陳士鐸三消治法析要

周軒，付強，趙澤世，李冀

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

陳士鐸，清代醫學家，以善治雜癥、怪病著稱，其一生著述頗豐，但多有亡軼，現存世之作主要有《石室秘錄》《辨證錄》《本草新編》《洞天奧旨》等[1]。陳氏關于消渴的學術思想論述主要見于《辨證錄·消渴門》及《石室秘錄·內傷門》兩章[2]。消渴，又稱消癉、內消等，其基本病機為陰精虧損，燥熱偏盛，以清熱潤燥、養陰生津為其治療大法[3]。陳氏辨治消渴，善用五行生克、陰陽互根之說及取象比類之法論理，其書中所載消渴之理法方藥有其自身學術之獨見，為中醫臨床診治三消疾病拓展了思路。

1 上消重治其肺，兼培中土

《辨證錄·消渴門》中指出，上消之病，實質為肺消，癥見“氣喘痰嗽，面紅虛浮，口舌腐爛，咽喉腫痛，得水則解，每日飲水約得一斗”。陳氏認為，上消發于肺金火熾，而肺金之火源于心火刑之。如《素問·氣厥論》曰：“心熱移于肺，傳為鬲消。”肺火灼津，則肺中津液干燥，然水由金生，肺金無余津下潤腎水，只得索外水以濟腎，外水終不能直益腎中之真水，則傳入膀胱，即出現飲水即溲之癥。常法則當瀉心火以救肺熱，但陳氏卻言，肺熱發渴，日飲外水，久之必不免水停心下，而心火又已移留于肺，則水日侵心，“心中已成虛寒之窟”(《辨證錄·消渴門》)，若貿然使用寒涼瀉火之藥，不宜于心，且寒涼之品易傷中焦脾胃，土虛更不可生金養肺，遂陳氏提出“必須仍治肺金，少加補土之味，則土旺而肺氣自生，清肅之令行，而口渴自止”(《辨證錄·消渴門》)。其用清上止消丹，以麥冬、天冬、生地治肺而不損金，伍人參、茯苓則免于清火而傷土。且人參從二冬等味則補氣而不助火，茯苓能利飲多所致之膀胱積水，又可防滋補膩膈，以分消其滯。并加金銀花一味，慮其肺火飲涼，寒熱相擊易于生毒，陳氏用金銀花以清熱解毒，杜絕后患，且謂其能滋陰，一味而兩用。

陳氏辨治上消，整體合一，明晰上消之成非一臟之病，與心、肺、腎、脾胃、膀胱皆有間涉，臟腑之間各有五行克化，病理相關，治當整體立論，全面協調，未病先防。即如《金匱要略》所言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意。故清火不宜苦寒，治肺兼以補脾。《石室秘錄·正醫法》言：“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金”，土生金而金生水，則上消渴止，氣喘痰嗽得息。且土生亦可榮心陽，《難經》所謂：“子能令母實”，乃隔一之治。

2 中消清瀉胃火，重滋腎水

《辨證錄·消渴門》中指出，中消之病，癥見“大渴恣飲……易于饑餓，得食渴減，不食渴尤甚”，為胃消致病。陳氏明言：“胃消之病，大約成于膏粱之人者居多”(《辨證錄·消渴門》)，其人貪饕燔炙肥甘之物，乃釀生胃熱，致胃中津液干涸。《石室秘錄·逆醫法》云：“蓋胃為腎之關，胃中之火，必得腎中之水以潤之。”然凡膏粱之人，腎水又多有素乏，故內水不可救制其火，則亦需求濟外水。然水入于胃，胃失其職能，不能游溢精氣以上輸肺，而肺又受胃火之熾，不能通調水道布散水精，故則水入不化，建瓴而下，外水亦不可濟火。且素釀之水精亦隨外水竭絕而盡輸于下，病情危甚。于是引谷自救，思食以濟火，但食入于胃只可暫解火勢，終不能速生真水，止為權宜之計。此治當瀉胃中之火，大補腎中之水，為其正治之法。其用閉關止渴湯，方中“少用石膏、青蒿以止胃火，多用玄參、熟地以填腎水，重用麥門冬以益肺氣”(《辨證錄·消渴門》)。所謂治病求本，今腎水已虧，清胃火只治其標，救津液于一時，且若大劑寒涼，更傷其胃，唯補腎水可閉胃關，杜其病源之根本。如陳氏云：“腎水生而胃火息，腎有水，而關門不開，胃火何從而沸騰哉”(《辨證錄·消渴門》)。滋腎水同時亦不忘加麥冬益肺胃氣陰，一即金水相生之意，助腎水化源，二即胃火熾肺，日久肺必傷，以杜其傳變之患。

陳氏辨治中消之論，似秉承喻嘉言《醫門法律·消渴論》之闡說，喻昌曰：“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎”(《醫門法律·消渴論》)，而陳氏又有發揮。陳氏認為中消病變在胃，但其獨辟“胃為腎之關，非腎為胃之關”(《辨證錄·種嗣門》)之徑，認為“胃為腎之關門，腎氣足而關門旺”(《本草新編·熟地》)“腎水旺而胃中之津液自潤”(《辨證錄·痿證門》)，強調胃之開闔受納、經氣布達等生理功能取決于腎之強弱[4-5]。故常胃病反治其腎[6]，滋腎以治其本，“腎虛則胃亦虛，補腎正所以補胃也”(《本草新編·熟地》)。《石室秘錄·抑治法》言：“胃中之氣有余，必且久變為熱……胃氣之有余，本之腎水之不足，一遇風寒襲之，夏暑犯之，非變為消渴之癥，必成為痿廢之人”，治當滋補腎水，“必須平日用大劑六味地黃丸吞服，自然氣餒而火息，胃平而熱除也”。另有值得稱道的一點，陳氏發現并描述了中消之人“得食渴減，不食渴尤甚”(《辨證錄·消渴門》)這一特征表現，此與現代研究發現進食谷物可預防糖尿病高消耗應激，有利于維持血糖正常化，以及谷物中含有的纖維、多肽等物質具有改善糖代謝功能等結果相吻合[7-10]。

3 下消主調其腎，平和水火

《石室秘錄·內傷門》言：“消癥非火不成也。”上中二消之火，尤可有實火，尚可清之以寒涼，唯下消之火，為腎中龍雷之火，不可直折。《醫貫·相火龍雷論》曰：“火有人火，有相火……相火者，龍火也，雷火也，得濕則焫，遇水則燔，不知其性而以水折之，以濕攻之，適足以光焰燭天，物窮方止矣。識其性者，以火逐之，則焰灼自消，炎光撲滅。”《本草新編·牡丹皮》亦曰：“相火者，虛火也。實火可瀉，虛火必須滋補。陽火可以水折，陰火必須火引。”下消之病，病位在腎，而《辨證錄·消渴門》中又分論治之。

3.1 腎水上泛，引火溫腎

《辨證錄·消渴門》載，下消因腎水泛上而作者，癥見“小便甚多，飲一斗溲一斗，口吐清痰，投之水中，立時散開，化為清水，面熱唇紅，口舌不峭”。謂其為腎水上泛之證，緣其口吐清痰。《石室秘錄·抑治法》曰：“腎中之水，有火則安，無火則泛……水無可藏之地，則必上泛而為痰矣。”然腎水泛升，達于口咽，理應不渴，今反作渴，實因下寒之極，迫水上泛之時亦裹挾腎中之龍火上炎。此火浮游干燥之極，性暴烈，“一發而不可制，宜引而不宜逐”(《辨證錄·消渴門》)，治當引火歸原之法。《金匱要略》中載腎氣丸可治療此類消渴，但陳氏認為曰：“腎氣丸止可治消渴已痊之癥，不能治消渴初起之癥”(《辨證錄·消渴門》)，其恐腎氣丸之力弱效緩，故另出引龍湯一方。方重用玄參三兩，善清浮游之火，專止龍火之焰，又少伍肉桂三錢，肉桂乃引火歸原之要藥[11]，兩藥取寒九熱一相配，共調水火。用山茱萸、北五味速以止渴，麥冬保肺生金，肺金生水又助火歸，另者山茱、五味、麥冬亦可制肉桂之溫。陳氏云：“火歸于腎，命門不寒，蒸動腎水，下溫而上熱自除”(《辨證錄·消渴門》)。

3.2 腎火上沸，益水制火

又有下消因腎火上沸而作者，癥見“口干舌燥，吐痰如蟹涎白沫，氣喘不能臥，但不甚大渴，渴時必須飲水，然既飲之后，即化為白沫”(《辨證錄·消渴門》)。腎為水火之宅，《景岳全書·傳忠錄》言：“火為水之主，水即火之源，水火原不相離也”。今腎水不足，火反有余，火無所藏而越出腎宮，上騰口咽，水亦隨之而升，水即不升亦當受火燃而騰沸，則腎中火炊水涸，自成焦釜，故必求濟于外水。“然焦釜而沃之以水，仍沸騰而上，故吐如蟹之涎沫耳”(《辨證錄·消渴門》)，陳氏取象比類，以水遇熱蒸騰之理作喻病機。本證病源在腎中水少，不能制火，治當純補真水，所謂“壯水之主，以制陽光”。方用寧沸湯，取山茱萸大補腎水，使水火既濟，保腎中無虞。又取麥冬滋肺生腎，且以挽救腎火上熬所致肺中之蕭條赤地，以防肺癰、肺痿之成。茯苓利膀胱積水，并防山茱、麥冬補膩。三藥并用，藥簡力宏，水足下趨則火有所歸而不上沸，消渴自除。

陳氏辨治下消，雖分腎水上泛與腎火上沸兩端，但其本質皆為腎火灼津，而致消渴。腎水上泛見龍雷之火上炎者，乃下焦寒極所致，即“水寒不養龍”[11]；腎火上沸之龍雷火上炎者，乃因下焦真陰虧虛，即“水淺不養龍”[11]。下消之治重在調和腎中水火，陳氏善用引火歸原之法，即于滋陰清熱之品中酌加肉桂、附子、巴戟天等辛溫之品以溫腎引火，火得降則腎水升，又稱“水升火降”之法[12]，方如引龍湯、引火升陰湯等。《類證普濟本事方釋義》曰：“故必辛咸大熱之品，助其真陽、津液上騰，而消渴緩矣。”但辛溫之品畢竟有耗水助火之憂，用之亦當謹慎。《石室秘錄·內傷門》另載合治湯，藥用熟地、山茱萸補水，少加麥冬、車前子、元參去火，火從水去，消渴乃止。陳氏曰：“又何必加桂、附之多事哉。惟久消之后，下身寒冷之甚者，本方加肉桂二錢，亦響應異常”(《石室秘錄·內傷門》)。《雜癥會心錄》亦云：“消渴一癥……倘補陰之法不應，正治之法不效，不得不從反佐之法，益火之源，以消陰翳，而投八味救脾胃之藥，亦不可缺也。”由此可見，消渴方中加辛溫之品并非制方首選，但此法亦不可不知。如張耀夫等[13]運用引龍湯加減治療1例2型糖尿病多年病史伴口腔潰瘍者，可有效改善癥狀，調節空腹血糖。陳黛琪等[14]運用引火歸元化瘀法(藥用生地、山藥、山萸肉、肉桂、制附子、桃仁、紅花等)治療糖尿病視網膜病變對改善患者血糖及凝血指標情況效果顯著(P<0.05)。

4 結語

陳氏辨治消渴，上消以氣喘痰嗽、咽喉腫痛、飲水量多為辨證要點，中消以大渴恣飲、易于饑餓為辨證要點，下消以小便量多、口吐清痰為辨證要點。《辨證錄·消渴門》亦載，有素健飲啖而忽見“日飲水數斗，食倍而溺數”者，此乃飲啖酒果，熱乘脾胃所致，與消渴脾壞而腎敗者不同，當予鑒別，不可作消渴而治。陳氏論治消渴，三消皆用麥冬。《本草新編·麥門冬》曰：“補水之源，在于補肺。”肺金乃腎水之母，金水相生，則腎水化源無窮。麥冬可瀉肺中伏火，此外“胃火用之可降，腎水用之可生，心火用之可息……三焦火用之可安，膀胱水用之可瀉”(《本草新編·麥門冬》)，清中有補，為治消渴之上品，但非重用則無功。現代研究[15]亦表明麥冬多糖及其多囊脂質體具有調節糖脂代謝，改善胰島素抵抗，抗炎，抗氧化等作用，可降低血糖。

總言之，陳氏治消之法，確有獨到之見，其以臟腑病理為核心，遵五行陰陽之生變[16]，師古而不泥古，雖仍依前賢上中下三消分治之說，但也同時強調上消治肺兼當培土生金，中消治脾胃莫忘重滋腎水，下消治腎恪守平衡水火。其治三消，尤重治腎，大補真水。《石室秘錄·內傷門》曰：“消渴之癥雖有上中下之分，其實皆腎水之不足也。”且陳氏處方配伍精當而效佳，故又多為后世醫家所首肯。《醫學讀書志》謂陳氏曰：“其書議論奇特，方法新異……然立方多有可取者。”因此，進一步挖掘探究陳士鐸學術經驗對于提高中醫臨床診療水平當有裨益。