23 G 玻璃體切除術聯合不同藥物治療特發性黃斑前膜的療效觀察

吳含春

特發性黃斑前膜（idiopathic epiretinal membrane，IERM）是一種增生性疾病，主要由黃斑部視網膜前膜收縮引起，嚴重影響患者的生活質量[1]，近年來，因IERM 的高發而備受關注。患者多在50 歲以上，發病率隨年齡增大有增多的趨勢，50 歲發病率約占2%，70 歲以上發病率為12%～20%，女性稍多于男性[2-3]。發病初期一般可無明顯癥狀，但隨著病情的發展，前膜收縮牽拉導致黃斑功能障礙，可出現不同程度的視物變形、視力下降、中心暗點及色覺減退。視物變形、視力下降嚴重影響日常生活時可考慮手術治療。研究[4-5]表明，玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術復發率高，而玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除及內界膜剝除術可大大降低復發率。但術后因黃斑水腫及視網膜皺褶的存在，會對視力造成一定影響。尋找一種切實可行的治療方法，迫在眉睫。為此，課題組采用前瞻性臨床隨機對照研究，探討23 G 玻璃體切除術聯合不同藥物治療IERM 的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2016 年8 月—2019 年2 月在菏澤市中醫醫院眼科行手術治療的IERM 患者67 例（67 只眼）為研究對象，按照隨機數字表法分成2 組。其中，A組34 例（34 只眼），男17 例，女17 例；平均年齡（68.97±8.04）歲；平均病程（9.97±3.97）個月；黃斑前膜分級1級18 只眼、2 級16 只眼。B 組33 例（33 只眼），男14 例，女19 例；平均年齡（68.39±8.26）歲；平均病程（9.12±2.93）個月，黃斑前膜分級1 級17 只眼、2 級16 只眼。2 組患者年齡、性別、病程、黃斑前膜分級差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準與排除標準

1.2.1 診斷標準[2,6]IERM 是指不伴有任何其他玻璃體視網膜病變，且由不明原因引起的黃斑區視網膜內界膜前無血管的纖維組織膜。臨床表現為視物變形及視力下降，或有中心暗點、復視和色覺減退等；眼底表現為黃斑部視網膜表面反光增強。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查示，黃斑區視網膜表面強反射光帶。

1.2.2 納入標準（1）經裂隙燈顯微鏡、前置鏡、眼底照相及OCT 等檢查后確診為IERM，且無其他病因的患者；（2）年齡50～90 歲；（3）最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）＜0.5，且視物嚴重變形，有手術意愿的患者[4]；（4）據Gass 分級標準[7]，黃斑前膜1 級和2 級的患者；（5）患者知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）合并有其他眼部疾患，如有角膜病、眼外傷史、玻璃體切除手術史、葡萄膜炎病史及其他視網膜血管性疾病等；（2）合并有中重度白內障需行白內障手術者及后發性白內障影響術野的患者；（3）合并黃斑變性、黃斑裂孔等黃斑疾病的患者；（4）肝腎功能不全、心功能不全及無法耐受手術者；（5）血糖、血壓控制不佳者及凝血功能異常者；（6）不能堅持隨訪者。

1.3 方法

術前3 d 給予2 組患者左氧氟沙星滴眼液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20203092）及普拉洛芬滴眼液（廣東眾生藥業股份有限公司，國藥準字H20133099）滴眼，完善術前全身及眼部檢查，以排除手術禁忌。常規皮膚消毒，包頭鋪無菌洞巾，以鹽酸丙美卡因滴眼液（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，進口藥品注冊證號：H20160133）滴眼3 次，以鹽酸布比卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H34020931）3 ml 行局部浸潤麻醉。麻醉成功后，置開瞼器開瞼，以慶大霉素注射液（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H37021973）及碘伏稀釋液沖洗結膜囊，經睫狀體平坦部穿刺行常規23 G 三通道玻璃體切除（Accurus 400VS，美國愛爾康公司），切除中軸及周邊玻璃體皮質后，將曲安奈德注射液（40 mg/ml，昆明積大制藥有限公司，國藥準字H53021604）搖勻注入玻璃體內，曲安奈德混懸液染色輔助，盡可能切除玻璃體后皮質，向玻璃體內注入亮藍（0.25 s/L、pH為7.44）與高滲糖的l∶l 混合液0.1 ml 內界膜染色20 s，剝除黃斑前膜及血管弓范圍內的內界膜，見黃斑區色可，氣液交換，并檢查周邊視網膜。A 組：于玻璃體腔注射曲安奈德注射液1 mg（已沉淀棄去賦形劑），拔除23 G 套管，8-0 可吸收縫線分別縫合鞏膜切口，指測眼壓Tn，光感明確。術畢，予以妥布霉素地塞米松眼膏（ALCON CUSI s.a.，進口藥品注冊證號：H20181126）涂眼，四頭帶加壓包扎，術后安返病房，給予營養神經、止血，對癥治療，囑俯臥位。術后次日以妥布霉素地塞米松滴眼液（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，進口藥品注冊證號：H20150119）及普拉洛芬滴眼液滴眼。B 組：玻璃體腔不注射曲安奈德注射液，其他操作同A 組，并于次日開始口服復方血栓通膠囊（廣東眾生藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字Z20030017），每次3 粒，每日3 次，30 d為1 個療程，連續服用3 個療程。所有患者手術均由同一位熟練手術醫師完成。

1.4 觀察指標及檢查方法

1.4.1 BCVA 采用國際標準對數視力表檢測最佳矯正視力，并轉換成為LogMAR 視力進行統計分析。

1.4.2 眼壓 采用非接觸眼壓計（日本尼德克有限公司，型號：NT-2000）進行眼壓測量3 次并取平均值。

1.4.3 黃斑中心凹視網膜厚度（central macular thickness，CMT）采用光學相干斷層掃描儀（深圳莫廷影像技術有限公司，型號：OSE-2000）選“Line”掃描模式對黃斑區進行掃描，測量色素上皮光帶內側至神經上皮光帶內側的距離，記錄測量值并求視網膜厚度平均值。

1.4.4 復發 術后IERM 復發為去除膜后再次出現或者殘留膜再生。采用光學相干斷層掃描儀選擇“Line”掃描模式對黃斑區進行掃描，發現黃斑區視網膜表面再次出現強反射光帶，認為IERM 復發。

1.4.5 并發癥 觀察術中、術后是否出現視網膜裂孔、玻璃體積血、眼內炎、青光眼等并發癥。

1.4.6 視物變形 在自然光線下，戴矯正眼鏡，患者把Amsler 方格表放在視平線30 cm 的距離，用手遮蓋一只眼，另一只眼自然瞳孔下固視方格表中心的白點，用鉛筆描出彎曲變形的區域。未描出彎曲變形視為無變形，描出彎曲變形的范圍＜1/3×10 cm2認為輕度變形，描出彎曲變形的范圍＞2/3×10 cm2認為嚴重變形[8]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布的數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者手術前后BCVA 的比較

不同時間點、不同干預措施的重復測量方差分析結果顯示：2 組間視力差異具有統計學意義（F=8.945，P=0.004）；隨著時間的推移視力逐漸改善，在各時間點效應間的差異具有統計學意義（F=169.801，P=0.000）；不同分組和時間之間存在交互作用，差異具有統計學意義（F=13.352，P=0.000）。

與術前比較，A 組（t1個月=4.114，P=0.000；t3個月=8.642，P=0.000；t6個月=12.874，P=0.000；t12個月=16.529，P=0.000）、B 組（t1個月=3.153，P=0.004；t3個月=5.396，P=0.000；t6個月=7.355，P=0.000；t12個月=8.499，P=0.000）視力逐漸改善，差異均有統計學意義。術后3、6、12 個月，A 組視力均優于B 組（P＜0.05）（表1）。

表1 2 組IERM 患者手術前后BCVA 比較（±s）

表1 2 組IERM 患者手術前后BCVA 比較（±s）

注：# 與術前比較，P＜0.05；* 與B 組比較，P＜0.05；BCVA 最佳矯正視力；IERM 特發性黃斑前膜

2.2 2 組患者手術前后眼壓的比較

不同時間點、不同干預措施的重復測量方差分析結果顯示：2 組間眼壓比較差異具有統計學意義（F=141.680，P=0.000）；隨著時間的推移，眼壓在各時間點效應間的差異具有統計學意義（F=3.252，P=0.017）；不同分組和時間之間存在交互作用，差異具有統計學意義（F=14.559，P=0.000）。

與術前比較，A 組（t1個月=-3.532，P=0.001；t3個月=-5.584，P=0.000；t6個月=-5.607，P=0.000；t12個月=-4.648，P=0.000）眼壓升高，B 組（t3個月=2.579，P=0.015；t6個月=3.184，P=0.003；t12個月=3.003，P=0.005）眼壓降低，差異均有統計學意義。術后1、3、6、12 個月，B 組眼壓均低于A 組（P＜0.05）（表2）。

表2 2 組IERM 患者手術前后眼壓比較（±s，mm Hg）

表2 2 組IERM 患者手術前后眼壓比較（±s，mm Hg）

注：# 與術前比較，P＜0.05；* 與B 組比較，P＜0.05；IERM 特發性黃斑前膜

2.3 2 組患者手術前后CMT 的比較

不同時間點、不同干預措施的重復測量方差分析結果顯示：2 組間CMT 比較差異無統計學意義（F=0.282，P=0.597）；隨著時間的推移CMT 逐漸降低，在各時間點效應間的差異具有統計學意義（F=100.888，P=0.000）；不同分組和時間之間存在交互作用，差異具有統計學意義（F=2.653，P=0.041）。

與術前比較，A 組（t1個月=2.020，P=0.047；t3個月=3.342，P=0.002；t6個月=5.377，P=0.000；t12個月=9.932，P=0.000）、B 組（t3個月=2.344，P=0.025；t6個月=3.705，P=0.000；t12個月=7.705，P=0.000）CMT 逐漸降低，差異均有統計學意義。術后12 個月，A 組CMT 低于B 組（P＜0.05）（表3）。

表3 2 組IERM 患者手術前后CMT 比較（±s，μm）

表3 2 組IERM 患者手術前后CMT 比較（±s，μm）

注：# 與術前比較，P＜0.05；* 與B 組比較，P＜0.05；CMT 黃斑中心凹視網膜厚度；IERM 特發性黃斑前膜

2.4 2 組患者視物變形程度的比較

2 組手術前、后視物變形程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 2 組IERM 患者手術前后視物變形程度比較[眼只數（%）]

2.5 2 組IERM 患者術中及術后并發癥及復發情況

2 組患者術后隨訪期間，A 組有3 只眼出現暫時性眼壓偏高，波動在21～35mmHg（1mmHg=0.133kPa）之間，給予降眼壓藥物治療后，1 個月內均維持在正常范圍內；B 組有2 只眼術后出現視網膜點狀出血，1 個月內完全吸收。2 組患者術中、術后隨訪期間未發生視網膜裂孔、視網膜脫離、玻璃體積血、眼內炎等嚴重并發癥，且隨訪期間2 組患者未發現黃斑前膜復發。

3 討論

IERM 的發病機制目前尚不明確，考慮與玻璃體后脫離（posterior vitreous detachment，PVD）有關[9]。在病理狀態下，內界膜作為色素細胞、纖維細胞增生的支架，從而參與黃斑與玻璃體后界面的病變[10]。對于IERM 患者尚無有效藥物治療，大部分患者早期一般無明顯癥狀，可隨訪觀察或采取中醫治療，杭偉奇等[11]采取針藥并用治療早期IERM 取得了一定療效。當患者視力進行性下降，嚴重影響生活且有手術意愿，可考慮擇期手術治療[4]。研究[12-13]認為，玻璃體切除、黃斑前膜剝除聯合內界膜剝除可降低其復發率。

本研究采取玻璃體切除＋黃斑前膜剝除＋內界膜剝除聯合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德及玻璃體切除＋黃斑前膜剝除＋內界膜剝除聯合術后口服復方血栓通膠囊2 種治療方法。手術的關鍵在于后極部玻璃體的徹底清除及黃斑前膜、內界膜的完整剝除。術中用曲安奈德混懸液有效誘導了玻璃體后皮質脫離并且用亮藍染色，增強了剝膜的可視性，從而保證了黃斑前膜的完整剝除。Sun 等[14]研究表明，盡早解除黃斑前膜對黃斑區視網膜的牽拉，能夠有效阻止前膜對光感受細胞的破壞，從而改善視功能；且術前視力越差，視功能預后就越好[15]。本研究為避免白內障對術后視力的影響，選取病例時排除了合并有中重度白內障需行白內障手術及后發障影響術野的患者，且所有患者術前BCVA 均小于0.5。通過手術解除前膜對黃斑區視網膜組織的牽拉，從而有效改善了患者的視功能，與上述研究[14-15]結論基本一致。

目前大多數文獻主要針對治療IERM 術式的療效及并發癥的研究，對術后用藥的選擇及療效的研究較少。黃斑前膜對黃斑區視網膜的持久牽拉造成了持續的黃斑水腫，影響術后視功能的恢復。如何盡快消除黃斑水腫，提高患者術后視力是眼科醫生面臨的難題。本研究采取A 組術畢玻璃體內注射小劑量曲安奈德注射液，B 組術后給予口服復方血栓通膠囊。玻璃體腔注射曲安奈德注射液具有局部濃度高及持續作用時間長的優勢，通過發揮強效抗炎、降低毛細血管通透性等作用，減輕黃斑水腫[16]；另外，內界膜剝除后黃斑組織裸露在外，藥物分子易于發揮效應，有效消除黃斑水腫。研究[17-18]認為，術畢注入適量的曲安奈德注射液可以促進術后視功能、黃斑區視網膜形態的恢復。國外有關玻璃體腔注射曲安奈德注射液劑量的研究[19-20]表明，安全性方面l mg組優于4 mg 組。中醫認為黃斑水腫的直接病機為“血瘀水停”，活血利水法貫穿其治療始終[21-22]。現代中醫眼科對此做了相關研究，王煒等[23]用參苓白術散加減及周尚昆等[24]用枸杞茯苓湯治療術后黃斑水腫均取得了一定效果。國內尹小磊等[25]研究發現，復方血栓通膠囊短期內有助于消除黃斑前膜術后黃斑囊樣水腫。復方血栓通膠囊主要成分為丹參、三七和黃芪，具有活血化瘀、益氣養陰之功效。其中丹參為活血祛瘀藥，具有通經止痛、涼血消痛之功效；三七為化瘀止血藥，對血分有雙向性，具有止血補血、增強免疫等功效；黃芪為補氣藥，具有補氣升陽、利水消腫等作用[26]。

綜上所述，本研究2 種方法治療IERM 均是安全、有效的。A 組術后前期CMT 降低幅度大，黃斑水腫消除快，視力改善明顯；B 組術后CMT 降低幅度小，黃斑水腫消除緩慢，但眼壓平穩降低。本研究存在樣本量小，隨訪時間短，觀察指標簡單無法精確評估黃斑的功能等不足，其長期療效仍需進一步研究。