加固吻合對中低位直腸癌腹腔鏡保肛術后吻合口瘺的影響及因素分析

李震生 王春鵬 陳若冰

1.遼寧省遼陽市中心醫院普外科，遼寧遼陽 111000；2.遼寧醫藥職業學院健康管理系，遼寧沈陽 110101；3.遼寧醫藥職業學院護理系，遼寧沈陽 110101

結直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，在男性及女性惡行腫瘤患病率中分別居第3、2位，其中直腸癌占結直腸癌的70%以上，且發病率以每年4.2%的速度遞增，中低位直腸癌占全部直腸癌的70%～80%[1-2]，因其位置低、視野差、解剖結構復雜而治療難度大。中低位直腸癌腹腔鏡前切除術是常見的手術方式，因其創傷小、恢復快和精準化，近年來受到廣泛認可[3-4]，但吻合口瘺仍為中低位直腸癌腹腔鏡前切除術最常見的嚴重并發癥，一旦發生，可引起腹膜炎，腸道粘連、狹窄、梗阻，導致二次手術、癌癥復發，甚至引起死亡。本研究為尋找控制吻合口瘺發生的有效手段，對中低位直腸癌患者進行腸管吻合后加固吻合，觀察其對吻合口瘺發生的預防作用，并分析吻合口瘺發生的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年12月于遼陽市中心醫院就診的201例中低位直腸癌行保肛手術患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為常規吻合組（100例）和加固吻合組（101例）。常規吻合組中，男52例，女48例；年齡平均（49.00±16.79）歲；腫瘤下緣至齒狀線距離平均 （6.95±2.57）cm；腫瘤長徑平均（3.98±1.58）cm；病理類型，管狀腺癌62例，乳頭狀腺癌20例，絨毛狀腺癌18例；TNM分期，Ⅰ期20例，Ⅱ期54例，Ⅲ期26例；有化療史者31例；有慢性病史者54例。加固吻合組中，男54例，女47例；年齡平均（46.00±15.59）歲；腫瘤下緣至齒狀線距離平均（7.09±2.76）cm；腫瘤長徑平均（4.07±1.45）cm；病理類型，管狀腺癌66例，乳頭狀腺癌18例，絨毛狀腺癌17例；TNM分期，Ⅰ期20例，Ⅱ期56例，Ⅲ期25例；有化療史者28例；有慢性病史者60例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準[5]：①確診為直腸癌的患者；②腫瘤距離齒狀線＜5 cm 為低位直腸癌，5～10 cm 為中位直腸癌。排除標準[6]：①既往有肛腸手術史或肛腸部位合并其他病變；②合并其他類型腫瘤；③直腸癌遠處轉移或發生周圍浸潤；④圍術期死亡。術前患者或家屬均簽署知情同意書，且本研究經遼陽市中心醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組均腹腔鏡下實施中低位直腸癌前切除術，遵循全直腸系膜切除原則。患者取半截石位進行手術，于臍部做切口，建立人工氣腹，置入Trocar和腹腔鏡，再在腹腔鏡直視下于左右麥氏點及左右下腹部置入Trocar，作為術者及助手的主副操作孔。調整體位、上移小腸以便露出直腸和盆底，若為女性患者，將其子宮進行懸吊，切開乙狀結腸系膜根部，進入左Toldt 間隙，分離擴展，分別切斷腸系膜下動、靜脈，經骶岬進入直腸后間隙，分離直腸后壁至盆底，沿Holy 界面分離直腸側方間隙。沿鄧氏筋膜分離直腸前壁，在腫瘤下緣2 cm 裸化、切斷、閉合直腸，延長臍部切口取出近端直腸，距腫瘤上緣近端10 cm 切斷乙狀結腸，將吻合器抵釘座置入近端乙狀結腸固定，放回腹腔，擴肛，用吻合器在腹內實施乙狀結腸和直腸吻合[7]。

1.2.2 吻合方法 常規吻合組，用吻合器將乙狀結腸與直腸吻合，吻合后檢查吻合口張力、腸管血運情況及有無漏點；加固吻合組，在吻合器吻合后用4～0的可吸收線全層結節加固吻合吻合口6～8 針，尤其在兩側吻合器切割線形成的狗耳朵區進行加固吻合，必要時行“8”字縫合。酌情進行注氣注水試驗，對漏點處補充縫合。縫合時注意保持吻合段腸管適當的張力。待吻合后檢查盆腔中結腸松弛度，以免過度牽拉，增加吻合口張力。吻合妥當后，置引流管，關腹。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組吻合口瘺的發生率及發生時間。吻合口瘺判斷標準[8]：下腹及肛門突發疼痛、肛門墜脹，呈陣發或持續性，并有腹膜炎表現；引流管中有糞渣樣物質及氣味；影像學檢查或直腸指診證明有瘺口存在。

比較兩組術中及術后恢復指標。包括手術持續時間、術中出血量、肛門開始排氣時間及術后開始進食時間。

吻合口瘺相關因素的選擇。患者按照是否發生吻合口瘺分為吻合口瘺組和未發生吻合口瘺組，主要從影響吻合口瘺發生的病理、手術、疾病個體及既往疾病史、化療史五個方面進行分析。病理包括病理類型、TNM分期、腫瘤下緣至齒狀線距離、腫瘤長徑。手術包括手術時間、吻合方式、術中出血量。疾病個體包括年齡、性別。疾病史包括糖尿病史、高血壓病史。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；吻合口瘺相關因素分析，先進行單因素分析，其中差異有統計學意義的變量，納入多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吻合口瘺的發生率、發生時間及術中、術后恢復指標的比較

加固吻合組吻合口瘺發生率低于常規吻合組，差異有統計學意義（P＜0.05）。加固吻合組手術時間長于常規吻合組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組吻合口瘺發生時間、術中出血量、肛門排氣時間、開始進食時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組吻合口瘺的發生率、發生時間及術中、術后恢復指標的比較（）

表1 兩組吻合口瘺的發生率、發生時間及術中、術后恢復指標的比較（）

組別 例數 吻合口瘺[n(%)]吻合口瘺發生時間（d） 手術時間（min） 術中出血量（mL） 肛門排氣時間（d） 開始進食時間（d）常規吻合組加固吻合組χ2/t值P值100 101 19（19.00）6（5.94）7.87＜0.05 4.39±2.05 3.91±1.94 1.71＞0.05 121.24±37.50 148.30±21.45 6.27＜0.05 80.75±20.43 86.23±22.67 1.81＞0.05 4.19±1.37 4.31±1.74 0.55＞0.05 6.28±0.84 6.11±0.92 1.37＞0.05

2.2 吻合口瘺相關因素分析

單因素分析結果顯示，吻合口瘺組和未發生吻合口瘺組在吻合方式、年齡、糖尿病史、高血壓病史、化療史方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

對以上因素進行多因素Logistic回歸分析。多因素分析結果顯示，化療史（β=1.358，OR=3.889，95%CI：1.160～13.040）、年齡≥50歲（β=0.100，OR=1.105，95%CI：1.005～1.214）、常規吻合術式（β=1.948，OR=7.017，95%CI：2.220～22.183）是吻合口瘺發生的危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 吻合口瘺影響因素的單因素分析[n（%）]

表3 吻合口瘺相關因素Logistic回歸分析結果

3 討論

吻合口瘺是中低位直腸癌保肛治療術后最常見的嚴重并發癥，為減少吻合口瘺的發生，有研究提出在術中行預防性回腸造瘺，但患者還需要二次手術，行閉瘺治療，給患者生理和心理造成一定不良影響[9]。雖然近年來手術器械不斷完善，腹腔鏡在中低位直腸癌治療中的應用越來越廣泛，但是吻合口瘺的發生仍難以避免[10]，術后吻合口瘺的發生率在13%以上[11]，為此，減少吻合口瘺的發生一直是中低位直腸癌手術關注的熱點話題。有研究提出吻合口瘺的發生與以下原因有關：手術切除大部分直腸，行乙狀結腸與末端直腸吻合口位置深、吻合口上下端吻合不確切；直腸腹膜反折以下的腸段缺乏漿膜層保護，腸管吻合處的組織抗張力弱；直腸遠端位置固定，進行低位直腸吻合時，吻合口活動度小，腸蠕動過程中產生的牽引力向下傳導受阻，對吻合口產生的張力相對較大；在手術過程中，直腸處血運會被中斷，造成吻合口處缺血[12-13]。

腹腔鏡下使用直線切割閉合器閉合切斷直腸后，直腸殘端閉合處呈直線形，用吻合器吻合時近端結腸截面呈圓形與直腸殘端閉合時閉合釘重疊，此處厚度最大，再加上閉合釘的存在，容易導致切割不完全，退出吻合器時會對吻合口造成撕扯，是吻合口瘺的易發部位[14]，俗稱為狗耳朵區。在本研究中，加固吻合組對吻合口，尤其是狗耳朵區進行加固吻合，可以使吻合口吻合更加確切，通過加固縫合提高吻合口處組織對抗張力能力。同時，檢查吻合口處近端結腸張力，以減少因組織牽拉因素對吻合口處張力的影響。結果顯示，加固吻合組吻合口瘺的發生率低于常規吻合組，手術時間長于常規吻合組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明加固吻合能夠減少吻合口瘺的發生，但因需進行加固處理，手術時間延長。另外，比較兩組的術中出血量、肛門排氣時間、開始進食時間、術后住院周期，差異無統計學意義（P＞0.05），表明加固吻合對手術其他方面無不良影響，多因素分析亦證明這一結論。

在以上結果的基礎上，對吻合口瘺組和未發生吻合口瘺組進行單因素分析，兩組在吻合方式、年齡、糖尿病史、高血壓病史、化療史方面差異具有統計學意義（P＜0.05）。進行多因素回歸分析顯示化療史、年齡≥50歲與常規手術是吻合口瘺發生的獨立危險因素（P＜0.05），這一結果與許鋒等[15-16]研究結果一致。除以上對加固吻合作用的分析外，其他因素分析如下[17-18]：化療增加吻合口瘺發生風險主要考慮與化療患者多為病情嚴重者，腸道多存在粘連，同時，化療會導致組織纖維化、血管減少和閉鎖及免疫功能低下等有關。高齡主要考慮與年齡偏高者機體抵抗力差，血液運行緩慢、組織恢復能力差等有關。在本研究中糖尿病史、高血壓病史對吻合口瘺的發生有影響，但不屬于獨立的危險因素，這與徐誼等[19]的直腸癌低位前切除術后吻合口瘺發生相關因素分析的結果一致，但與Parthasarathy 等[20]報道糖尿病、高血壓為吻合口瘺易發因素存在一定差異。考慮可能存在入院率偏倚，還需進行多中心，大樣本量研究進行觀察。

綜上所述，腹腔鏡手術中對乙狀結腸與直腸吻合口進行加固吻合能減少吻合口瘺的發生，高齡、化療、常規吻合術式是吻合口瘺發生的危險因素。此外，本研究尚有不足之處，本研究屬于單中心研究，吻合口瘺研究病例較少，在相關因素分析中，還有一些生化指標未納入，下一步研究應借助多中心研究，擴大吻合口瘺的樣本量和擴大吻合口瘺相關因素分析范圍。