《四圣心源》之桂枝苓膠湯加減治療兒童目諸的理論探討和療效評價

宋宙光，鄭曉汾，趙亞楠，常敏，湯兆強，劉洋

《四圣心源》[1]是清代著名醫家黃元御的代表著作，推崇“一氣周流，土疏四象”的學術觀點，對后世中醫的發展有極其深遠的影響，并指導中醫各科的理論發展和臨床實踐。在該書之厥陰風木篇中，提出了“水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生”的理論，并立法垂方-桂枝苓膠湯（原方如下：甘草、桂枝、白芍、茯苓、當歸、阿膠、生姜、大棗，上熱加黃芩，下寒加干姜、附子），對屬于厥陰風木這一大類疾病的發病總病機作了高度概括和具體用藥指導。

兒童目劄是指兒童雙眼眼瞼頻頻眨動，不能自主為主要表現的外障眼病，或伴有癢澀、畏光、灼熱睛痛、喜揉拭，甚至伴有咧嘴、煽鼻、歪脖、眼球上轉等動作，是眼科臨床常見的兒童眼科疾病[2]。家長著急，兒童無辜，但醫生亦困惑，臨床上對本病的病因認識和治療手段有明顯的多樣性和不確定性，療效不一，根本原因是沒有從整體上去認識兒童的生理和病理的特殊性[3]。針對這種眼科臨床常見的、多發的但又臨床醫師對疾病病機和方藥見解不一的眼病，本研究將黃氏所創立的厥陰風木方——桂枝苓膠湯應用到該病的理論探討和臨床療效評價中，以期為臨床上發揮中醫藥在治療本病方面的優勢提供理論和臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019 年11 月—2021 年2 月就診于山西省眼科醫院和山西省中醫院門診確診為目劄患者200 例，男女不限，年齡3～12 歲，病程大于3 d。采用隨機數字表法將納入患者分為2 組，治療組和對照組各100 例。該研究已經過山西省眼科醫院倫理醫學會批準（倫理審批號:SXYYLL1001），受試者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》“目劄”相關標準擬定。（1）主癥為雙眼眼瞼頻頻眨動，不能自主，平均眨眼次數≥20 次/min；（2）或有伴發癥狀有癢澀、畏光、灼熱睛痛、喜揉拭，甚至伴有咧嘴、煽鼻、歪脖、眼球上轉等動作；（3）眼部檢查都無明顯異常或僅瞼結膜有濾泡形成；（4）僅見于學齡前期和學齡期兒童（3～12 歲）。

納入標準：（1）符合診斷標準；（2）無結膜混合充血、結膜囊分泌物等明顯眼部炎癥；（3）無角結膜異物或角膜無上皮脫失以及新生血管者；（4）無過敏性結膜炎和過敏性鼻炎病史者，以及無其他全身免疫系統疾病者；（5）無倒睫及結膜結石者。

排除標準：（1）依從性差不能配合治療、觀察和隨訪者；（2）多動穢語綜合癥者。（3）對中藥成分過敏者。

1.3 治療方法

治療組：口服《四圣心源》桂枝苓膠湯加減，全方為，炙甘草3g、桂枝6g、炒白芍6g、茯苓6g、當歸3g、阿膠2 g、生白術6 g、柴胡6 g、生麥芽3 g、天麻6 g、全蝎2 g、防風3 g。加減，（1）瞼結膜濾泡大而多或眼瞼皮色暗者，加大茯苓、生白術劑量均為10 g；（2）瞼結膜充血或舌質紅者，加蟬蛻3 g、薄荷3 g；（3）右脈乏力者，加人參3 g；（4）左脈乏力者，加大當歸劑量為6 g；（5）舌質淡白水滑，去阿膠，加干姜3 g，易生白術為炒白術；（6）舌苔白厚膩者，易生白術為炒白術，加砂仁、白蔻仁各3 g；（7）口干喜飲水或舌紅苔少者，去柴胡，加大阿膠劑量為3 g，另加烏梅、生山藥、鉤藤各6 g；（8）伴有頻繁挑眉、翻眼、咧嘴、抽鼻以及面肌頻繁抽掣者，加大全蝎用量為3 g；（9）眉間青筋暴露者，加肉桂2 g；頻繁仰頭或聳肩者，加葛根10 g；（10）頻繁啃聲者，加桔梗3 g；（11）唇干、手指頭脫皮、肚皮頻動者，加大生白術劑量為10 g；（12）經常腹痛或者手足涼者，加炮姜3 g；（13）大便干燥者，加大生白術劑量為10 g，另加肉蓯蓉、火麻仁各3 g；（14）夜間盜汗者，加生龍骨、生牡蠣、五味子各3 g；（15）夜間磨牙者，炒白芍易為生白芍8 g；（16）性格急躁，注意力不集中者，加炙遠志3 g；（17）身材矮小、發育遲緩者或發育過快、生長痛者，加桑寄生、益智仁、鹽補骨脂各3 g。免煎顆粒劑（江陰天江藥業）溫水沖服，每日2 次，飯前飯后均可。

對照組：0.3%玻璃酸鈉滴眼液（5 ml，參天制藥有限公司），每日3 次，每次1 滴，點眼。

以上兩組均以7d 為1 個療程，共2 個療程（14 d），療程間隔2 d。

1.4 觀察指標

（1）眨眼頻率。

（2）抽鼻、咧嘴、吭聲、聳肩、吃手指發作的觀察。

（3）3 個月后隨訪有無復發。

1.5 療效評價

中醫癥狀評分：（1）無（0 分），平均眨眼次數≤19 次/min 為正常，不伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭聲、聳肩、吃手等全身癥狀；（2）輕（1 分），平均眨眼次數≥20 次/min，不伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭聲、聳肩、吃手等全身癥狀；（3）中（2 分），平均眨眼次數≥30 次/min，不伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭聲、聳肩、吃手等全身癥狀；或者30 次/min≥平均眨眼次數≥20 次/min，伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭聲、聳肩、吃手等全身癥狀之一者；（4）重（3 分），平均眨眼次數≥30 次/min，伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭聲、聳肩、吃手等全身癥狀之一者。

療效指數：n=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。顯效：n≥75%;有效：75%>n≥30%；無效：n＜30%。

隨訪：癥狀痊愈后3 個月之內有無加重或復發。

1.6 統計學方法

采用SPSS19.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例數（率）表示，四格表計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用有序數據χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

治療組顯效46 例，好轉47 例，無效7 例，總有效率93.0%；對照組顯效28 例，好轉45 例，無效27例，總有效率73.0%，前者療效明顯優于后者，差異有統計學意義（χ2=12.792，P=0.000）。

2.2 中醫癥狀評分

對中醫癥狀評分采用有序數據檢驗，治療前，2 組間比較，無統計學意義（P＞0.05），治療后，2 組間中醫癥狀評分分布差異有統計學意義（χ2=27.770，P=0.000）（表1）。

表1 治療前后中醫癥狀評分分布[例數（%），n=100]

2.3 復發率

3 個月后隨訪，治療組加重或者復發者共5 例（5.0%），對照組為17 例（17.0%），差異有統計學意義（χ2=6.180，P=0.013）。

3 討論

“目劄”名稱源于《審視瑤函》[4]：“目札者，肝有風也。風入于目，上下左右如風吹，不輕不重而不能任，故目連札也。”該書將目劄分型為膽經有熱、雀目劄、發搐劄、受驚劄，均從肝論治。《幼幼集成》[2]稱：“目連札者，肝有風也。”由此可以推斷，目劄實質為“風”。

然而，在當前臨床上對兒童目劄的發病機理和中西醫治療，存在明顯的多樣性和不確定性[5]，但均未能合理的解釋兒童目劄常見的2 個特征：兒童多見多發于春節；常伴有鼻、口、咽、頸、手的多動性。而且，即使歸結于“風”，也是從臟腑辨證角度以“疏肝”“平肝”“鎮肝”論治，但很少有學者能從六氣（風、寒、暑、濕、燥、火）和五行（木、火、土、金、水）去解釋該病的發病機理，也未能從《傷寒論》六經立法進行論治。早在清代，黃元御在《四圣心源》[1]中就高度概括：“內外感傷，百變不窮，溯委窮源，不過六氣，六氣了徹，百病莫逃，義至簡而法至精也。天有六氣，地有五行，六氣者，風、熱、暑、濕、燥、寒，五行者，木、火、土、金、水，”“風者，厥陰木氣之所化也，在天為風，在地為木，在人為肝，”“人之六氣，不病則不見，凡一經病，則一經之氣見。如厥陰病則風盛，……，”“冬水閉藏，一得春風鼓動，陽從地起，生意乃萌。然土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉。蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發榮，木靜而風恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生”，隨后黃氏立法垂方，以桂枝苓膠湯治厥陰風木病，實為后世治療“風”病另立津梁！

小兒臟腑嬌柔，脾胃尤弱，氣血未充，根基未定，精神未全，但又生機勃勃，如果脾胃弱而受損，脾虛而生濕，土濕而不能生長木氣，則兒童“生意未遂”，表現為目劄之“風”，故兒童目劄的發病機理非常符合黃氏對厥陰風木理論之“土濕木郁生風”的高度概括。

桂枝苓膠湯中，甘草、桂枝、白芍、生姜、大棗，為桂枝湯組成藥物，亦為小建中湯主要組成，補益中氣，調和營衛。尤在涇在《金匱要略心典》[6]道：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。筆者在治療兒童目劄中，針對兒童生理特征和目劄的病機，去辛散的生姜，滋膩的大棗，保留辛甘化陽、酸甘化陰的桂枝、白芍、甘草。張錫純[7]認為桂枝即能升大氣，又能降逆氣，一藥而皆有兩性，為桂枝之特長。“桂枝善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之條達也。為其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降，脾胃調和則留飲自除，積食自化”[7]。茯苓、白術補助太陰濕土，當歸、柴胡、生麥芽升發肝木之氣（長沙藥解）。彭子益[8]認為阿膠最善息肝經之風，“阿膠潤木氣，助收斂，止疏泄，功效無匹”。針對兒童“稚陰稚陽”之體，方中去黃芩以免苦寒傷胃，去附子以免辛熱助火。在本方中筆者加俗稱“獨搖草”的天麻，祛風解痙的全蝎、防風，以對癥治療。全方從傷寒六經高度出發，以六氣、五行立論，藥性平和，安全，遠離苦寒、重鎮，取王道而舍霸道，理法方藥較為統一，標本皆治，有一定的臨床參考價值。

兒童目劄僅僅是全身氣血陰陽狀態失衡在眼局部的表現之一，故將目劄癥狀視為四診合參的一部分，將其放到全身辨證論治的體系中去評價更為合理。因此，對目劄癥狀的變化與全身四診合參作相關性研究，需要今后進一步研究。