老年患者經皮冠狀動脈介入術后急性缺血性腦卒中3例

黃星路 石 翔

吉首大學醫學院，湖南吉首 416000

冠心病的發病率逐年升高，血運重建尤其是經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能夠明顯改善冠心病患者的生活質量，是急性冠脈綜合征治療的重要方式[1]。我國人群急性冠脈綜合征病死率隨年齡增加而升高，80歲及以上人群急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病死率增加更為顯著[2]。老年冠心病患者同樣可以從早期、積極的PCI 中獲益，從而減少病死率和改善預后，年齡不能作為限制PCI的因素[3]。圍術期卒中是PCI術后少見但十分嚴重的并發癥，一旦出現，死亡風險很高，且將嚴重影響患者的生活質量[4]。復雜高危冠脈病變患者在PCI術后并發腦梗死、心包填塞、冠脈破裂等急性緊急事件并不罕見，一旦發生往往需多學科合作救治[5]。因此，早預防、早發現、早診斷、早治療對這類患者的預后有著十分重要的意義。本研究報道湘西自治州人民醫院老年病科收治的3例PCI術后并發急性缺血性腦卒中患者，希望在今后的臨床工作中盡可能避免PCI術后并發嚴重栓塞事件，即便出現，也應做到早識別，早治療，盡可能提高患者的生活質量。

1 病例資料

病例1：患者男性，71歲，因“胸悶、氣促3 天”于2018年11月9日入院，診斷為“急性心肌梗死”，因超過時間窗且患者無胸痛癥狀未行急診PCI，予雙抗血小板治療，2018年11月13日行PCI術，術前充分肝素化，術前6 h 予負荷劑量氯吡格雷，冠脈造影示左主干及左前降支無狹窄，左回旋支中段60%彌漫性狹窄。右冠狀動脈遠段95%狹窄。于右冠狀動脈植入一枚BUMA 4.0 mm×25 mm 國產藥物支架，術中未訴不適，回病房后即出現左側肌力下降，左下肢肌力0級，左上肢肌力1級，查急診顱腦CT：雙側基底節區及半卵圓窩中心多發腔隙性腦梗塞。次日行顱腦血管CTA：右側大腦前動脈缺如。考慮并發急性缺血性腦卒中，予相應處理后患者左側肢體乏力改善，查體：左上肢肌力2+級，左下肢肌力1級，右側肌力正常，于2018年11月21日出院。

病例2：患者男性，81歲，因“胸悶、氣緊22天，再發加重7天”于2017年7月23日入院，22天前于當地醫院住院，診斷為“冠心病急性心肌梗死”，經雙抗血小板等對癥處理后（未血運重建）癥狀改善出院，出院后癥狀反復，23日入院，次日行PCI術，術前充分肝素化、術前6 h 予負荷劑量氯吡格雷，冠脈造影：左主干中段50%左右彌漫狹窄。左前降支近段及中段60%～90%彌漫狹窄，左回旋支及右冠狀動脈未見狹窄，于左前降支串聯植入BUMA 2.5 mm×20 mm、2.5 mm×20 mm、2.5 mm×25 mm 國產藥物支架共3枚。術后5 h患者自覺頭部脹痛，隨即出現左側肢體偏癱，伴吐詞不清，意識障礙，查體：左上肢肌力4-級，左下肢肌力1級，右側肌力無明顯異常，急診CT：腦干、雙側基底節區及半卵圓中心多發腔隙性腦梗塞。考慮并發急性缺血性腦卒中，予相應處理，7月25日復查顱腦CT：新發右頂葉缺血性腦梗塞。2017年7月28日患者出院，回當地繼續治療。

病例3：患者女性，65歲，因“胸痛、心悸5 天，加重1天”于2017年6月16日入院，診斷為“急性心肌梗死”，既往患有高血壓、2型糖尿病，血糖長期未監測，近1年自行停用降壓藥物，未監測血糖及血壓，入院后予雙抗血小板治療，2017年6月18日行PCI術，術前充分肝素化、術前6 h 予負荷劑量氯吡格雷，冠脈造影：左主干無狹窄，左前降支近、中段60%～85%彌漫狹窄，左回旋支近中段最重90%彌漫狹窄，右冠狀動脈開口閉塞，于右冠狀動脈串聯植入2.5 mm×30 mm、2.75 mm×25 mm、3.0 mm×35 mm 國產藥物支架3枚，術后安返病房，2017年6月20日患者突發意識障礙，呼之不應，查體不合作，行急診顱腦CT：左側顳枕頂葉大面積缺血性腦梗塞，雙側基底節腔隙性腦梗塞。經搶救無效死亡。

2 討論

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%，與PCI 相關的圍術期卒中亦以急性缺血性腦卒中多見，且最常累及大腦中動脈[6]。2018年美國心臟協會（American Heart Association，AHA）更新的流行病學數據中缺血性卒中占比更高，在所有卒中人群中，缺血性占87%，顱內出血占10%，蛛網膜下腔出血占3%。85歲以上的卒中患者占所有卒中患者的17%，在這個年齡組中，女性多于男性[7]。急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，一旦PCI術后出現疑似卒中表現，及時評估病情和快速診斷至關重要，應引起臨床醫生的重視。

早在40 余年前的一項對老年病科急性缺血性腦卒中住院患者進行的一項為期3年的前瞻性研究中就已經報道了急性缺血性卒中和AMI 并存的情況[8]。人們當時就已經意識到了這兩種疾病共存的高死亡率及其對生活質量的嚴重影響。近年來腦血管意外的各項危險因素隨著生活水平的提高日趨增多，PCI術后發生腦血管意外的發生率卻無明顯變化[9]，Shivaraju 等[10]的研究指出這可能與心導管術的技術、器械和藥理學等方面都取得了很大的進展有關。我國一項對2013年阜外醫院10 724名接受PCI 治療的患者進行兩年隨訪的研究中，有145例（1.4%）在隨訪期間出現腦卒中，其中缺血性腦卒中124例（1.2%），死亡4例（3.2%），出血性腦卒中21例（0.2%），PCI術后缺血性腦卒中的發生率明顯高于出血性卒中[11]，查閱文獻后發現國內外PCI術后卒中均以缺血性為主[6]，但具體發病機制但未完全闡明。Wang 等[12]的研究選取了2013年阜外醫院行PCI術的10 300例患者，根據既往有無缺血性卒中史分為兩組，經多變量調整后，發現既往缺血性卒中史是PCI術后患者發生重大心腦血管不良事件的獨立危險因素。國外的一項調查中，706 782例接受PCI 治療的患者有1540例（0.22%）于住院期間發生卒中，發生卒中的患者多有以下特點：老年、女性、低體重、高血壓史、糖尿病史[13]。國內有文獻報道[14]，急性心肌梗死患者PCI術后并發急性腦梗死的發生率相對較低，房顫、PCI術后低血壓、年齡、廣泛前壁心梗以及球囊擴張次數均為急性心肌梗死患者PCI術后并發急性腦梗死的獨立危險因素，而抗凝血酶為其保護性因素。術前對危險因素的評估對指導個體化治療方案尤為重要。此外，醫源性因素也對PCI術后并發急性缺血性腦卒中有一定影響。無論是擇期PCI 還是直接PCI，一旦發生卒中，預后都較差[15]。術前需對患者進行充分風險評估，術中應力求操作規范，動作輕柔，進導絲過程要全程透視，尤其是導絲、導管經過鎖骨下動脈時要控制導絲走向，避免將導管內血栓、頸動脈和鎖骨下動脈血栓帶入到顱內血管以降低手術相關并發癥發生風險。術后需對患者的生命體征進行嚴密監測，盡可能避免術后低血壓，對房顫尤其是新發房顫患者需評估是否加強抗凝治療。高齡冠心病患者合并房顫時血栓栓塞風險大大增加，且高齡患者常存在多種合并癥，如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、認知功能障礙等，且老年患者臟器儲備能力下降，當患者合并肝腎功能不全及同時使用多種藥物時，可能增加藥物間相互作用及不良反應風險，對這類高齡患者應加強綜合管理，進行充分的風險評估，如非瓣膜性房顫患者，各大指南均推薦選用CHA2DS2-VASc 評分進行卒中風險評估，用HAS-BLED評分對進行出血風險評估，根據患者用藥效果、耐受情況、經濟條件等多方面綜合評估，同時結合指南推薦及患者情況對患者術中、術后及遠期用藥制定個體化方案，適當調整抗凝藥物劑量以改善患者預后。

本研究中，PCI術后并發急性缺血性腦卒中的3例患者均有老年、高血壓、糖尿病危險因素，均為擇期手術，多支血管病變，均是在心梗后1 周左右行PCI后在術后即刻至3 d 內出現急性缺血性腦卒中，其中第3例病人長期未控制血壓、血糖，最終出現大面積腦梗死后經搶救無效死亡，提示心梗后1 周左右手術更易誘發缺血性腦卒中。查閱我國近年來相關文獻，發現PCI術后出現急性缺血性腦卒中大多發生于老年、合并多種基礎疾病的患者，以術后1 d 內最為多見，且擇期PCI 并發急性缺血性腦卒中病例數明顯高于急診PCI[16-17]。3例患者均為老年多支血管病變，在心梗后1 周左右行擇期PCI，植入不同數量的支架，手術時機與并發急性缺血性腦卒中是否存在相關性，對多支冠脈病變病人擇期手術是否有更高的缺血性卒中風險，限于病例數不足，無法做出有效評價，期待更大規模的臨床統計從而總結出更為恰當的循證依據以規避PCI術并發急性缺血性腦卒中的風險。雖然急性缺血性腦卒中是PCI術后的少見并發癥，但一旦出現，死亡率高，預后極差，對于老年患者，尤其是基礎疾病較多和既往有缺血性卒中病史的患者，應嚴格把控手術適應證，對患者進行充分的術前風險評估，通過謹慎規范的操作及圍術期用藥力求將PCI術后并發急性缺血性腦卒中的發生率降至最低。