基于“有胃氣則生”辨治少神※

●郝民琦 王佳慧 李曉玲 梅耀文 吳玉泓

少神，又稱為“神氣不足”，其與失神的狀態只是程度上的差別。少神的狀態介于得神與失神之間，可見于輕病和恢復期的病人，亦可見于體質弱或過勞的常人，病理情況下虛證患者多見。少神的病理表現主要為五臟的氣血生化不足，臟腑失榮，功能衰退所導致。五臟的病變皆可引起少神，但各臟兼有各臟的特征[1]。少神的癥狀主要為神、形兩方面的異常表現。神的異常主要以神氣的不足或神煩亂為主，臨床表現多見心情低落、情緒不佳、精神渙散、注意力不集中、思維遲鈍等癥狀；形的異常多以頭部昏沉、疲乏無力等癥為主要表現，少神嚴重者可發展為失神[2]。

1 疾病與“神”的關系

《內經》認為，“神”是客觀存在的，是可以被感知的，其活動是依據血、精、氣等物質基礎而存在，“神”以五臟為藏舍之處[3]。“神”可用于疾病的診斷，如望目神，《醫原·望病需查神氣論》曰：“人之神氣，棲于二目。”說明通過望目神就可以判斷臟腑精氣的盛衰。在臨床診斷中，神的外在表現可被概括為五類，即得神、少神、失神、假神以及神亂[4]。神集中地概括了臟腑經絡氣血的機能，是人體生命活動的外在反應，若內在臟腑有了病理改變，則神必然有異常，治病不能僅僅著眼臟腑機能的改變，更要重視機體神的得失。

張景岳云：“醫必以神，乃見無形，病必以神，血氣乃行，故針以治神為首務。”《內經》在疾病的治療中，調神和治神處在非常重要的位置。《內經》引入了神的概念后，把精氣血等作為其物質基礎，并使其與五臟相關聯，使神具體化、客觀化，能夠以明確的內涵參與到疾病的診療當中，參與構建疾病的診療體系，并指導臨床實踐[3]。

2 胃氣與“神”的關系

胃氣是《中醫基礎理論》中非常重要的概念，是指胃中運化的水谷精氣。《靈樞·營衛生會》提到：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。”《素問·五臟別論》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口藏于胃，以養五臟氣……是以五臟六腑之氣味皆出于胃。”《中藏經·論胃虛實寒熱生死逆順脈證之法》亦說：“胃者，人之根本也，胃氣壯，則五臟六腑皆壯。”王威等[6]通過總結認為，“胃氣”之盛衰為脾胃功能強弱的體現，與脾胃的消化和吸收功能、骨髓功能、神經內分泌功能、免疫功能和肌肉活動均有著密切的聯系。

望神察色是《中醫診斷學》望診中最重要的內容之一。“神”以思維活動和精神意識為人體生命活動的外在體現，而其產生的基礎賴以臟腑精氣，如《素問·六節臟象論》所說：“天食人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏于腸胃，味有所藏，以養五氣。氣和而生，津液相成，神乃自生。”《靈樞·平人絕谷》又云：“故神者，水谷之精氣也。”胃氣強，則精氣充，形神俱旺，病也多為輕淺，預后佳；反之，胃氣衰，則精氣虛，體弱神疲，病多重。《醫原·望病須察神氣論》云：“蓋以平人五臟既和，其色稟胃氣而出于皮毛之間……蓋有神氣者，有胃氣者也。”通過望面部的色澤就可以判斷臟腑精氣的虛實，有神者其胃氣充足，精氣內藏，如紅黃隱隱、明潤含蓄為榮光外發之象[7]。《素問·移精變氣論》中“得神者昌，失神者亡”正與“有胃氣則生，無胃氣則死”相呼應。

3 “有胃氣則生，無胃氣則死”的涵義

“人以胃氣為本”的概念首見于《內經》。《素問·玉機真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。”指出胃氣是五臟六腑賴以正常運轉的根本。胃氣的強弱有無關系著正氣的盛衰，生命的存亡，正如《素問·平人氣象論》提到：“人無胃氣曰逆，逆者死。”故葉天士在其《臨證指南醫案》中提出“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也”的理論，并提到胃氣和疾病預后的關系：若病患能食，則有胃氣，雖是重病亦可挽救；若不能食，則屬無胃氣，病勢雖輕但病必纏綿而加劇。以上概念的提出均體現了胃氣對于人體生命活動以及疾病預后的重要性，所以“有胃氣則生”理論在臨床中的應用具有重要的意義[8]。從現代營養學角度來講，現代醫學也認識到腸內營養的諸多好處，其基礎理論雖與傳統醫學不同，但是仍然意識到腸道消化吸收功能對于病人的重要性，認為患者的腸道功能與預后密切相關[9]，沙玉霞[10]回顧性分析72例危重癥病人的資料，發現腸道功能衰竭的危重癥病人病情嚴重，預后不良，死亡率達37.7%。此認識與傳統醫學“有胃氣則生，無胃氣則死”的認識有著異曲同工之妙。胃腸功能直接影響氣血化生，保障人體的營養供給和抵抗力，關乎健康與生死存亡。無論從中醫傳統理論還是現代營養學角度來講，胃氣對常人尤其是患者的意義重大。

4 胃氣與預后的關系

自古醫家臨證遣方用藥多注重對于胃氣的保護，如補土派的代表李東垣就在其代表作《脾胃論》中創造了諸如“沉香溫胃丸”“升陽益胃湯”“補中益氣湯”等顧護脾胃的方劑，體現了其以“調理脾胃，升舉清陽”為主的治療法則。早在李氏之前，張仲景在《傷寒論》中就謹守顧護脾胃的治療法則，其方中多用姜、棗、甘草、白蜜等藥品調和胃氣。《金匱要略》中再次提到“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“四季脾旺不受邪”等理念，遣方用藥處處體現顧護脾胃的學術思想[11]。臨床醫家之所以如此重視顧護胃氣，是因為“胃氣”是中醫判斷危重癥預后情況的重要指標。胃氣的盛衰有無，直接關乎生死存亡。中醫的預后觀重視四診合參并強調顧護脾胃以保胃氣，其預后觀貫穿整個疾病的診療過程，有利于制定診療方案。《史記·扁鵲倉公列傳》中就曾記載了《扁鵲見蔡桓公》的故事，講的是扁鵲通過望診判斷蔡桓公疾病預后情況的經典案例[12]。《素問·玉機真藏論》指出，五虛證雖危重，而時有生者，乃“漿粥入胃，泄注止”之故。水谷入胃，可化生氣血津液，臟腑得養，則功能漸復。胃氣代表人體脾胃機能，反映了人體氣血、臟腑的情況，所以臨床上審查胃氣的盛衰是判斷疾病輕重、轉歸及預后的重要標志，是決生死的關鍵。

5 顧護胃氣為辨治少神的關鍵

神的外在表現能夠體現出病情的輕重，而調神的關鍵在于對胃氣的顧護。術后或有重大創傷、重大疾病的患者，因其精血的流失以及長時間飲食不佳等情況，容易出現少神甚至失神的癥狀，這種狀態極為兇險，往往預后不佳。對于少神患者，臨床上應有足夠的重視，及時糾正患者少神狀態，以防疾病惡化。在治療上，因與“脫證”性質不同，不應直接給與大量補氣、養神、溫陽、填精等滋補藥物，這是因為患者本胃氣不足，用藥如過于滋膩反而不利于脾胃運化功能的恢復，不利于病情的恢復。此時應以調理脾胃為主，顧護胃氣，使脾胃健運，胃氣得復，并通過辨證，以調整患者機體環境為輔。少神的患者由于脾胃功能較弱，后天之本不能供養五臟，其他臟腑相對應地也可出現不同程度的癥狀，根據五臟所主，患者除少神癥狀外，還易兼雜水液代謝、神志、氣機升降等問題，此時應謹守“神”與“胃氣”的關系，不被外在表象影響治病思路。在抓住“顧護胃氣”為主體的情況下，主要針對影響脾胃運化的病機入手用藥，持中央，運四旁，余癥則辨證給藥即可，但需循序漸進，不可大開大合，以防影響脾胃氣機。

6 驗案舉隅

雒某某，男，65歲，2019年6月11日初診。主訴：納呆食少3年余。現病史：患者于3個月前車禍術后開始出現納呆食少，伴口干，小便黃，大便溏結不調，手足心熱，眠差，曾行胃鏡檢查提示“慢性萎縮性胃炎；胃潰瘍”（家屬代述）。查體：神形疲憊，面部肉脫，雙目失神，言語對答不利，舌紅絳水滑，無苔，脈細弱。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎；胃潰瘍。中醫診斷：虛勞，證屬胃氣陰虧損。治宜清養胃陰，益氣扶正。方用麥門冬湯合益胃湯加減，藥用：麥門冬50 g，法半夏10 g，炙甘草6 g，玉竹10 g，北沙參10 g，石斛10 g，西洋參10 g，紅參5 g，淡竹葉10 g，枳殼10 g，三七4 g，白及10 g，煅瓦楞子15 g。共11劑，中藥配方顆粒，開水沖服，囑空腹服用，緩慢服之。

2019年6月22日二診：生口瘡，仍納差，眠差，腹脹無力，小便黃，大便秘結，舌紅絳水滑，無苔，脈細弱。擬原方加檳榔3 g，生白術30 g，滑石10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，阿膠6 g，丹參10 g，五味子5 g，炒麥芽30 g，升麻6 g。中藥配方顆粒7劑，服法同前。

2019年6月29日三診：口瘡、食欲、睡眠好轉，仍形瘦，少神，二便正常，自覺肚臍處跳動，舌紅絳水滑，無苔。擬上方合苓桂術甘湯，加大棗20 g，桂枝6 g、焦山楂10 g，去檳榔。中藥配方顆粒7劑，服法同前。

2019年7月16日四診：自覺精神好轉，納眠好轉，二便正常，診見面有血色，雙目有神，舌紅絳水滑，無苔，脈沉細弱。擬上方去竹葉，麥冬減量為30 g。中藥配方顆粒7劑，服法同前。

2019年8月20日五診：納眠正常，易出冷汗，身冷，腹瀉，仍覺胃部跳動，頭暈，脈弦細。擬上方去滑石、白及、法半夏，加陳皮6 g，淡附片3 g，砂仁3 g。中藥配方顆粒7劑，服法同前。

2019年9月17日六診：自述諸證好轉，精神佳，唯自覺藥味過酸。觀其較初診時目睛有神，兩顴生肉，遂守上方不變，予11劑中藥配方顆粒善后鞏固，囑其2日1劑。

按本案患者由于遭遇重大創傷，雖術后保命，但是精血耗傷，導致胃氣衰敗，出現少神癥狀，恐預后不良。患者初診見形神疲憊，面瘦肉脫，目睛失神，言語不利，此為精氣不足；納呆食少，口干，小便黃，大便溏結不調，手足心熱，舌紅絳水滑，無苔，脈細弱，此為胃陰大傷。胃為五臟六腑之海，十二經皆稟氣于胃，胃陰復則氣降能食。故當從顧護胃氣入手，調養其神，以復根本。故方用麥門冬湯合益胃湯加減以滋胃陰。麥門冬湯出自張仲景《金匱要略》，是滋養肺胃、降逆和中的基礎方。方中重用麥冬為君，麥冬甘寒清潤，有益胃生津，養肺胃之陰功效；輔以具溫燥之性的半夏降逆下氣，潤燥得宜，滋而不膩，燥不傷津；黨參益氣生津；甘草、大棗益氣養胃，標本兼治。益胃湯出自清代著名醫家吳鞠通《溫病條辨》，此方味甘性寒，功擅養陰清熱，生津潤燥，為甘涼益胃之上品。考慮其胃中有潰瘍病灶，故以三七、白及、煅瓦楞子收斂止血；輔以紅參補益安神；并以枳殼通行胃中之滯氣，更使補而不膩。諸藥合用，共奏養陰和胃、扶正益氣之功效，從而改善胃陰虧損。二診時，患者仍舌紅絳水滑，無苔，考慮此為陰傷與水濕內停并重，原方半夏之燥性不足，應同時強化行氣利水功效，故加豬苓湯育陰利水，更加丹參、炒麥芽、升麻以行升陽益氣之功。三診時，自覺肚臍處跳動，加大棗、桂枝，與原方成苓桂棗甘湯之意，解決因水飲溢于肌表而致肚臍跳動之癥；加焦山楂消食通滯，助脾胃運化，使氣血生化有源以扶持正氣。藥至四診，面有血色，雙目有神，納食好轉，自覺精神好轉，睡眠稍好轉，二便正常，手足心熱消失，但考慮到竹葉、麥冬性寒，故去竹葉，麥冬減量以防久用傷陽。五診六診時，患者出現易出冷汗、身冷、頭暈等癥，考慮乃是由于久病傷陽，衛外不足，腦失所養導致，故加淡附片3 g 以溫陽氣，起少火生氣之意，達到溫陽化氣的目的；脾陽虧虛，運化失常，則見腹瀉，故加砂仁以溫中止瀉；佐加陳皮以理氣健脾；去滑石、法半夏以防久用傷陰；去白及以防與方中淡附片相反。診治全程，患者病情復雜，兼癥繁多，在治療過程中應分清主次，重點維護胃氣，育陰利水，補氣斂神，余癥則在辨證的基礎上隨癥加減。

本案病愈轉折點在六診：服用相同方劑，患者自覺藥味較前變酸。舌之味覺是胃氣所生，如味覺不好乃至亡失，是胃氣受傷的表現[13]，出現味覺減退的患者多由于胃氣虛弱[14]。因患者胃氣恢復，使得味覺較前靈敏，故而察覺藥味變酸。縱觀該案由初診氣陰雙補，育陰利水，到中期加入苓桂術甘湯溫陽化飲，再到后期加入淡附片回陽扶正，全程顧護胃氣，深刻體現了《素問·平人氣象論》“有胃氣則生”的內涵，為臨床診治胃氣衰敗之少神提供了一定參考。

7 小結

胃氣的盛衰是疾病預后轉歸的關鍵點，而神是胃氣盛衰的外在體現，胃氣衰則神亦衰，在臨床上，對于少神失神并伴有胃氣不足的患者，首當顧護其胃氣，是所謂“有胃氣則生”，顧護胃氣使其氣血化生充足而養五臟，五臟充實而神氣自足。反過來神氣足則五臟調順，心安而能眠，脾安而能食，肝安而氣能升，肺安而水氣暢，腎安而精自足。胃氣之于患者疾病的發生發展有著重要的聯系，重病者更是直接關乎生死，如“失神者亡”“無胃氣則死”。本文從神和胃氣兩個角度對臨床胃氣衰敗失神患者的治療進行了探討，以期對臨床有所參考。