凝脂翳源流考

何偉，柳成剛 ,黃云蕾

“凝脂翳”之名首見于明代醫家王肯堂《證治準繩》[1]，是指以黑睛生翳，色白或黃，狀如凝脂，發病迅速，或伴黃液上沖為主要表現的外障眼病[2]。在現代醫學中相當于細菌性角膜炎，主要指匐行性角膜潰瘍和綠膿桿菌性角膜潰瘍[3]。本病可發生在任何年齡、季節，尤以年老體弱者多發，以夏秋多見，起病急、發展快、變化多，常單眼為患，為急重眼病之一[2]。本文通過對古代醫籍中本病的相關病證論述進行整理研究，梳理其學術脈絡和疾病的發生發展演變規律，以期能對本病的中醫理論與臨床辨證有所助益。

1 病名及癥狀特點

《證治準繩》[1]中首次提出凝脂翳這一病名，迄今已400 余年。后世多推崇王氏觀點，亦有提出自己見解者，現總覽歷代醫家對凝脂翳病名之相關論述，總結如下。

王肯堂《證治準繩·凝脂翳》[1]開篇即言：“凝脂翳，此證為病最急”，首先強調本病急重之特點。并提出本病并非單一因素致病，而是“所變不一，禍則一端”，認為病變起于風輪，后由不同形態發展終成凝脂，如風輪上或初起如星或成障，色白或黃，有米厭或無，均可變為凝脂；或于障內變出一塊如黃脂者亦可成凝脂，故名凝脂翳。并總括本病“肥浮脆嫩，能大而色黃，善變而速長”之辨證特點。其中肥即翳障邊緣不清，與正常組織無明顯界限；浮即病變高出黑睛表面，稍呈突起狀；脆即病灶如油脂之脆性，有一觸即潰的危險，提示病變易于潰破；嫩系指病變新嫩，易向縱深發展，善變速長。

同時，王氏對其病變發展及預后進行了詳細描述。認為“此證為病最急”，當“曉夜醫治”。若遲，“待長大蔽滿烏珠，雖救得珠完亦帶病矣。去后，珠上必有白障，如魚鱗外圓翳等狀，終身不能脫，若結在當中，則視昏渺”。本病輕者可為以烏珠薄障，其邊起星數點為主癥之赤膜下垂證[1]，亦可為“風輪生白翳”之星月翳蝕證[4]，漸進可為窟、為漏、為蟹睛，甚則“盲瞽者十有七八”。并可以二便通暢與否分緩急：“二便燥澀，即是急之極甚。若二便通暢，禍亦稍緩”，強調本病為急重癥。《審視瑤函》[5]中亦有“緩則膏俱傷，非枯應是凸，若不急早醫,當作終身疾”的說法。

2 病因病機

凝脂翳的病位在風輪，即黑睛，內應于肝膽，病性可分為虛實兩方面，雖病癥簡單，但病因病機較為復雜，經整理可概括為外邪乘襲，目絡不暢；肝膽火熾，煎熬神膏；氣滯血瘀，目失所養；肝腎虧虛，內外合病4 個方面，現分述如下。

2.1 外邪乘襲，目絡不暢

《黃帝內經·素問》[6]言：“傷于風者，上先受之”。眼位居高，故易受風邪。又言：“風者百病之始也”[6]。風為百病之長，且易與他邪相兼致病，如風邪夾熱，風邪夾寒等。黃庭鏡《目經大成》[4]云：“凝脂翳變……當名風火挾痰”。提出本病的病因病機為風熱襲目，煎液成痰，風火痰濕互結，阻于目絡。清代顧錫《銀海指南》[7]云：“風熱郁于肝脾，兩目赤脈貫睛，凝翳滿目”。風熱內郁肝脾，肝失調達，郁而不解，氣機逆亂，橫逆侮脾，脾土受肝氣之克伐，脾氣不能健運，痰濕內聚，兼以熱毒，上擾黑睛而致滿目凝翳。其亦言：“風寒郁伏肝肺，以致左目凝脂翳障，有變旋螺之勢”。風寒犯肺，肺失宣肅，氣血津液輸布失常，不能濡養眼目，眼絡不暢而致本病。

2.2 肝膽火熾，煎熬神膏

《黃帝內經·素問》云[6]：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”。《黃帝內經·靈樞》[8]亦云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，而肝膽相表里，可見眼病與肝膽關系密切。火為陽性，其性升騰上炎，且易傷津液，故《證治準繩》[1]言：“蒸爍肝膽二絡，清氣受傷，是以蔓及神膏潰壞”，認為火邪熏蒸肝膽二絡，煎熬其神膏，傷其清氣而成凝翳。后明代傅仁宇《審視瑤函》[5]、清代張璐《張氏醫通》[9]皆引用此說法，且傅仁宇[5]對此進行總結概括為“凝脂翳生，肥浮嫩而易長，名為火郁肝膽”。

2.3 氣壅血滯，目失所養

金代劉完素[10]認為：“目得血而能視”，血液循經脈上輸于目，目得血所養而視物清楚。可見血液具有滋潤濡養目絡，通行津液的作用。王氏于《證治準繩》[1]提出：“若四周見有瘀滯者，因血阻道路，清汁不得升運之故。若四周不見瘀赤之甚者，其內絡深處，必有阻滯之故”之理論，認為本病可由血液瘀滯，致津液不得通行，清汁不升，目無所養所致。傅仁宇沿用此說法，于《審視瑤函》[5]中提出“血滯神膏傷，氣壅經絡澀，熱向腦中催，膿攻如風急”的病因病機，認為氣壅血滯則傷神膏，甚則化熱蓄腐成膿而致本病。后清代吳謙等繼承并發展王氏觀點，于《醫宗金鑒》[11]言：“妊娠目病有余證……血分瘀血并凝脂”，指出妊娠期間患本病亦由血熱血瘀所致。

2.4 肝腎虧虛，內外合病

隋代楊上善《黃帝內經太素》[12]言：“氣脫者，目不明”。又言：“音氣并章，耳目聰明，反此者，血氣不行也”。五臟精氣為目，氣血不行則目不明。《銀海指南》[7]云：“氣血兩虧，厥陰頭痛，兼之胃腑受寒，又傷肝腎，以致左目赤障凝翳”。認為內有肝腎氣血虧虛致血不上榮，外有胃腑受寒，內外合病，故致左目凝翳。亦言：“肝腎素虧，兼之風郁化火，令目凝脂白翳，垂簾赤障，右目凝翳”。指出內有肝腎素虧，外有邪風郁而化火故致凝翳。

3 治則治法

凝脂翳的治療最早可追溯到《證治準繩》[1]，其首次提出通過二便燥澀或通暢來區分病證之急緩，并以通腑泄滯法治療，亦首創點眼法和鼻法來治療本病。而《醫宗金鑒》[11]則首次提出治療妊娠期凝脂翳的方藥。其后，隨著歷代醫家對本病的病因病機認識的不斷完善，治療方法日漸豐富，另提出吹法等外治法。通過整理歸納歷代醫家對本病治療的相關記載，總結凝脂翳治法如下。

3.1 內治法

3.1.1 發散疏風法 《張氏醫通》[9]云：“翳膜者，風熱重則有之，或斑入眼，此肝氣盛而發在表也，翳膜已生，在表明矣，宜發散而去之；若反疏利，則邪氣內陷，為翳益深。”總括應用發散疏風解表之法治療因風熱而致翳膜之癥。后顧錫在《銀海指南》[7]中提出用“羌活，獨活，制香附，夏枯草，當歸，白芍，柴胡，茯苓，甘草，枸杞子，焦于術，蔥頭，燈心”治療“肝腎素虧，兼之風郁化火，令目凝脂白翳，垂簾赤障，右目凝翳”，認為此患者素體肝腎虧虛兼外感風邪，郁而化火，上犯于目，治宜攻補兼施，故以羌活、柴胡、蔥頭等藥解外感風邪，加之枸杞子等藥補其肝腎。其又言：“風熱郁于肝脾，兩目赤脈貫睛，凝翳滿目”，方用“連翹，山梔，歸尾，赤芍，生地，木通，甘草梢，羌活，薄荷，枳殼，菊花，桑葉，車前草”。諸藥合用共奏疏風散熱之效以達退翳明目之功。雖為個案，亦遵發散疏風之法，且隨證治之，見解獨到，可供后人參考。

3.1.2 散寒養血法 明代顧錫[7]用理中湯、理陰煎合治“厥陰頭痛，氣血素虧，脾腎兩經復感受寒邪，致左目凝翳赤障”，本病為氣血俱虧兼胃腑受寒之虛證，宜用溫補之劑。但僅祛脾臟之寒，則水不得溫，僅祛腎臟之寒，則土不得暖，故合治之而病除。對于風寒郁伏肝肺而致左目凝脂翳障之證，《銀海指南》[7]提出治療當用溫散風寒、養血退翳之法，并有以桂枝白芍為主藥，配以當歸、炙甘草、香附、蘇葉、陳皮、杏仁、枸杞子等藥治療本病的記載。

3.1.3 通腑泄滯法 對于熱毒熾盛，大便不通之陽明腑實證，多通腑泄滯以治之。王肯堂《證治準繩》[1]云：“凡目病有此證起……二便燥澀，即是急之極甚。若二便通暢，禍亦稍緩”。即言若見兼二便燥澀的本證即為急癥，可用通腑泄滯法以緩此證。《目經大成》[4]中亟用小承氣湯攻下腑實，以凈其內，后用羚羊角、清肝散治其外，內外合治，清肝明目。大便通時，病情漸緩，改用消風活血湯，或防風散結湯、犀角地黃湯，立法處方較為豐富。近代眼科名醫韋玉英根據此類患者熱毒熾盛，體壯便實的臨床特征，在辨證清晰的情況下，多采用上病下治，釜底抽薪，蕩滌實邪熱毒從大便而去的治療大法。臨證表明，病證相符,投藥適時，取效速捷[13]。

3.1.4 清熱化瘀法 對于肝膽火熾血熱血瘀所致凝脂翳，多用清熱化瘀之法。傅仁宇《審視瑤函》[5]擬方四順清涼飲子治療“郁迫之極，蒸灼肝膽……四周見有瘀滯者”之凝脂翳證。藥用龍膽草、黃芩、生地黃、熟大黃清肝瀉火，配以柴胡、當歸身、桑白皮蜜制、枳殼、川芎、川黃連炒、赤芍等藥清熱化瘀以明目，并將此方作為治療火郁肝膽、血熱血瘀所致凝脂翳的主方。清代張璐于《張氏醫通》[9]中對本病亦引用此病機，然所用方藥卻有不同，其認為治療本病“當急用神消散、皂莢丸”。清代林珮琴《類證治裁》[14]中亦沿用張氏觀點，且更加明確指出了以神消散和皂莢丸治療凝脂翳之急癥。《醫宗金鑒》[11]云：“妊娠目病者……屬血分者，多生瘀血，凝脂翳障，乃血分之熱，宜用保胎清火湯以治之”。藥用黃芩、生地黃、連翹清熱涼血，配以當歸身、白芍補血養血，川芎活血行氣，伍以荊芥穗、炙甘草、縮砂仁、陳皮等藥治療妊娠期間血熱上沖頭目所致的凝脂翳，在治療疾病的同時兼顧安胎。清代名醫韋文軒亦另自擬經驗方柴胡黃蘇湯瀉肝清熱以治之[15]。

凡茲各法，未可概述，但能隨證應變，自免刻舟求劍之弊[7]。

3.2 外治法

3.2.1 點眼法 《證治準繩》[1]言：“凝脂翳在輪外生，點藥可去”，雖未言點何藥可去，但證明凝脂翳可用點法治之。《張氏醫通》[9]載：“凝脂翳……點藥可去”。指出凝脂翳可用絳雪膏點去，且云其即寶鑒春雪膏，主藥為爐甘石，其性甘溫，具有明目退翳之功效。此外亦有治療慢性長久不治之凝脂翳的藥方，如《銀海指南》[7]云：“千里光，鵝不食草，經霜桑葉三味煎湯，用原蠶砂桑柴灰，攤在綿紙上，以湯淋水，拌在甘石內，燒至硫黃色為度，取出，放露天出火氣候用”認為可治一切年深老障凝翳。

3.2.2 吹藥法 《張氏醫通》[9]言：“諸外障，俱可用石燕丹吹之”。此為外障吹法。用藥為爐甘石，硼砂，石燕，琥珀，朱砂，鷹屎白，冰片，麝香，用法為“上為極細末，每用少許點大眥”。此為外翳通用法。凝脂翳屬外障，故可用此法。

4 小結

綜上所述，“凝脂翳”自《證治準繩》由王氏立名一直沿襲至今，隨著時間的推移，歷代醫家對凝脂翳病因病機認識逐步加深，辨證思路與治法各異，不斷在前人基礎上繼承發展凝脂翳的相關內容，完善相關治法，并逐步形成系統。目前中醫治療多借鑒古人治法，并在外治法上增加了熏洗及濕熱敷法和針灸療法，現代醫學多采用抗生素和手術進行治療[17]，故現考究其源流，整理如上，以期能為凝脂翳這一急重眼病提供基礎及臨床研究的借鑒作用。