兒童淚小管斷裂吻合聯合RS 人工淚管植入術的臨床應用效果

肖 凡 姜艷華

沈陽市第四人民醫院眼科，遼寧沈陽 110031

兒童眼瞼外傷在臨床工作中較為常見，其經常合并上下淚小管的斷裂，如治療不及時或不恰當，不僅會引起眼瞼畸形、瞼外翻等影響外觀，更重要的是影響淚小管引流淚液的功能，引起溢淚、溢膿等，影響患兒的生活質量。淚小管斷裂是眼科急癥，需及時手術吻合，準確找到淚小管鼻側斷端及植入適當的人工淚管并給予精確的解剖對位吻合是手術成功的關鍵。沈陽市第四人民醫院（以下簡稱“我院”）眼科淚道病房成立以來接診了數千例淚小管斷裂患者，其中兒童患者占大約1/5。本研究收集了于我院行淚小管斷裂吻合聯合RS 人工淚管植入術的兒童患者共138 例，旨在分析該術式的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2015 年1 月至2020 年1 月我院接診的淚小管斷裂兒童患者138 例（138 眼），其中男98 例，女40例；右眼70 例，左眼68 例；年齡0.5～18.0 歲，平均（10.28±4.56）歲；單純下淚小管斷裂92 例，單純上淚小管斷裂18 例，上下淚小管均斷裂28 例；受傷原因：摔傷73 例，車禍傷30 例，動物咬傷8 例，爆炸傷15 例，銳器傷12 例。所有患者均于我院急診全麻下行淚小管斷裂吻合聯合RS 人工淚管植入術，本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 材料 RS 人工淚管（山東省濟南市潤視醫療器械有線公司）采用硅膠材質，彈性及支撐性較好，管壁光滑透明，完整的管體呈“U”形，引流管的兩端對稱，末端封閉，內含有可以回拉的金屬探針，中間部分略細，呈弧形。

1.2.2 手術過程 所有患者均為全身麻醉，由同一醫師使用同一顯微鏡（德國蔡司）進行手術。患者取仰臥位，雙氧水沖洗傷口，碘伏消毒后鋪巾，淚道沖洗針頭自淚小點顳側進針，探查淚小管顳側斷端，推測鼻側斷端的大體位置，腎上腺素棉球局部按壓止血，顯微鏡下仔細尋找淚小管鼻側斷端，灰白色喇叭口樣的光滑管壁組織即是。擴張下淚小點，將引流管一端插入下淚小點經淚小管顳側斷端拔出，再從已找到的淚小管鼻側斷端水平插入淚道達骨壁后，向下改變探針方向，順勢經淚囊、鼻淚管插至下鼻道。棉簽頭壓住探針外硅膠管退出探針。擴張上淚小點，將引流管另一端經上淚小點插入，順上淚小管、淚囊、鼻淚管插至下鼻道內。用6-0 可吸收線于傷口鼻側皮膚進針，穿透全層到達淚小管管壁，經傷口顳側淚小管內壁至傷口顳側皮膚面出針，一針吻合淚小管，周圍皮膚傷口用7-0 尼龍線對位縫合。術后即刻見內眥解剖復位良好，內眥瞼裂區可見外露的透明硅膠管，其上可見藍色標記點。

1.2.3 術后治療 術后給予左氧氟沙星滴眼液（日本參天，生產批號：2016121）點術眼，3 次/d，氯替潑諾滴眼液（博士倫福瑞達，生產批號：34303）點術眼，3 次/d，局部抗炎治療。所有患者術后1 周拆除皮膚縫線，術后2 周拆除固定縫合淚小管的一針縫線。術后9 個月拔除淚道引流管后隨訪3 個月，觀察沖洗淚道是否通暢，有無溢淚癥狀，有無膿性分泌物。

1.3 療效評價標準

治愈：淚道沖洗通暢，無溢淚癥狀，無膿性分泌物。好轉：淚道沖洗通而不暢，輕度溢淚，無明顯分泌物。未愈：淚道沖洗不通暢，溢淚明顯，伴有膿性分泌物[1]。

2 結果

138 例患者中，133 例患者治愈，治愈率為96.38%。隨訪期間淚道沖洗通暢，淚小點位置正常，眼瞼無明顯外翻畸形，無溢淚癥狀。有1 例3 歲患者術后1 個月提前自行拔除引流管，拔管后半個月出現溢淚，再次入院全麻下行人工淚管植入，術后9 個月拔管，達到治愈標準。1 例15 歲患者術后6 個月出現引流管脫出現象，但隨訪3 個月淚道沖洗通暢，無溢淚情況，無明顯膿性分泌物。3 例患者術后9 個月拔管后淚道沖洗通而不暢，輕度溢淚，因當時眼瞼損傷較重，瘢痕較明顯，內眥下瞼輕度外翻。

3 討論

外傷性淚小管斷裂可以發生在任何年齡，但是最常發生于兒童和中青年[2]。淚小管斷裂的兒童大多來自于山區及偏遠農村，這些地區的人群受教育程度普遍較低，因此兒童及家長的安全意識低下，部分兒童是由老年人看管，存在缺乏年輕家長的有效監督[3-5]。臨床中單純下淚小管斷裂很少見，眼瞼周圍的解剖結構導致一般下淚小管斷裂同時伴有下眼瞼的裂傷[6-8]，外力作用于內眥時，由于鼻根部的抵抗及患者本能的自我躲避保護，使外力轉移至內眥的顳側，從而導致淚小管斷裂及眼瞼裂傷[9-11]。淚小管斷裂是淚小管周圍薄弱組織受外傷后裂開，致淚小管斷裂，淚小管斷裂如果沒有得到及時吻合，不但會破壞淚道解剖結構的完整性，而且會引起內眥外觀的異常，患者常表現為溢淚、溢膿、眼瞼外翻、內眥畸形等并發癥[12-14]，因此必須及時手術吻合斷裂淚小管，只有在淚小管吻合的基礎上才能使內眥組織解剖復位，避免眼瞼畸形的產生[15]。

淚道內植入恰當的人工淚管是保證手術成功的關鍵[16]。既往有研究使用腰麻管作為淚道支撐物，但是因為材質較硬，容易出現淚小點豁裂、淚小點息肉、患者異物感強、不易固定、影響眼瞼閉合等，在臨床工作中已淘汰[17]。目前我院使用的是RS 人工淚管，其為雙路置管，能夠有效避免以往人工淚管的缺陷。RS 人工淚管具有以下多個優點：①硅膠管質地柔軟，對淚小管損傷小。淚小管管壁較薄，表面被覆復層鱗狀上皮，上皮下含有豐富的彈力纖維，因此拔管后有利于恢復淚道的虹吸作用；并且硅膠管韌性佳，對淚小管管腔的支撐力較好，能夠順應淚小管的生理彎曲[18]。②組織相容性好，刺激性較小，不容易產生排斥[19].③RS 人工淚管兩端膨大部分支撐于淚小管內，能夠固定硅膠管防止其產生位移，避免滑動、脫落[20]。④RS人工淚管總長88 mm，淚管的末端膨大卡在鼻淚管末端，不需要在鼻腔內打結固定，不會影響患者鼻腔內的環境，避免術中鼻腔取管困難，減少患者術中痛苦，有效縮短手術時間[1]。⑤雙路置管，分別從上下淚點插入進入淚囊，順利進入淚囊時會有突破感，其盲端游離淚囊內，無硅膠管暴露，較美觀。⑥RS 人工淚管雙路置管符合眼瞼的正常解剖結構，符合淚道生理走形方向，不易出現淚管脫出、淚點豁裂等問題，患者舒適度好，耐受性佳，適合長時間置管[22]。

淚小管的結構細長，鄰近內眥組織解剖結構精細、手術操作空間狹小，對手術器械及術者技術水平要求高，手術修復難度大。直接在顯微鏡下行淚小管斷裂吻合術是修復淚小管斷裂的標準方法[23]。隨著眼科手術的進展和患者對美容要求的提高，人工淚管也在不斷的研發改進，本研究采用的RS 人工淚管，其直徑為0.65 mm，與傳統淚道支撐物比較，其更接近淚小點及淚小管生理解剖管徑，且因其為硅膠管，對淚小點及淚小管機械切割作用較小，術后不容易出現淚小管豁裂，減少了淚點息肉樣增生的并發癥[24]。RS人工淚管植入的過程操作較為簡單，縮短了手術操作的時間，且術后不影響患者的外觀，明顯增加了術后患者舒適感和滿意度，有效地避免了術后患者自行拔出人工淚管，更有利于術后創口恢復，更容易被患者接受[25-26]。

兒童淚小管斷裂吻合聯合RS 人工淚管植入的術式成功率高，不干擾患兒鼻腔內環境，另外手術并發癥少、恢復快、易耐受、不影響美觀，是一種兒童及家長更容易接受的淚小管斷裂吻合的方式，值得臨床推廣。