局部組織炎癥與損傷等因素密切相關，目前普遍認為是多重因素共同作用所致[15]?，F代醫學治療SHS多采用康復治療、物理因子療法、藥物治療、星狀神經節阻滯及手術等治療，療效存在一定局限性，且存在藥物副作用大、手術危險性高、作用不持久、患者依從性差等問題。中醫學多采用針灸、推拿、中藥內服及中藥外用等治療，具有療效持久、簡便廉驗、綠色安全等優勢。相關學者對近10年來卒中后SHS的研究成果進行分析總結，證實了應用不同的治療手段聯合治療SHS療效更優[16]，但目前臨床中仍缺少簡便廉驗、作用持久、統一規范的治療手段及評判標準。

腦卒中后SHS屬于中醫學“中風病”及“痹證”范疇，《針灸甲乙經》有云：“偏枯，臂腕發痛，肘屈不得伸手……手不可舉重，腕急”。又有《針灸大成》曰：“中風腕酸，不能屈伸，指痛不能握物?！睂Ρ静〉呐R床特征進行了充分描述。中醫認為本病多為本虛標實之證，本虛為肝腎不足、氣血虧虛，標實為氣血瘀滯、痰濕內停。本病多因邪盛正衰，陽氣不足，氣血運行不暢，氣血虧虛致瘀，瘀阻血脈，水濕痰瘀互結，不通則痛，不榮則痛，故見肢體疼痛，關節活動受限；血不行則化水，水性趨下，泛溢肌膚，故見水腫[17]。治療以舒筋通絡、活血逐水、消腫止痛為主要治療原則。

《千金方》有云：“凡病皆由血氣壅滯不得宣通，針以開導之，灸以溫暖之”?！鹅`樞·官針》有云:“焠刺者,刺燔針則取痹也?！被疳樂ň邆浯谭熬姆ǖ碾p重功效，通過刺激穴位以激發體內陽氣，調和臟腑陰陽平衡，最終達到疏經通絡、活血行氣、消腫止痛等功效。《靈樞·刺節真邪》中有云：“一經上實下虛而不通者,此必有橫絡盛加于大經……此所謂解結也。”橫絡即為結筋病灶點，是“病化”了的筋結點，其特征主要有包括陽性反應物和結筋病灶敏感度。研究表明[18]，與毫火針針刺常規穴位相比，應用毫火針針刺結筋病灶點治療痛癥，療效更顯著且安全性更高。

徒手淋巴引流作為綜合消腫治療的最基礎及重要組成部分之一，近些年逐漸被國內引進并推廣[19]。淋巴引流手法是施術于皮膚表面的一種輕柔的有節律性按摩治療技術，依據人體淋巴系統分布及淋巴循環方向，通過手法刺激淋巴血管收縮活性，推動細胞間的淋巴液流動，促進淋巴向靜脈系統回流，以達到消腫目的。研究表明[20]，淋巴引流能對SHS患者上肢水腫起到明顯的療效，且起效快、安全無副作用。

降鈣素基因相關肽(CGRP)是一種由37個氨基酸組成的生物活性多肽，具有強烈的舒張血管作用，能高選擇性擴張外周血管，增加血流灌注量，保護血管內皮功能，增強體液回流并調節汗腺功能[21]。內皮素-1(ET-1)是一種內源性血管收縮劑，能夠反映血管內皮細胞功能，發揮血管收縮作用；一氧化氮(NO)是內皮源性舒張因子，參與機體多種代謝途徑，能夠調節血管內皮細胞功能，發揮血管舒張功能[22]。NO可促使CGRP的釋放，二者水平上升可充分發揮血管舒張作用，使得血流灌注量增加，保護內皮細胞功能；NO亦可抑制ET-1的表達和釋放，ET-1水平越低則提示血流灌注量越好，神經元缺血缺氧癥狀越輕。

本研究結果表明，與對照組相比，毫火針針刺結筋病灶點聯合徒手淋巴引流治療腦卒中后SHS臨床總有效率更高(P<0.05)，中醫證候積分、SHSS評分、水腫分級評分、VAS評分、FMA評分、SS-QOL評分、CGRP、NO及ET-1水平改善程度更顯著(P<0.05)。提示毫火針針刺結筋病灶點聯合徒手淋巴引流能夠顯著改善腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的肢體功能，減輕疼痛及腫脹，調節血管功能，提高臨床療效，提升患者生活質量，且起效快、作用持久、安全性高、無副作用。下一步擬進行多樣本多中心研究，并進行血液流變學等指標檢測和隨訪，探索本研究治療腦卒中后SHS的作用機制，以進一步證實本研究方案的有效性，為其臨床推廣應用提供客觀依據。