“土樞四象”理論指導下的不寐證治※

●戴瑜娉 謝雪姣

失眠在祖國醫學中被稱為“不寐”，常見于諸多疾病的并見癥。我國約有45.4%的人在近1個月內經歷了不同程度的失眠障礙［1］。現代醫學在治療上除了鎮靜、催眠、抗焦慮之外并無它法，具有一定的局限性及毒副作用［2］。

清代名醫黃元御先生通過對諸多文化著作的研習，著成《四圣心源》一書，通過太極、陰陽五行將人體臟腑、經絡、氣血、津液等進行整合，又結合“天人合一”的整體觀，首創“土樞四象，一氣周流”理論。正如《呂氏春秋》的“圓道觀”所述：天地萬物都在如環無端的圓周運動，其大無外其小無內，人是自然“圓運動”下的一個獨立的小宇宙［3］。筆者翻閱相關資料，關于“不寐”證治多從陰陽、營衛、臟腑、氣血津液辨證，然不離“土樞四象，一氣周流”之五行一體觀，故本文試從該理論出發，探討“不寐”的證治。

1 “土樞四象，一氣周流”的涵義

黃氏認為生命起源于宇宙混沌未開之時的“祖氣”，清陽飄蕩向上，濁陰沉降向下，陽中濁陰下而為地，陰中亦有清陽上而為天，交感生萬物。《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”［4］陰陽二氣升降出入決定了萬物的發生發展，而“中氣者，陰陽升降之軸樞”，中土之氣正是這陰陽升降之軸樞。

《四圣心源》云：“土為四維之中氣，木火之能生長者，太陰己土之陽升；金水之能收藏者，陽明戊土之陰降也。中氣旺則戊土轉運而土和，中氣衰則脾胃濕勝而不運。”［5］76黃氏將中土分為陰陽二土，陰土為脾，性濕，陽土為胃，性燥，二者燥濕相濟、升降相依，共同維持著中土的樞機功能。“己土上行，陰升而化陽，陽升于左為肝，升于上為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右為肺，降于下為腎，肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水，是人之五行也”［5］5，水性寒居于下，陰極生陽，故陰水之中自有一番溫暖的陽氣使腎水不寒，隨著己土左旋上行，此中輕清之陽氣溫而上行，形成了微溫的肝木之氣，繼續向上則溫而化熱成火熱之心氣；火居于上，熱極生寒，故其內自有一番陰寒之氣使之熱中有清，隨著戊土的右旋下降，此中濁陰能成涼降之肺金，繼續向下則降斂成腎水之寒氣。脾胃在中，動生四方而居五行之中，五行又應人之五臟、五體、五華等，如腠理應之肺，筋、肉分別應之肝、脾，血液及脈管應之于心，骨髓應之腎。“一氣周流”即中土帶動下的五臟之氣的環周運動，然“分而名之，則曰四象，合而言之，則曰陰陽，分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣之變化爾”［5］2，中氣動而化生陰陽，陰陽又可分論為五行，即五行實為一體。

2 不寐的病因病機及證治

《靈樞·大惑論》云：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜交于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”［6］衛陽行于外固護體表，營陰行于內濡養五臟六腑，營衛二氣也可以理解為陰陽二氣，故陰陽平衡被打破或結合位點出現問題是失眠發生的主要病因，陽氣在適宜的時機無法與陰氣交會為基本病機。黃氏強調了一身以中氣為樞軸的氣機流通的重要性，中土衰敗則轉樞不利；左路升發不暢則為血氣病如瘀血、血逆等；右路不降則生氣病，心火不下濟、腎水不上達則失交。“土樞四象”即木金火水四象，應東西南北四方、肝肺心腎四臟、四季四時，故從天人相應的角度出發，中土及四象病變都可引起失眠。

2.1 東方肝木郁肝主一身氣機舒暢調達，郁則易化火、傷津、動血。氣郁則血行不利，日久成瘀礙新血生成，血虛則生內熱，虛熱擾神則失眠。仲景的失眠方——酸棗仁湯正是針對此病機而立。《金匱要略》曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”［7］方中重用酸棗仁，酸甘質潤，養血除熱；知母潤以養陰，味苦性寒以除熱；更是用到了川芎以行肝氣，使肝氣條達，則左路得升，一身氣暢；配茯苓及甘草降右路以安神。諸藥合用，共奏養血除虛煩之效。

2.2 西方肺金滯金本涼降，隨著戊土右旋而降，居右側屬陽，故右路不降即陽不入陰則不寐。《內經》中被譽為“千古失眠第一方”的半夏秫米湯正合此病機。方中半夏因“半夏而枯”而得名，是以有交通陰陽之功；秫米味甘而性涼，能養陰和營，助半夏從陽入陰，陰陽交通則寐矣。

2.3 南方心火炎心血足則神自安。腎水不上濟于心，心火則易亢奮（燥）；又或是患者平素性情急躁、過食辛辣，均易致心火上炎，進而出現躁擾不寧、不得眠睡等癥，仲景常以黃連阿膠湯、梔子豉湯等方清熱除煩安神。《傷寒論》云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之。”［8］88方中芩連清南方之相火；阿膠色黑入腎滋少陰腎水；芍藥、甘草酸甘養陰。諸藥合用，共奏滋陰降火除煩之功。又云：“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。”［8］153方中梔子、淡豆豉均可清上焦火熱兼發散郁熱以助睡眠。

2.4 北方腎水寒腎居下焦，為一身陽氣大主，陳士鐸認為腎為命門，內寄命門之火且藏相火，猶如人之釜底之薪，生成陽氣通過三焦膀胱散布體表、推動生命活動進行。故腎水寒則陽虛，無力入陰發為不寐。《傷寒論》云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐。”［8］86腎陽虧虛，無力與陰寒之氣相爭，故表現為一種欲寐不寐的機能低下狀態。又云：“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”［8］40太陽病誤下傷陽，虛陽上擾心神而失眠，方中用干姜、附子等大辛大熱之品以破陰回陽，使陽復歸于陰而入寐。

3 臨床心悟

“祖氣”分陰陽，氣化生五行，故“一氣周流”即五行一體觀指導疾病的治療更為系統詳盡。陽出于陰則作，入于陰則眠，陰陽平衡被打破或結合位點異常是不寐發生的根本病因病機。陰陽本是相對而言，那么就可以理解為左路起到興奮的作用，而右路起到抑制的作用。對于“不寐”的臨床治療，應遵從左右二路本身的特性以及患者自身情況，注重中土的升降功能及一身氣機的流暢。臨床上常用以治療失眠的方劑“柴胡加龍骨牡蠣湯”，筆者認為正是順左路升發之勢興奮了左路（柴胡、黃芩、桂枝等）、順右路沉降之勢抑制了右路（龍骨、半夏、川軍、丹鉛、牡蠣等），并用到了茯苓、人參、姜棗健運中土以起樞軸之功，整個組方充分體現了“一氣周流”的思想。又如黃氏所創的“金鼎湯”用以治療驚悸失眠，在組方也是充分體現了這一治療原則。黃氏認為世人多為“水寒土濕”，所以在此體質基礎上，用健運脾胃而祛濕的茯苓、甘草組合，以半夏降胃氣（右路），桂枝助肝木升發（左路），芍藥養陰柔肝清少陽膽火（右路），加牡蠣、龍骨以蟄陽根（左路）。

4 案例分析

李某，女，38歲，2019年12月24日初診。主訴：入睡困難1年余，加重4個月。患者因瑣事煩惱致入睡困難，甚至可持續數日通宵不眠，或眠淺易醒且難以復睡，精神可，喉中有痰，口稍干苦，怕冷風，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細滑。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐，證屬痰火擾心。予半夏厚樸湯合黃芩龍牡湯加減，藥用：法半夏15 g，厚樸10 g，茯苓30 g，茯神20 g，黃芩10 g，生龍牡各30 g（先煎），生姜3片，大棗15 g，7劑。

2020年1月1日二診：睡眠改善，其中有2天可睡2～5小時，心煩郁悶，形寒畏冷，月經后期，伴有乳房脹痛，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細。證屬肝郁化火，予以柴胡加龍骨牡蠣湯合白金丸加減，藥用：柴胡15 g，桂枝10 g，茯苓50 g，黃芩10 g，法半夏10 g，人參10 g，煅龍牡蠣各30 g，白礬0.2 g（兌服），郁金15 g，7劑。

2020年1月8日三診：睡眠明顯改善，情緒明顯好轉，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。續以柴胡龍骨牡蠣湯合百合烏藥湯加減善后，藥用：柴胡15 g，桂枝10 g，茯苓30 g，百合30 g，烏藥10 g，黃芩10 g，黨參10 g，法半夏10 g，煅龍牡各30 g，熟大黃3 g，5劑。

按失眠之癥，不外乎虛實兩端。虛則心神失養發為失眠；實則氣血津液運行受阻，陽不入陰故失眠。本案患者因情志失調而致失眠，是典型的氣機郁滯之證。查患者皮膚腠理致密，雖徹夜不眠而精神尚可，說明實證無疑。患者肝木不舒從陽化火，熱灼津液成痰，故初診見喉間有痰，治以半夏厚樸湯并得龍骨、牡蠣助力以降右路，輔以黃芩清少陽之火以舒暢肝木，全方左右二路兼顧，重以降右路以化痰、引陽入陰。復診睡眠好轉，繼續予以主方柴胡加龍骨牡蠣湯加減調理善后，方中柴胡升肝木，黃芩清少陽火，半夏、龍骨、牡蠣降右路，黨參、姜、棗、甘草健運中土帶動一身之氣機流通，故三次服藥后失眠等諸癥消失。