方玉甫主任醫師從臟腑關系論治青春期后痤瘡經驗*

胡延申，馬垟垟，趙文宇，方玉甫

(河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450002)

方玉甫是河南中醫藥大學第二臨床醫學院主任醫師、碩士研究生導師、皮膚科主任，中國民族醫藥學會皮膚科分會常務理事，河南省中醫藥學會皮膚科分會副主任委員，近五年在中文核心期刊發表專業論文十余篇，承擔河南省省、廳級重大課題4項，榮獲河南省2019年度中醫藥科技成果一等獎，河南省體育局科學研究課題三等獎，參與編寫中醫皮膚病診療學等著作。方老師對治療痤瘡、白癜風、濕疹、蕁麻疹等皮膚病有豐富的經驗，尤其是采用中西醫結合規范綜合治療痤瘡取得了較好療效。方老師從事皮膚疾病診療三十余年，博采眾長，靈活將古方與現代療法相結合，取得了良好效果。筆者有幸從師，特將方老師治療青春期后痤瘡的部分臨床經驗介紹如下。

痤瘡是皮膚科常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病[1]。遺傳背景下激素誘導的皮脂腺過度分泌脂質、毛囊皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖，以及炎癥和免疫反應等與之相關[2]。青春期后痤瘡是指年齡25歲以上人群的痤瘡，以女性多見，處于這個年齡段的患者因飲食習慣、工作壓力及精神心理的影響，痤瘡遷延難愈。西醫多采用抗生素、維A酸等藥物治療，雖有一定療效，但不良反應多、易耐藥、復發率較高。中醫以整體觀念為原則，具體分析不同個體的病情進行辨證論治，在治療上具有不良反應少、復發率低等優勢。青春期后痤瘡的發病與心、肺、肝、脾、腎五臟關系密切，五臟不僅各自具有不同的生理功能和特有的病理變化，而且在生理活動和病理變化上也存在著相互滋生、相互制約的內在聯系。理想的臟腑狀態應該包含兩個方面，即各臟生理功能正常和臟腑之間關系的協調。

1 肺與肝，調節人體氣機升降

痤瘡多因風熱、濕熱之邪內蘊，化熱熏蒸于肺，阻滯氣血運行，血瘀凝滯腠理而成。肺為華蓋，更易受外邪侵襲，肺主皮毛，風熱之邪侵襲肺衛，肺氣失于宣降，郁而化熱，上犯于面而發痤瘡。青春期后痤瘡發病與心理因素關系密切[3]。生活、工作的壓力致使情志不暢，肝失疏泄，而且痤瘡因其損容性使許多患者產生自卑、抑郁、易怒等心理問題，心理因素與青春期后痤瘡兩者之間從某種程度上來講互為因果，故肝氣郁結為青春期后痤瘡的主要病機之一。肝主疏泄，其性喜條達而惡抑郁，情志失調致肝氣郁結，氣機郁閉不得發散而成痤瘡。同時情志郁結，五志過極化火而致血熱內盛，氣郁與血熱相互作用于皮肉之間，導致面部出現炎性紅斑、丘疹、結節等問題?！端貑枴へ萁撈吩唬骸案紊谧?，肺藏于右。”肝為剛臟，木氣從左升發；肺為嬌臟，金氣從右肅降。肝與肺兩者剛柔并濟，肝升肺降，一降一升，升降協調，才能使全身氣機調暢，氣血調和。全身氣血的運行，既依賴心之所主，又靠肺之治節，以及肝之藏血與疏泄。肺與肝之間的關系不協調，可導致氣機升降失常和氣血運行不暢。五行生克，金克木，肺經風熱影響肝氣條達，而肝氣不疏，肝郁化火又致木火刑金，致使肺失宣發，溫分肉、肥腠理、司開闔、抵御外邪的作用發揮不足；同時，氣機的失常也會阻礙肺將水谷精微和津液輸送于皮毛，影響其發揮滋潤和濡養的作用。內外合邪，內有郁熱與寒濕之邪蘊于肌表，或郁火內生，升降失調，氣液停聚皆可發為痤瘡[4]。

《素問·刺熱篇》曰：“肝熱病者，左頰先赤……肺熱病者，右頰先赤?！狈嚼蠋熣J為：若青春期后痤瘡的患者皮損發于面頰兩側，出現皮疹色紅，以丘疹、粉刺為主，有結節或癢痛感，或自覺脅肋脹痛不適，或小便黃，大便秘結，口干，咽痛；舌質紅，苔薄黃，脈浮數或弦等臨床表現，可以考慮從肝肺的關系辨證論治。治療上清瀉肺熱、疏肝散結解郁，用以方老師自擬疏肝消痤方[5]，藥物組成：柴胡、桑白皮、黃芩、薏苡仁、生白術、金銀花、梔子、蒲公英、白花蛇舌草、連翹、夏枯草。柴胡具有一定抗抑郁的作用[6]，同時也是足厥陰肝經引經藥，與黃芩配伍，疏散半表半里之邪，治少陽病胸脅苦滿或肝郁化火證；桑白皮歸肺經，生用時瀉肺利水，平肝清火；配以金銀花、連翹等清熱藥，熱者寒之。痤瘡初起，以粉刺為主者，加桂枝丹皮紫蘇湯解表祛邪；若患者平素脾氣性格急躁，口燥咽干，脈弦而虛，合逍遙散疏肝解郁；若胸脅苦滿，口苦咽干，則合小柴胡湯和解少陽；女性患者若經期紊亂者，加益母草、丹參活血調經。

2 脾與腎，后天與先天相互滋生

《外科正宗》曰：“蓋瘡全賴脾土?！逼⒅魃?，將精微物質上輸于肺，再輸布于其他臟腑，化生氣血，營養全身。飲食不節、勞倦內傷、情志刺激和過用寒涼藥物均可導致脾不升清，運化失常[7]。脾氣不足，運化失職，氣血生化乏源則氣滯血瘀，運化不健則濕蘊不化，濕熱、血瘀留滯肌肉發為痤瘡。許多青春期后痤瘡的患者因治療過程中長期過用寒涼藥物，傷及脾胃；因飲食作息不規律、過食生冷導致脾胃樞機不利；夏季久居空調房內，寒冷之氣侵入人體，導致陽氣虛弱。以上因素都對脾的運化功能產生負面的影響。脾為后天之本，主運化，化生氣血；腎為先天之本，主藏精，是生命之本原。脾的運化功能需要脾氣、脾陰、脾陽的協同作用，亦需腎氣、腎陰、腎陽的資助調節；腎主藏精和化生元氣需要后天脾運化的水谷精微的滋養和補充培育。《傅青主女科·妊娠》云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！焙筇熘⑴c先天之腎相互滋生促進，先天溫養激發后天，后天補充培育先天。飲食生冷、貪涼久用空調、過用寒涼藥物等因素傷及脾陽，中陽溫煦乏力，不能充養腎陽，陽損及陰，腎火妄動，虛熱上蒸于面，發為痤瘡。脾胃中氣不足，清陽下陷可見納呆、腹脹、便溏；虛寒在內，不能溫煦四肢則手腳冰涼；虛熱于外，浮于表面則面部皮疹色紅；因“頦部候腎”皮損部位多見于下頦或口周。

方老師根據患者臨床表現，分析患者的陰陽寒熱屬性，靈活運用封髓丹加味治療。封髓丹重在調和水火。黃柏苦寒入腎經，清熱燥濕，瀉火解毒。砂仁辛溫，歸脾、胃、腎經，《素問·臟氣法時論篇》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！备什萜势剑a脾益氣，調和上下。封髓丹中加附子、龜甲即為潛陽封髓丹。若皮損多在下頦部位，觸診雙手冰涼，自覺怕冷，或因脾腎陽虛而下利清谷，宜加附子、醋龜甲。附子辛熱以壯君火，補益陽氣，《本草正義》云:“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷。”龜甲利水滋陰，益腎強骨，亦有通陰助陽之力。封髓丹降虛火，潛陽丹溫腎陽，一瀉一補，巧妙運用，輔以健脾益胃之法，達到先天后天相互滋生、相互促進的目的。若面色萎黃，食少便溏，合四君子湯補氣健脾；若食積氣滯，脘腹脹滿，加陳皮、山楂健胃消食；若眠差多夢，加酸棗仁、合歡皮養心安神。

3 病案舉例

患者，女，27歲，2018年9月3日初診。主訴：面部痤瘡1年余。現病史：患者面部粟粒大小紅色丘疹，面頰兩側囊腫、結節，偶有癢痛感，心情抑郁，大便偏干，月經前后不定期，伴咽痛、胸悶、心煩、噯氣；舌紅，苔黃，脈弦數。西醫診斷：痤瘡。中醫診斷：粉刺，證屬肝郁氣滯。治宜疏肝散結解郁，兼清里熱。處方：柴胡10 g，桑白皮10 g，黃芩10 g，梔子10 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草25 g，連翹15 g，夏枯草10 g，益母草15 g，大黃3 g，甘草片6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。二診：痤瘡明顯消退，無新起，大便正常，自述近期工作壓力大，夜寐差。上方去大黃，加合歡皮30 g，7劑。三診：睡眠有較大改善，月經正常，舌淡，苔微膩，加薏苡仁20 g、白術10 g，服藥2周以鞏固療效。

按 本例患者因工作壓力等因素而情緒抑郁，肝失疏泄，郁而化火，木火刑金，導致肝肺氣機升降失常，火郁于表則面生粉刺，氣郁于里見胸悶、噯氣，故當疏肝瀉熱，條達臟腑氣機。方中柴胡疏肝解郁，疏散退熱，配黃芩祛肝郁之火；梔子瀉火除煩，兼清濕熱；桑白皮入氣分，辛以瀉肺，瀉火從小便去；連翹、夏枯草消腫散結；蒲公英和白花蛇舌草治癰腫瘡毒，咽喉腫痛；益母草活血調經；大黃瀉下攻積；甘草片調和諸藥。二診時大便正常，夜寐差，故去大黃加合歡皮解郁安神。后配薏苡仁、白術健脾胃，免傷中焦正氣，且具有排膿、解毒散結之功。整個治療過程中，組方配伍嚴謹，用藥注重安全，考慮全面故收效顯著。

4 小 結

臨床辨證時要將五臟看作一個整體，在重視主證的前提下不能忽略相互關聯的臟腑。青春期后痤瘡除了需要注意各臟腑的病理變化外，還應關注肝與肺氣機的升降，以及脾與腎的協同作用。方老師根據青春期后痤瘡的發病影響因素及其臨床表現，從臟腑之間的關系進行探討，辨證論治，見效頗多。該病病程較長，易反復發作，良好的飲食習慣和生活方式是治療的重要環節，故應囑患者忌飲食生冷，對高糖、油膩、奶制品加以節制，避免熬夜并且調暢情志。