脫發中醫診治源流考

王愛娟 胡 慧 馮 放 羅 莎 侯宗楠 楊頂權

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學附屬東方醫院針灸科，北京 100078；3.中日友好醫院皮膚病與性病科，北京 100029

脫發以疾病發展過程中毛囊開口是否永久性消失分為瘢痕性脫發和非瘢痕性脫發兩大類[1]。臨床以非瘢痕性脫發最為常見，其中雄激素性禿發、斑禿、休止期脫發為皮膚科非瘢痕性脫發常見類型，而目前診療重點多集中于雄激素性禿發和斑禿。雄激素性禿發，中醫以“蛀發癬”“發蛀脫發”命名，脫發部位多為前額及頭頂部，臨床癥狀以毛發密度減少、毛干變細、頭發油膩為主要特征[2]，是受雄激素及其受體影響的多基因多態性常顯遺傳性疾病[3]。斑禿，中醫稱之為“油風”，以局限性斑片狀禿發或體毛脫落為主要臨床特征[4]，近幾年其發病趨低齡化，臨床多見幼兒及青少年患者。無論雄激素性禿發還是斑禿均發病原因復雜、發病機制尚未明確，當前尚未有特異性治療方案。中醫對該疾病有數千年的認識歷史，病因病機總結得精妙獨到，辨證施治亦方法多樣，具有多靶點、整體與局部兼顧的治療特點。本文回顧中醫藥治療脫發的歷史源流，探究疾病的發展規律，尋找和挖掘中醫古籍對疾病的認識，可以為臨床治療脫發提供新可能，同時亦能對古方的現代化研究提供一些思路。

1 先秦時期：疾病認識的開端

《黃帝內經》為疾病認識之開端，脫發疾病的病因病機源頭即見于《黃帝內經》。追溯脫發疾病最早被文字記載的醫學認識，《黃帝內經》可見于多篇，如《素問·上古天真論》“女子五七，陽明脈衰……發始墮……發始白”“丈夫五八，腎氣衰，發墮齒槁……發鬢斑白”，《素問·六節臟象論》“腎者……精之處也，其華在發”，指出毛發生長與腎之精氣密切相關。腎之榮華外露于發，毛發之生機根于腎精，腎以先天作封藏之本，精氣化血而滋養毛發，毛發的生長脫落、潤澤枯槁體現腎之精氣的生理病理變化。腎精藏于內，充足者可見青壯年之頭發茂密有光澤，虛弱者如年老體弱之人發白枯萎而脫，由此，此階段疾病認識多以藏象理論為源，其認為五臟之中，頭發與腎聯系尤其密切。此外，《素問·五臟生成篇第十》還指出過食膏粱厚味之甜膩、油膩等精細食物可致發落，“多食甘，則骨痛而發落”，又有《素問·六節藏象論》載“肺者，氣之本，其華在毛”。說明頭發與肺臟也有聯系，皮毛為一身之表，肺居上，宣五谷，布清氣，輸精微于上下，熏膚澤毛養腠理，以宣布散發之能營養調護毛發，若霧露之溉維持毛發生長的正常周期。又如《靈樞·陰陽二十五人》曰：“足陽明之上，氣血盛則髯美長，血少氣多則髯短。”將六經氣血與毛發生長聯系起來，開創了治療脫發的經絡辨證之先河，指出毛發胡須與經絡氣血沖任的關系，眉毛、須髯、胡須的生長，與太陽、少陽、陽明三經的血氣是互相對應的。《靈樞·天年》云：“四十歲，五臟六腑十二經脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮發頹落，發鬢斑白。”指出健康人隨著年齡出現的生理性脫發時段，常人約為五八之數，此時出現脫發與白發皆為生理性而非病理性現象。先秦時期對于脫發性疾病的生理與病理認識已經較為深刻，闡述也較為準確和詳細，相對系統地解釋了疾病的生理發展過程與病理變化過程，此時期認識疾病以藏象理論為主，結合經絡辨證，認為毛發生長與氣、血、精的關系密切。

2 兩漢至隋朝時期：疾病認識的發展

兩漢至隋朝時期，對疾病的病因病機認識有了很大發展，代表典籍為《養生方》《傷寒雜病論》《諸病源候論》。其中《諸病源候論》設《毛發病諸候》專篇，詳細論述了關于毛發各個病癥的臨床癥狀以及相關治療，首次出現了關于脫發的數個具體病名，且首次提出了肝腎不足、血瘀、蟲邪等病因病機理論。西漢馬王堆出土的《養生方》云：“熱食汗出，勿傷風，令發墮落。”指出風邪可致脫發。東漢張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[5]：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發落……為清谷亡血失精。”發現虛勞病的臨床癥狀中常見發落。《難經·二十四難》[6]有云“少陰者，冬脈也，伏行而濡于骨髓……發無潤澤”，亦提出少陰精之于頭發的重要性。隋代巢元方《諸病源候論·毛發病諸候》[7]中記載：“足少陰腎之經也，其榮在發……若血盛則榮于須發……若血氣衰弱，不能榮潤，故須發禿落。”其強調了血液榮枯的重要性，毛發正常生長雖有賴于腎氣充盈，但同時需要血液的滋養，這一理論與現代解剖生理觀點極為相似，并率先指出肝腎不足、氣血虛衰是毛發疾病的首要病理基礎。此外，《諸病源候論》第一次出現了“鬼剃頭”具體的疾病名稱，此即后世斑禿病名最早出現的文獻記載之處，并云：“人有風邪在于頭，有偏虛處，則發禿落，肌肉枯死，或如指大，發不生，亦不癢，故謂之鬼舐頭。”[7]《諸病源候論·毛發病諸候凡十三論》[7]云：“當數易櫛……血液不滯，發根常牢。”指出如果血液循環不暢則可導致脫發，良好的血運是發根牢固的基礎，強調了血瘀與毛發生長的關系。《諸病源候論·毛發病諸候》[7]：“凡人皆有九蟲在腹內……言白禿者，皆由此蟲所作，謂在頭生瘡有蟲，白痂甚癢，其上發并禿落不生，故謂之白禿。此由頭瘡，蟲食發禿落，無白痂，有汁，皮赤而癢，故謂之赤禿。”指出脫發與蟲邪的關系密切，亦首次出現了“白禿”“赤禿”等病名，此病名后世多方沿用。本時期對脫發的病因病機認識已較《黃帝內經》時期發生了變化，頭發生長有賴于腎之精氣、全身氣血的旺盛的認識基礎之上，有不少醫家認為其病因與風邪侵襲和素體虛弱有關，指出脫發病機為肝腎不足、氣血虛衰，奠定了后世研究本病的基礎。

3 唐宋時期：疾病治療的繁榮

唐宋時期，最大的突破在于疾病的臨床治療方法多樣。有多部醫典將脫發性疾病專門設篇章，開專篇講義附醫案和專方，治療方面出現了很多單方、復方，在飲食調護方面也有了專門的方藥和典籍。唐代孫思邈《千金翼方·生發黑發第八》[8]載“豬脂膏：治發薄不生。先以米泔洗禿處，以生姜揩，令大熱，臘月豬脂搗，入生鐵一塊，煎煮數沸，敷之，遍生”“治發落不生，令長。麻子一升，熬令黑，壓油以敷頭發上”。在專有生發烏發章節中記載單、復方共19 方，其中生發方8 首，外用方多以動植物性油脂類配以養陰清熱、祛風發散的中藥外敷以生發。亦有王燾《外臺秘要方》[9]云“齒焦發落，形衰體痛，通身虛熱。竹葉黃芩湯方”之內用口服方。又有《食療本草》[10]“蕨：補五臟不足……令人腳弱不能行。消陽事……多食令人發落”“青葉：甚長發”等食療專業型指導，此時已有飲食專著，指出脫發的飲食禁忌，出現諸如蕨類食用不當可致脫發，青葉、鹿角、火麻仁等食物可助毛發生長等提示，同時亦對各個食物如何搭配才能更好地發揮生發效果進行了說明。

宋朝重視醫學人才的培養以及醫學知識的普及，開太醫局，選拔“醫官”，將醫學納入官辦教育體系，細化醫學科別，設立了大方脈、小方脈、口齒咽喉專科等科別，故而疾病的研究空前精細，毛發疾病也隨之有了更深刻的理解。生發、烏發、養發的方藥在此時得到了極大發展。如《圣濟總錄》[11]：“風熱乘之……發于頭皮腦絡之間，細瘡遍密，赤色有汁，癢痛浸淫，乃至發落，故名赤禿，治赤禿發落。涂旱蓮汁方。”其下又有黑椹等三方治療“赤禿”這一疾病。此時對于毛發疾病有了更加細致的劃分，出現了治療須發發黃、鬢發黃白等針對性方藥。《太平圣惠方》中出現治療頭發黃赤、生發等單方共記13 首。《圣濟總論》[11]又有“足少陰血氣盛……二經血氣虛乏，則須發變為黃白，然則還其潤澤，復其紺黑，雖有傳染之法，曾不如益血補氣，為常服劑，蓋血氣調適，則滋澤外彰，其視敷染之功遠矣”，指出治療脫發基本方為補血益氣。

唐宋時期，疾病治療方面得到了長足發展，涌現了無數經典的單方、復方，值得一提的是，脫發性疾病的治療已經不僅治發落，此時期針對發質、發色、頭皮環境、個人主觀感受等都有了專門的治療辦法，非常貼合現代臨床治療現狀。在病因病機認識上還是以氣血虛衰等虛像為脫發的基本病機，治療以清虛熱補益為法，有大量的口服方和外用方，也對日常生活的護發、飲食的禁忌等提出了指導，指出了脫發治療首當補氣血，其次重養護。

4 金元時期：疾病認識的轉變

金元時期為我國傳統醫學的重要發展時期，為中醫理論的新學肇興時期，受當時長期戰亂的社會因素影響，醫家的臨床實踐較前更加豐富，其在深入研究古代醫學經典的基礎上結合自己的臨床經驗，對脫發性疾病有了新的認識，提出實邪致病的觀點。特別值得提出的是，金元四大家根據當時的社會形態、人體狀況和發病特點，提出了以實邪為脫發的主要病因病機之理論，因虛致病的觀念正式開始向實邪轉變。金·張從正《儒門事親》載“年少發白早落，此血熱太過也”[12]，首次提出血熱致脫發的觀點，這一觀點與現代研究血熱風燥型脫發的血液流變學特點高度一致[13]。金代劉完素曰：“目無所見……毛發墮落……悉由熱氣怫郁，玄府閉塞，而致津液、血脈、榮衛、清濁之氣不能升降出人故也。”[14]明確指出毛發脫落當與玄府閉塞有關，這一觀點首次指出毛囊作為頭發生長單位若發生病變則會影響頭發生長。元代朱丹溪云：“酸味收濕熱之痰，隨上升之氣至于頭，蒸熏發根之血，漸成枯槁，遂一時盡脫。遂處以補血升散之藥。”[15]提出濕熱這一致病因素的重要性，其認為濕邪郁久而化熱，致濕熱內盛循經上犯，首先熏蒸發根，以致發根處生瘀阻塞血絡，新血不能養發而削弱發之生機，逐漸出現頭發干枯脫落。丹溪以劉河間代表方之防風通圣散來開郁疏血氣，直至現代臨床治療濕熱型脫發亦沿用此方。金代李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》[16]云：“夫胃病其脈緩……此陽氣衰落，不能生發……或皮毛枯槁，發脫落。”指出中焦脾胃與頭發生長密切相關，其認為脾胃陽氣衰落致氣血不能化生，脈絡空虛，賊邪不泄，皮毛受侵，則槁枯發落。

金元時期對于脫發的病因病機較之前發生了重要變化，實邪作為主要病因被廣泛接受，金元以后，其完善的醫療制度和大量的醫學普及得到了充分發揚，醫家皆有古方不能盡治今病的觀念，承前啟后，敢于疑古敢于創新，對于疾病生理病理的探討和臟腑的代謝產物都引起了重視，脫發的病因病機理解之廣度和深度都得到了迅速發展。

5 明清時期：疾病病名的確立

斑禿和雄激素性禿發的現代中醫疾病名稱分別在明朝和清朝確立，此亦代表疾病的認識和治療都趨于成熟。其中斑禿“油風”病名出自《外科正宗》[17]：“油風，乃血虛不能隨氣榮養肌膚，故毛發根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行。”相當于活動期斑禿，對于疾病的主要癥狀和病因病機都進行了較為準確的敘述。明代對脫發的認識基本沿用金元時期理論，在其基礎上補充和拓展了脫發的病因病機。如明代龔廷賢《壽世保元·須發》[18]：“儒者因飲食勞役及惱怒，須發脫落。余以為勞傷精血，陰火上炎所致。”其指出脫發與情志因素有關，若五志過極耗傷陰血，陰液虧損無以養發，則發落。與情志有關的脫發為現代年輕人最大的脫發因素，明朝醫家早就注意到此現象。明代《解圍元藪》[19]：“熱風……水盛生蟲內蝕五臟津液，由勞役太過腎水枯竭，肌膚不固，暑濕、風熱、暴火之氣先從毛皮而入，后傷氣道，肺液受虧，五火乘邪而起，此等正謂保養失節所致也。”指出六淫入體，傷五臟傷腠理，腠理不固，毛發失養。《本草綱目》中明確記錄有生發作用的藥物31 味，單方17 首。

清代首次確立了現代雄激素性禿發的中醫病名即“蛀發癬”，此時期在前人的基礎上將病因病機進行了新的補充。疾病的中醫病名最早見于清代王洪緒《外科證治全生集》[20]，特別強調了蛀發癬與濕熱的關系，指出用二妙散清發根熏蒸之濕熱從而助發生長。在病因方面，清代馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄》[21]曰：“發乃血之余，枯者，血不足也。忽然脫落，頭皮多癢，須眉并落者，乃血熱生風，風木搖動之象也。”繼承張從正“血熱致脫”的理念，同時又提出血虛肝風內動，風性多動，則所到之處發枯須眉并落。《醫宗金鑒·雜病心法要訣》[22]云“血極，心病極也，面無血色，頭發墮落”，清代潘楫《醫燈續焰·卷十九（補遺）·望診·毛發》[23]載“毛發不堅，多墮落者，衛氣疏，或有風”。眾多醫家將風邪所致發落放在比較重要的地位，無論是血虛生內風還是外風賊邪均能導致脫發，也強調血熱致發落。《望診遵經》提出了脫發與五臟精氣血的聯系，指出面目發膚之潤澤生長狀況可用來判斷疾病病位病性之變化，亦可為臨床判斷臟腑盛衰提供依據。

明清時期無論從疾病的名稱確立還是疾病認識方面都有了系統的論述，風邪可致脫發得到了較廣泛的討論。此外，以氣血不暢、肝腎陰虛為主的蛀發癬類型在治療和認識上已經相當成熟。無論是實邪還是虛邪，此時期對整個脫發疾病的認識已經趨于全面，在前期氣血虛、精氣虛的基礎上，血熱、風邪、濕熱、血瘀等實邪的補充，完善了疾病的病理生理認識，其選方用藥也更加靈活多變，不拘于外用還是內服，為后世治療脫發性疾病打下了十分良好的基礎。

6 近現代時期：疾病認識的完善

鴉片戰爭以后，由于諸多社會因素的影響，中醫學理論整體發展緩慢，受外來理念的影響，中醫界出現了新舊并存、傳統與現代互相撞擊的局面，中西匯通和古方古意西方化等聲音紛雜，新中國成立后，國家提倡“古為今用、洋為中用”，以張錫純等為代表的醫家主張中西醫學理念各有長短，臨床用藥時西藥、中藥大可互相彌補。在此背景基礎上，脫發性疾病的臨床治療手段開始更加多樣，尤其是有機物萃取技術的使用，生產了相當質量的脫發外用劑型，包括酊劑、膏劑等。在疾病認識方面，也逐漸形成了血熱風燥、濕熱熏蒸、肝腎不足這三大類[24]，治療以清濕熱，除瘀血、補肝腎、充溢氣血為法則，同時結合時令氣候、地理環境、個體差異等因素進行臨床應變。如國醫大師禤國維教授以女貞子、墨旱蓮、桑葚等藥組方，充分考慮到嶺南之地易生濕邪，以調肝養腎合清熱利濕之法，平陰陽解外毒，強調內外合治[25]。此外又有陳學榮教授治脫發重心脾，善用人參、黃芪、白術等藥[26]，魏躍鋼教授重濕熱，將現代人的生活方式歸為現代人脫發的首要病因，以茵陳、山楂等藥健脾利濕[27]。這與現代研究不謀而合，根據發表在《自然》雜志上的最新研究顯示，肥胖為雄激素性脫發的特異性發病因素之一，高脂飲食可降低毛囊干細胞的活性進而產生脫發[28]。在其他治療方法方面，針灸特色療法被廣泛應用于臨床，常見的有毫針、火針、艾灸、梅花針、皮內針、耳穴貼壓等外治法[29-30]，又有生發酊生發膏等中藥局部涂抹藥物[31]，內服外治結合藥物整體局部共同施治，還有采用現代儀器如微針等將藥物導入頭皮穴位內的治療方法[32]，中醫辨證施治結合毛發鏡等現代檢查手段，極大補充了脫發的現代治療。

7 小結

縱觀整個中醫藥治療脫發疾病的歷史，對其病因病機的認識是一個不斷深化的演變過程。《黃帝內經》時期為疾病認識之開端，后經歷朝醫家的不斷努力，疾病認識不斷深刻最后趨于成熟。在此過程中涌現了許多先進理念和經典方劑，正如青蒿之于青蒿素與瘧疾一般，也能持續給現代研究以啟示。但同時，要深切認識到，隨著社會形態的改變，脫發性疾病的臨床治療需求在逐年增加，然而當前臨床治療方法過于龐雜，目前尚無特異性診療方案，始終要以發展的眼光認識疾病，對脫發性疾病的理法方藥進行更深刻的研討，從而更好地滿足臨床需求。