《望診遵經(jīng)》“相氣十法”在中醫(yī)色診中的運(yùn)用

鄒林蓁 高云逸 魏軍平 孟淑華 張麗梅 劉劍鋒

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053；2.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院（北京市西城區(qū)廣外老年醫(yī)院）心血管呼吸科，北京 100053；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100053；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700

望診是中醫(yī)辨證診療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，為歷代醫(yī)家重視。清代醫(yī)家汪宏在觀察周身氣色變化的基礎(chǔ)上，提出了獨(dú)創(chuàng)的望診法——“相氣十法”，通過(guò)審視、觀察疾病部位的氣、色變化，判斷疾病的輕重、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，在中醫(yī)發(fā)展歷史和臨床中，“相氣十法”對(duì)疾病的診斷具有重要的意義。

望色診病是客觀且具有中醫(yī)特色的診斷，“相氣十法”至今仍對(duì)望診具有指導(dǎo)和啟示作用，周身形態(tài)、氣色的變化能反映人體正氣盛衰、病邪深淺、邪氣性質(zhì)及病勢(shì)進(jìn)退，本文通過(guò)討論“相氣十法”的歷史沿革，梳理“相氣十法”的運(yùn)用原則，詳述氣色望診與面診、手診及舌診的聯(lián)系，加強(qiáng)“相氣十法”在今后的中醫(yī)診斷中的運(yùn)用。

1 “相氣十法”出處與淵源

“相氣十法”由清代醫(yī)家汪宏在其著《望診遵經(jīng)》中提出。汪宏，字廣庵，約生于公元1836 年，安徽歙縣，新安醫(yī)家。汪氏精于醫(yī)理、本草，尤長(zhǎng)于望診，《望診遵經(jīng)》遵《內(nèi)》《難》二經(jīng)、《傷寒雜病論》等思想，兼采各家，提出了創(chuàng)造性的“相氣十法”，豐富了中醫(yī)望診“五色主病”的內(nèi)容。

“相氣”又名“望氣”，相，省視也；氣，臟腑精氣也。“相氣”理論最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“相氣十法”是汪宏對(duì)《靈樞·五色》的“浮沉、澤夭、摶散、上下”融會(huì)貫通而成，名曰相氣，實(shí)為氣、色皆相。在《望診遵經(jīng)》前200 年，蔣示吉對(duì)《內(nèi)經(jīng)》望色條文進(jìn)行了梳理、闡釋，著成第一部望色診病專著《望色啟微》[1]，在前賢基礎(chǔ)上，《望診遵經(jīng)》繼承《內(nèi)經(jīng)》“相氣不微，不知是非”的思想，詳論周身氣色，面、耳、目、口、舌、唇、齒、發(fā)、須、腹、背、手、足、汗、血、便、溺等無(wú)所不及，對(duì)后世的臨床診斷發(fā)揮重要指導(dǎo)意義。

“相氣十法”也是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“五色主病”理論的繼承發(fā)展[2-3]。《素問(wèn)·五臟生成》論及“精明五色”，但“相氣”論及的并非單純青、赤、黃、白、黑五色，還有五色之精微變化，如“色顯于皮膚間者，謂之浮；隱于皮膚內(nèi)者，謂之沉”之類。五色僅僅是臟腑精氣盛衰的表露，而“相氣十法”的精微之分，使色診的臨床意義更加明顯，更有利于指導(dǎo)臨床，因此后人也稱“相氣十法”為“望氣十法”[4-5]，意指望診在“相氣”中的重要作用。

2 “相氣十法”內(nèi)涵

《望診遵經(jīng)》云“十法者，浮沉清濁微甚散摶澤夭”，可用以審查人體各部位氣、色的變化，判斷疾病的表里、陰陽(yáng)、虛實(shí)、解聚、輕重。原著中以生動(dòng)形象的文字描述了這十種狀態(tài)。相氣以潤(rùn)澤為本。即使見(jiàn)五種病色，也有病勢(shì)順逆之別。色潤(rùn)澤者生，色沉夭者死，如內(nèi)經(jīng)言“青如翠羽者生……以其血色雖變，而猶有潤(rùn)澤也”，但“青如草滋者死”。色潤(rùn)澤者，血?dú)馍写妫蓍抡撸瑲庋粡?fù)，因此“相氣十法”中以“澤”為要。

“相氣十法”與五色理論合參。書中《相氣十法提綱》篇提到兩者的關(guān)系，言“十法者，辨其色之氣也。五色者，辨其氣之色也。氣者色之變。色者氣之常”；《色以潤(rùn)澤為本》篇指出“有氣不患無(wú)色”“有色不可無(wú)氣也”，說(shuō)明氣、色共存；《五色十法合參》篇以色赤者為例，闡述“赤而微”“赤而甚”具有不同意義，提示臨床應(yīng)注重氣、色合參。

“相氣十法”除與五色合參外，《望診遵經(jīng)》還指出應(yīng)結(jié)合病癥本身，體天地五方、法四季平旦、順人之老少等；氣、色相參的同時(shí)，亦當(dāng)合參內(nèi)外上下左右六部、五聲五音、脈象等其他診斷要素[6-7]。因此，“相氣十法”雖以望診為名，卻不失四診之意，臨床內(nèi)涵十分豐富。

3 “相氣十法”與色診的聯(lián)系與運(yùn)用

色診是體現(xiàn)“見(jiàn)微知著”的診法，在《望診遵經(jīng)》中，辯色體現(xiàn)在周身各個(gè)部位乃至人體分泌、排泄產(chǎn)物。氣色觀其“浮、沉、清、濁、微、甚、散、摶、澤、夭”，現(xiàn)就色診的具體部分之面診、手診與舌診詳細(xì)討論。

3.1 面診

面部色診是通過(guò)觀察人體面部皮膚的色澤變化來(lái)診察病情的方法[8]，臨床應(yīng)用十分廣泛。人體膚色受精氣的充養(yǎng)，精氣由臟腑化生，皮膚的色澤是臟腑精氣盛衰的表現(xiàn)；且面部皮膚外露，其色澤變化易于觀察。在臨床應(yīng)用中，面部是色診的主要部位。面部色診包括顏色、光澤、色部、色勢(shì)及面部微表情的觀察[9]。

病色指“赤、白、黃、黑、青”五種，但是“相氣”不僅要看面部皮膚的顏色，還要看光澤。《色以潤(rùn)澤為本》篇曰“光明潤(rùn)澤者，氣也，青赤黃白黑者，色也。有氣不患無(wú)色，有色不可無(wú)氣”說(shuō)明光澤是“氣”的體現(xiàn)。常人氣色充盛，面部色澤紅潤(rùn)、明亮、含蓄。《氣色部位合參》篇“察其氣色，分其部位則臟腑之病著”體現(xiàn)了色部的不同；《面貌分映臟腑》篇又提出了“明堂分臟腑”“面貌分臟腑”的提綱。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了以額部候心、鼻部候脾、左頰候肝、右頰候肺、頦部候腎的面部分候臟腑理論。根據(jù)這一理論，可以通過(guò)面部具體區(qū)域的氣色形態(tài)變化，判斷具體病位，如徐瑩等[10]研究發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)虛證患者唇色偏淡，且腎陽(yáng)虛人群的唇色淡的程度重于脾陽(yáng)虛人群；李佳佳[9]發(fā)現(xiàn)，臨床高血壓病患者的氣色特征在面部左頰更加明顯。不同色部的色澤變化能反映不同臟腑的情況。面部色診是動(dòng)態(tài)的，因此還需觀察色澤的變化，《明堂六部提綱》篇提到病色有由外走內(nèi)、由內(nèi)走外、由上走下、由下走上、由左走右、由右走左之變，分別反映病情的輕重、陰陽(yáng)、從逆趨勢(shì)。如患者面色由晦暗轉(zhuǎn)為潤(rùn)澤，為病情好轉(zhuǎn)、正勝邪退的表現(xiàn)，反之亦然。《相氣十法提綱》篇云“相氣不微，不知是非”，指出色診的觀察應(yīng)審察入微，不同的面部表情亦提示不同的病情，如“面赤目黃，喜笑不休是主脈所生病者”，考慮心經(jīng)病變；又如“善太息……甚則面微有塵，體無(wú)膏澤，足外反熱是為陽(yáng)厥。是主骨所生病者”，提示明察患者面貌五官色澤，才能全面判斷病情。

“相氣十法”的精髓為氣、色合參，這一科學(xué)內(nèi)涵在當(dāng)代面診的實(shí)踐中也得到了驗(yàn)證和詮釋[11]，在計(jì)算機(jī)、人工智能和紅外成像等技術(shù)的輔助下，面診對(duì)氣、色的辨識(shí)也更加客觀、精準(zhǔn)[12-15]。

3.2 手診

手相診斷學(xué)是中醫(yī)望診的重要部分，包括觀察手形、紋路、手部及支架色澤、溫度等。《診手望法提綱》篇指出，望手“合形容而診之”，望“形”以形盛為有余，形瘦為不足；望“容”則有“強(qiáng)”“痿”“撒”“握”“屈”“伸”之別。手部血流豐富，應(yīng)將手之氣色與形容一并觀察，臟色理論同樣適用于手診，因此手部色診也需辨常色、病色、善色、惡色[16]。

正常健康人手掌呈淡紅或粉紅色，色澤光潤(rùn)，掌肉富有彈性；病色亦分五種，色紅者多提示熱證、急性疾病，如大魚際紅，可見(jiàn)于高血壓患者痰熱內(nèi)盛證；手掌明顯發(fā)黃，提示肝膽疾患，手掌中焦位置偏黃，提示患者脾胃虛弱或先天不足[17]；手掌色青，多提示寒凝氣滯、痛證、瘀血或驚風(fēng)證；青色進(jìn)一步發(fā)展，顏色加深，變?yōu)楹谏紤]病情加重、臟器衰竭；若見(jiàn)手掌蒼白無(wú)榮，大多提示貧血或氣血虧虛。若色澤明潤(rùn)、含蓄者，為善色，提示正氣損傷不重，預(yù)后良好；五色晦暗、暴露者，為惡色，提示臟腑病變重，預(yù)后較差。指甲的望診也與中醫(yī)色診規(guī)律相近，爪甲色澤也反映氣血盛衰，如同樣為發(fā)黃，色深黃考慮濕熱熏蒸之黃疸病，但色干黃、枯槁者，則考慮氣血虧虛。

現(xiàn)代手診的研究十分廣泛，各醫(yī)家對(duì)手部相色的認(rèn)識(shí)也各有不同，如目前普遍認(rèn)為氣色形態(tài)手診法診斷率高，應(yīng)用簡(jiǎn)單方便、安全無(wú)創(chuàng)，現(xiàn)已被廣泛使用[18]；又如全息理論、爪甲微循環(huán)學(xué)說(shuō)，亦是對(duì)手部氣色望診的延伸[19-20]。

3.3 舌診

新安醫(yī)家尤重舌診。《望診遵經(jīng)》對(duì)舌的形態(tài)、氣色、苔色苔質(zhì)、舌面津液及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行了系統(tǒng)的論述。舌色論及“色赤、黑、灰色、純紅露黑、淡紅、紫黑筋、白、棕黑”幾種；記載了黑苔、白苔的形態(tài)及分布位置的不同意義；并指出舌診與病癥、脈象合參可以判斷死候。現(xiàn)代臨床亦十分重視舌診，尤其是舌色和苔色，是舌象特征中最敏感的信息[21-22]。相氣色對(duì)舌診具有重要意義。

不同證型的舌面色澤度不同，舌診對(duì)疾病本質(zhì)的辨別與“相氣十法”一致。舌診不離“治病必先知診，診病必先知望”的精神和“先分部位，后觀氣色”的提綱，舌診亦需“先知常色”。《景岳全書》言舌為心之官，“本紅而澤”，故舌之正色為赤，正氣為“澤”；章虛谷說(shuō)：“舌苔由胃中生氣所現(xiàn)……故無(wú)病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微革也。若不毛之地，則土無(wú)生氣矣。”故無(wú)邪之苔應(yīng)薄白、微潤(rùn)。在此基礎(chǔ)上“知病色”，舌面血流豐富，舌的變化反映臟腑精氣的榮潤(rùn)或枯槁，氣血充盛，色澤易于顯露，故見(jiàn)正色，舌體含蓄，形態(tài)適中，運(yùn)動(dòng)靈活，舌苔干濕適中、不滑不燥、色白質(zhì)薄；反之，正虛或邪盛，也體現(xiàn)不同的舌象。其次望舌應(yīng)分部而言。舌的不同部位反映不同臟腑的病理變化，《傷寒指掌·察舌辯證法》有“舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘”的說(shuō)法，舌尖候上焦心肺的病變；舌中候中焦脾胃；舌根候下焦腎；舌兩側(cè)候肝膽，在臨床有一定參考意義。如危重患者聞之無(wú)息、問(wèn)之無(wú)聲，此時(shí)惟舌可驗(yàn)，若舌底隱隱見(jiàn)紅活者，此為氣血阻滯，非臟氣敗絕，尚有生機(jī)；反之，底面晦暗枯槁，是臟氣不至，病情危篤之象。

舌診的現(xiàn)代研究成果十分豐富，尤其是舌色、苔色等，被認(rèn)為是最基礎(chǔ)和重要的舌象特征[23-27]。舌象的觀察可作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段來(lái)鑒別診斷疾病，或揭示疾病的進(jìn)程[28]。

4 小結(jié)

色診在臨床診治中具有重要的價(jià)值，氣、色、形、態(tài)變化在疾病診斷過(guò)程中有著獨(dú)特的指導(dǎo)意義。汪氏《望診遵經(jīng)》提綱挈領(lǐng)地對(duì)氣色望診進(jìn)行了理論總結(jié)，對(duì)色診理論作了補(bǔ)充和升華，“相氣十法”在如今的疾病診斷和中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程上仍有借鑒意義。