王桂玲從督脈蹺脈論治遺傳性共濟失調經驗

周夢媛 杜 鑫 王 瑞 師志霞 王桂玲

1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院針灸中心，北京 100010；2.長春中醫藥大學針灸推拿學院，吉林長春 130117

遺傳性共濟失調是一大類具有高度臨床和遺傳異質性、病死率和病殘率較高的遺傳性神經系統退行性疾病。以小腦共濟失調為主要特征，表現為平衡障礙、進行性肢體協調運動障礙、步態不穩、構音障礙、眼球運動障礙等，并可伴有復雜的神經系統損害[1]，主要累及脊髓、小腦及腦干等部位。目前病因不明，西醫尚缺乏有效的治療方法，仍以對癥治療為主[2-3]。近年來，中醫針灸、中藥等在改善患者癥狀及控制病情方面均有明顯療效[4-18]。王桂玲教授臨證重視通督調蹺，補腎通陽，靈活選用國醫大師賀普仁三通法，或微痛，或強通，或溫通，配方選穴結合王樂亭、周德安等前輩的豐富經驗，臨床療效滿意，現總結如下：

1 對病因病機的認識

中醫古籍中無遺傳性共濟失調的病名，根據其主要臨床表現當屬于“骨繇”“痿躄”等范疇。《靈樞·根結》云：“樞折即骨繇而不安于地……繇者節緩而不收也，所謂骨繇者，搖故也。”中醫學者對病因病機的認識不盡相同，有學者認為與脾腎虛損有關，也有學者認為與氣虛血瘀或瘀血阻竅有關[7-13]；從經絡角度，還有學者認為多與手足三陽經、督脈、蹺脈病變有關[13-18]。

1.1 腎虛為本

王桂玲教授認為，本病為遺傳性疾病，多有家族遺傳史，只有少數為散發病例，主要累及脊髓、小腦及腦干等部位[1-2]。腎為先天之本，藏儲精氣，主骨生髓充養于腦，腎為“作強之官，伎巧出焉”。故先天腎虧為此病之本，元陰元陽不足，中氣不健，脾胃運化失職，氣血生化乏源，痰濕瘀濁痹阻經絡，督脈、蹺脈功能失調，遂致本病。

1.2 病在督脈、蹺脈

《難經·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”《素問·骨空論》云：“督脈者……至少陰與巨陽中絡者，合少陰上股內后廉，貫脊，屬腎……上額，交巔上，入絡腦。”《醫學入門》曰：“督脈者，精髓升降之道路也。”從以上描述可看出，督脈行于脊里，入絡腦，屬腎，與手足三陽經及陽維脈相交會，可滲灌、蓄溢、調節全身陽經氣血，為陽脈之海，與腦、髓、腎密切相關。當督脈發生或虛或實的病理變化時，可出現如《靈樞·經脈》記載的“督脈之別，名曰長強。……實則脊強，虛則頭重，高搖之，挾脊之有過者，取之所別”的表現。可見督脈為病可影響全身陽經氣血及腦、脊髓的濡養，故出現步態不穩、行走搖晃等癥狀，與遺傳性共濟失調的主要臨床表現高度吻合。

《靈樞·脈度》云：“蹺脈者，少陰之別，起于然骨之后……。”《奇經八脈考·陰蹺脈》亦云：“陰蹺者，足少陰之別脈，其脈起于跟中足少陰然谷穴之后，同足少陰循內踝下照海穴……。”可見陰蹺脈別出腎經，腎中精氣可沿陰蹺脈上行充養腦髓。《靈樞·海論》曰：“髓海有余則輕勁多力，自過其度；髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸眩冒……。”即陰蹺脈功能失常可影響腎精上充髓海，髓海不足則出現肢體痿廢、行走不穩等[19]。《靈樞·寒熱》曰：“足太陽有通項如于腦者，正屬目本……在項中兩筋之間入腦，乃別于陰蹺陽蹺。”說明陰陽蹺脈均與足太陽經脈、腦有著重要的聯系。《難經·二十八難》云：“陽蹺脈者，起于跟中，循外踝，上行入風池。”《奇經八脈考》又云：“陽蹺者，足太陽之別脈……從睛明上行入發際，下耳后，入風池而終。”陽蹺脈為足太陽膀胱經別脈，于風池穴入腦。蹺脈與腦在生理及病理上關聯緊密，故可治療腦部疾病[20]。腦為元神之府，可控制肢體運動與感覺[21]。《奇經八脈考·二蹺為病》載：“張潔古曰：蹺者，捷疾也。二脈起于足，使人蹺捷也……。”陰蹺、陽蹺脈對下肢的陰經和陽經有統率和協調作用，可調節肢體的運動功能。當蹺脈經氣失調時，《難經·二十九難》記載：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急。”蹺脈為病會出現下肢拘急或弛緩的運動功能障礙，因其“主司肢體運動”而與人體平衡功能密切相關[22]。

綜上，王桂玲教授認為，本病以腎虛為本，主要病機責之于督脈、蹺脈為病，經氣失調，氣血失和，可兼有痰濕、瘀濁等有形邪氣阻滯經絡，氣血運行失常則百病乃生。正如《素問·調經論》所云：“血氣不和，百病乃變化而生。”《千金翼方》亦云：“諸病皆因氣血壅滯，不得宣通。”

2 治療方案

在多年臨床實踐基礎上，王桂玲教授從督脈、蹺脈論治遺傳性共濟失調，以“通督調蹺，補腎通陽”為治則，形成以毫針、火針、艾灸及放血為手段的綜合治療方案。

2.1 通督調蹺方

主穴：王樂亭督脈十三針[23]加申脈、照海。百會、風府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關、長強、申脈、照海。配穴：脾胃虛弱者加王樂亭“老十針”[23]：上脘、中脘、下脘、天樞、氣海、內關、足三里；言語不清、吞咽困難者加上廉泉、翳風、金津、玉液；眼球運動障礙者加睛明、瞳子髎、球后、臂臑、養老；眠差、情緒不穩者加周氏四神方[24]：四神聰、神庭、本神、神門；病程日久，倦怠乏力，肢體痿軟，精神不振者：五臟俞加膈俞[23]、神闕、關元。

2.2 針刺方法

囑患者俯臥位，首先選用賀氏細火針，局部常規消毒后，將針尖及針體燒至通紅后刺入督脈十三針，深度0.5～1.0 寸，速刺疾出，出針后用消毒干棉球重按針眼片刻[25]。囑患者24 h 內不能洗浴。每周治療2～3 次。然后采用0.30 mm×（40～75）mm 毫針，督脈十三針向上斜刺0.5～1.0 寸，申脈直刺0.3～0.5 寸，照海直刺0.5～1.0 寸，老十針、臂臑直刺0.5～2.0 寸，養老向肘方向斜刺0.5～0.8 寸，瞳子髎向后平刺0.3～0.5 寸，五臟俞加膈俞向脊柱方向斜刺0.5～0.8 寸，均采用九六捻轉之補法；上廉泉向舌根方向斜刺1～2.0 寸，翳風向喉結方向直刺進針2.0～2.5 寸，使針感向咽喉部放射；四神聰、神庭、本神平刺0.5～0.8 寸，神門直刺0.3～0.5 寸，均為平補平瀉手法；晴明穴選用（0.18～0.20）mm×（25～40）mm 細毫針，輕推眼球向外側固定，緊靠眶緣緩慢直刺0.5～1.0 寸，不提插捻轉，起針后立即用消毒干棉球按壓針孔片刻，以防出血；球后穴選用0.20 mm×（25～40）mm 細毫針，輕推眼球向上，緊靠眶下緣緩慢直刺0.5～1.5 寸，不提插捻轉。均留針30 min。金津、玉液及咽后壁用一次性采血針快速點刺放血，出血量2 mL 左右。每周治療3 次。神闕及關元穴采用艾條或艾盒灸30～40 min，每日2 次。

2.3 處方思路分析

督脈十三針是金針大師王樂亭先生總結出的治療腦和脊髓病變的處方，具有“疏通督脈、調和陰陽、補腦益髓、鎮靜安神”之作用[23]。督脈為陽脈之海，總督一身之陽，“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，用火針點刺督脈穴位可疏通并濡養督脈，溫腎助陽，上充腦髓；蹺脈可主司肢體運動，而照海、申脈分別為陰陽蹺脈脈氣所發之處，針刺后可調整兩脈的氣血，使陰陽平衡；“老十針”可調理脾胃，健運中焦，使氣血津液生化有源，腦髓腎均得以充養[23]；翳風、金津、玉液為局部取穴，毫針刺翳風及金津、玉液點刺放血能直接疏通舌及咽喉部經氣，調節言語及吞咽功能；廉泉為任脈與陰維脈的交會穴，任脈循于喉嚨，《針灸大成》云：“廉泉主舌下腫難言，舌根縮急不食，舌縱涎出。”刺之可利咽通舌竅；臂臑是國醫大師賀普仁教授治療眼疾的經驗穴，手陽明經多氣多血，臂臑又是手足太陽及陽維的交會穴，與陽白、睛明穴相通，配合瞳子髎、球后等局部穴位可治療多種眼疾；養老為手太陽經郄穴，其循行可達目銳眥及目內眥，“經脈所過，主治所及”；“周氏四神方”是國家級名老中醫周德安老提出的治神之經驗處方，刺之可養心安神定志[24]；“五臟俞加膈俞”是金針大師王樂亭先生治療久病五臟虛損、氣血虧虛的組方，刺之可調氣和血、扶正固本、調理陰陽[25]；神闕為任脈穴，《厘正按摩要術》云：“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕。”關元是足三陰經與任脈交會穴，位于小腹部，為腎間動氣之處，元氣之所系，艾灸神闕、關元可培腎固本，扶助元陰元陽，現代研究亦證實艾灸神闕、關元等穴可提高人體免疫功能[26-30]。

在針法方面，王桂玲教授運用國醫大師賀普仁教授的針灸三通法“微痛法”“溫通法”“強通法”來治療[31]。尤其是火針在本病的治療中起到了舉足輕重的作用。賀普仁教授認為火針溫通法具有振奮陽氣、散寒祛濕的作用[32]。

3 典型病案

患者，女，42 歲。主因“進行性走路步態不穩4 年”于2016 年4 月19 日就診于首都醫科大學附屬北京中醫醫院。4 年前患者無明顯誘因出現走路不穩、搖晃，偶有摔倒，2 年后又出現言語含糊不清、飲水嗆咳、雙手笨拙、持物不準。先后就診于北京軍區總醫院、首都醫科大學宣武醫院及首都醫科大學附屬北京中醫醫院等多家醫院，做顱腦MR 平掃示小腦、腦干萎縮，行SCA 基因檢測，診斷為遺傳性脊髓小腦性共濟失調（SCA3 型），予鹽酸苯海索1 mg，bid；氯硝西泮1 mg，qd；巴氯氛10 mg，tid 及B 族維生素等藥物治療。經治癥狀未見改善，仍進行性加重，后自行停服藥物。就診時癥見：走路搖晃，需他人扶助，步基寬，易摔倒，肢體拘緊感，遇寒加重，言語含糊，飲水嗆咳，吞咽稍困難，雙手笨拙，手足發涼，腰膝酸軟，時有心煩，情緒低落，喜溫熱飲食，納可，眠差，夜尿2～3 次，大便調。既往體健。家族中其父親及叔叔均有遺傳性共濟失調病史。查體：神清，構音障礙，雙眼可見水平眼震，四肢肌力Ⅴ級，肌張力減低，雙手指指鼻均不準確，輪替動作緩慢，雙跟膝脛試驗陽性，Romberg 征陽性，四肢腱反射亢進，雙側巴氏征陽性。舌淡暗，舌體胖大，有齒印，苔白滑，脈沉細。

西醫診斷：脊髓小腦性共濟失調3 型（SCA3）。中醫診斷：骨繇，辨證為腎氣虧虛，督脈、蹺脈經氣失調。治以通調督蹺，補腎通陽。取穴：百會、風府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關、長強、申脈、照海、上廉泉、翳風、金津、玉液、四神聰、神庭、本神、神門。操作：囑患者俯臥位，首先選用賀氏細火針，局部常規消毒后，將針尖及針體燒至通紅后刺入督脈十三針，深度0.5 寸，速刺疾出，出針后用消毒干棉球重按針眼片刻。然后采用0.30 mm×40 mm毫針，督脈十三針向上斜刺0.8 寸，申脈直刺0.5 寸，照海直刺1 寸，均采用捻轉補法；上廉泉向舌根方向斜刺2 寸，翳風向喉結方向直刺進針2 寸，使針感向咽喉部放射；四神聰、神庭、本神平刺0.8 寸，神門直刺0.5 寸，均為平補平瀉手法。均留針30 min。金津、玉液及咽后壁用一次性采血針點刺放血，出血量2 mL左右。每周治療3 次，12 次為1 個療程。并囑患者在家中自行用艾灸盒灸神闕、關元，每次40 min，每日2 次。經針刺10 個療程后，不用他人扶助下患者可緩慢行走，肢體拘緊感及手足發涼明顯減輕，睡眠改善，夜尿1 次。針刺20 個療程后，患者走路較前明顯平穩，語言清晰流利，偶有飲水輕微嗆咳，已無吞咽困難，納眠可，二便調。分別在治療結束后半年、1 年及2 年隨訪，現病情穩定，生活基本自理。

4 小結

本病屬于頑固性疾病，其本在腎，病位在腦、脊髓，臨證要重視補腎固本。王桂玲教授運用毫針、火針、放血、艾灸等綜合治療手段，通過通調督脈、蹺脈經氣而達到補腎助陽、充髓養腦的目的，臨床療效滿意。現代研究亦證實了針刺可以調節神經系統功能，促進機體協調作用，增加軀干肌力量，提高機體平衡控制能力[33]；針刺后項部可加快椎-基底動脈血流速度，改善小腦血液循環，進而改善肢體的共濟失調癥狀[34]。